斑点追踪技术评价急性心肌梗死并发心源性休克患者主动脉内球囊反搏治疗前后的左室局部收缩功能

余正春，马小静，夏 娟，胡 萍

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022）

近几年，随着各地胸痛中心的建设，急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）已慢慢被大众认知，其发病迅速，极易发生心源性休克（Cardiogenic shock，CS），常规药物治疗死亡率极高，所以在药物治疗的同时必须借助各种机械辅助措施。主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）是目前较为常见的一种辅助措施，可以缩小梗死面积，辅助心肌功能的恢复。本研究采用斑点追踪技术（Speckle tracking imaging，STI）评价AMI 并发CS 患者IABP 治疗前后左室心肌局部收缩功能的变化，并探讨分析此项技术在评估IABP治疗AMI 并发CS 患者心功能改善中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016 年9 月—2017 年12 月武汉亚洲心脏病医院诊断为初发ST 段抬高型AMI 且并发CS经常规药物治疗后行IABP 治疗的患者34 例，其中男20 例，女14 例，平均年龄（59.7±6.1）岁。患者均符合1999 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）制定的ST 段抬高型AMI 的诊断标准。所有患者在静息状态下均有良好的经胸二维超声心动图图像，且均有明显心肌功能障碍的节段。排除合并瓣膜病、心肌病、先心病和陈旧性心肌梗死的患者。

1.2 仪器与方法

采用Philips iE33 超声显像仪，二维探头（S5-1），频率为2.0～3.5 MHz。

患者平卧，连接心电图，行常规二维及彩色多普勒检查，记录心尖四腔心、两腔心、左室长轴切面的二维动态图像，帧频（70±5）帧/s，留图至少保证连续3 个心动周期，同时留取左室短轴基底段、中间段及心尖段的动态图像。并将图像导入超声工作站进行脱机分析。启动CMQ 分析软件，系统自动将左室分为18 个节段，并计算出各个节段的纵向、径向、圆周应变收缩期峰值（LSpeak、RSpeak、CSpeak）及达峰时间（TPSLS、TPSRS、TPSCS）（图1）。

图1 采用CMQ 分析软件，自动得到患者圆周应变收缩期峰值及达峰时间。Figure 1.The peak circumferential strain and the time to peak circumferential strain were obtained by CMQ automatically.

患者于IABP 治疗前后均行常规超声心动图检查及取图。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 常规超声参数的比较

进行IABP 治疗之后，左室前后径较治疗之前缩小（P＜0.05），且左室心功能射血分数（EF）值（辛普森法）较之前升高（P＜0.05）（表1）。

表1 常规超声参数的比较

2.2 左心室各节段STI 结果

AMI 并发CS 患者进行IABP 治疗后，梗死心肌节段LSpeak、RSpeak、CSpeak较治疗前增高，且TPSLS、TPSRS、TPSCS较治疗前缩短（P 均＜0.05）（表2～4）。

表2 IABP 治疗前后梗死节段纵向应变的比较

表3 IABP 治疗前后梗死节段径向应变的比较

表4 IABP 治疗前后梗死节段圆周应变的比较

3 讨论

近30 年，随着社会不断发展进步，人民生活水平不断提高，AMI 已成为我国主要死亡原因之一。CS 是AMI 的严重并发症，常规药物治疗死亡率极高。近几年IABP 技术的应用得到了不断发展，在CS 治疗中所起的作用越来越大。其正常运转后通常能使心排量增加20%～39%[1]。因为心肌缺血后，心肌细胞并非完全透壁性死亡，它可以在低血流灌注下采取自我保护，即表现为心肌顿抑和心肌冬眠[2]，这部分心肌是可以被重新唤醒利用的。IABP 是临床中治疗CS 的一种有效措施，使用较方便，普及率很高。Ohman 等[3]发现，AMI 经IABP 治疗后，血流动力学稳定，为后期进行经皮冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）手术赢得了时间，同时因术前心肌功能得到恢复，也降低了PTCA 或CABG 的危险性及术后低心排综合征的发生率。IABP 的工作原理即为舒张末期球囊反搏降低左室后负荷及心肌耗氧量，同时增加冠状动脉的血流灌注，挽救顿抑和冬眠心肌，从而使心肌功能得到恢复，缩小梗死的面积，同时也为后续的手术治疗赢得时间及提供支持。但是对于AMI 后诸如室间隔穿孔、室壁破裂、乳头肌断裂、恶性心律失常等并发症所导致的CS，仅凭IABP 是不可能逆转休克症状的，唯有在IABP 的辅助下早日进行外科手术治疗，修复AMI 后并发症，同时搭桥重建冠状动脉血管，才能改善CS 患者的预后。手术治疗的过程中，IABP作为一种辅助治疗手段，也可使患者得到最大获益，为手术的进行提供了可能性。但IABP 毕竟是一项侵入性治疗措施，也有一定的并发症，所以不能无限制的待机使用，通过临床表现及相关检查结果选择合适的时机脱机十分必要。

IABP 治疗后，临床上会有休克症状改善的相关表现，诸如尿量增加、精神状态改善、四肢温暖、血压升高，停用或少用升压药物，临床表现比较单调，有时也仅凭当值医生的主观判断。超声心动图在心脏检查尤其是血流动力学及室壁运动分析上有其特有的优势，而且无副作用，可以多次重复检查，在临床使用十分普遍。在IABP 治疗过程中超声心动图对心脏状态的评估显得尤为重要，但常规超声易受检查者主观因素的影响。寻求一种客观技术评估IABP治疗过程十分必要。STI 技术就可以很好的解决这个问题，它同时具备了超声随访优势及心肌斑点信号的准确追踪，可以客观定量分析AMI 患者室壁运动及功能的变化[4-7]。常规二维超声心动图留取了相应图像之后，导入工作站，软件可以自动分析各节段内心肌的应变值，将二维的运动转换为数值，而且它能够从纵向、径向、圆周及旋转4 个方面对心脏运动进行全面的分析，不易受周围心肌的牵拉和心脏整体运动的干扰，没有角度依赖性，且帧频高、重复性较好[8]，故目前已成为客观定量评价心肌收缩活动的一项重要手段，其临床应用价值日益受到关注。

本研究选取的34 例患者中有21 例是广发前壁心肌梗死，13 例为下壁心肌梗死。患者进行IABP 治疗后，左心室梗死节段的LSpeak、RSpeak、CSpeak较治疗前增高，且TPSLS、TPSRS、TPSCS较治疗前缩短（P 均＜0.05）。表明经过IABP 治疗后，增加了冠状动脉的血流灌注量，唤醒了部分原先处于冬眠或顿抑状态的缺血心肌，逐渐恢复了其功能，缩小了心肌梗死面积，从而改善左室心肌的收缩功能。这也提示了IABP 治疗对患者是有效的、积极的，采用STI 技术可以很客观的反映出心功能的变化，为指导临床治疗提供依据。同样，反过来说，如果在IABP 治疗下，缺血心肌局部的应变值没有变化，亦可表明此处心肌完全梗死，无唤醒的可能，这时候IABP 治疗对患者意义不大。

左心室整体扭转的定义为左心室心尖平面与心底平面整体旋转角度的差值，其增高与减低可反映左心室心肌纤维收缩功能的变化[9-10]。本研究中，亦尝试在IABP 治疗前后，评估左心室旋转角度及整体扭转角度的变化，但变化不明显。考虑原因可能与临床中IABP 治疗的时间均较短，左心室心肌灌注的恢复是个缓慢过程有关。在临床IABP 治疗中，旋转角度及扭转角度的应用价值较有限，但可用于长期的随访研究中。

综上所述，AMI 并发CS 的患者在进行IABP 治疗时，心脏各个节段的心功能变化，超声心动图均可以很好的显示出来，尤其是STI 技术的出现，没有角度依赖性，且不受周围组织的影响，也更为客观，为临床评价IABP 治疗AMI 并发CS 的效果提供了很好的依据。