新型冠状病毒肺炎疫情下耳鼻咽喉头颈外科择期术后复诊诊疗的思考与建议

张婷 孙川 张庆翔 何双八

(东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 南京 211102)

2019年12月武汉爆发了新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，截至2020年3月1日24时，国家卫健委通报全国COVID-19确诊病例80 026例[1]，同时，全球已有58个国家报告了确诊病例，严重威胁人民的健康及日常生活和工作。2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respirstory syndrome coronavirus,SARS-CoV-2)以经呼吸道飞沫和密切接触传播为主要传播途径，同时在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能[2]。临床上以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状[3]。耳鼻咽喉头颈外科属于与患者接触的高危科室，全国大部分医院暂停了耳鼻咽喉科的普通门诊及择期手术，只保留必要的急诊诊疗，但由于较多择期手术后患者需定期复诊，且疫情暴发前正值春节假期前，许多患者选择在此时行择期手术治疗，因此相当一部分患者需在疫情期间进行复诊。我院2020年1月24日～3月2日期间，共接诊急诊患者1 508人次，其中耳部术后42人次(2.79%)、鼻部术后64人次(4.24%)、腺样体扁桃体术后47人次(3.11%)、甲状腺肿物术后38人次(2.52%)、喉部及声带术后6人次(0.40%)。本文针对疫情防控下的该类患者术后复诊诊疗提出了一些思考及建议。

1 加大线上诊疗力度，合理线上分诊

随着互联网的不断发展，相当一部分择期术后患者可选择在线上进行诊疗，例如甲状腺肿瘤术后、鼻窦炎术后、中耳炎术后、扁桃体切除术后、声带术后等。结合我院出院患者管理方法，科室可根据病种的不同建立患者微信群，并安排科室专人负责管理及维护，线上回答患者所提出的各种问题，同时也方便患者之间相互交流及学习，患者也可以选择一些APP进行线上问诊。条件允许的情况下，应由住院期间管床医师或术者在线上接诊。疫情期间，患者可在线上询问，描述术后出现的症状。对于非必须来院复诊的患者，医师可根据患者的描述进行针对性指导，避免患者至医院复诊而导致不必要的交叉感染可能。

2 加强急诊接诊防护

术后必须来院复诊患者，例如扁桃体切除术后出现持续性口咽部出血；或扁桃体切除术后口腔异味加重，经加强漱口无效；鼻窦炎术后恢复不佳，出现鼻塞并加重等，参照国家卫健委发出的指导意见，结合我院在COVID-19期间诊疗规范，安排患者合理有序进院诊疗。具体流程如下：①急诊分诊处对患者及家属测量体温，调查流行病学史，询问患者是否近期外出或接触外来人员。②专科护士再次测量患者及家属体温，仔细询问流行病学史，无异常后引导至专科急诊诊室就诊，严格遵守一人一诊室。专科医师应按照国家分级防护标准[4]，以二级防护为基准，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95或N99)、防护眼镜(防雾型)、防护服或防护面屏、工作服(白大褂)外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套。而对于存在喷溅风险的患者，应做到三级防护，在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套[5]。对于异常患者，例如排除因术后感染而导致的体温升高，或流行病学史有异常的，应引导至发热门诊就诊。

2.1 非二次手术患者的处理 考虑因术后感染而导致的发热患者，例如扁桃体切除术后经加强漱口无改善，专科医师应在二级及以上防护的基础上查看患者术后扁桃体窝假膜生长形态，如假膜发黄、发黑，且口腔异味较重，应及时给予对症治疗。扁桃体切除术后出血，且出血量不多的患者，可保持治疗。嘱患者口含冰块，或冰敷、棉球压迫渗血处等。鼻窦炎术后需行内镜检查患者，专科医师应在三级防护的基础上行鼻内镜检查，检查鼻腔内生长情况。若鼻窦内残留较多可吸收填塞物或淤血，应及时在内镜下清理。若鼻腔黏膜肿胀明显，应及时予以抗生素及短期激素口服。甲状腺术后患者应根据甲状腺功能检查结果给予针对性治疗，合理调节左甲状腺素片的口服用量。耳部手术后患者必要时可行耳内镜检查，查看术区生长状况，并给予针对性处理。喉部手术患者可在必要情况下行纤维喉镜检查。

2.2 需急诊二次手术患者的处理 接诊医师应结合专科知识，精准判断患者是否具备急诊手术条件。例如对于扁桃体切除术后脱膜出血，且出血较多，经保守治疗无效的患者，应积极行急诊电凝止血术。鼻腔、鼻窦术后出血患者，且出血量多，经保守治疗无效的，应急诊行鼻腔探查止血术。条件允许的情况下可安排患者行肺部CT、血常规、急诊生化、2019-nCoV核酸检测等检查。手术团队应在三级防护的基础上行急诊手术治疗[6]。术后通知医院感染管理部门进行彻底消毒，同时将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。当患者体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显缓解，或连续2次呼吸道病原体核酸检测阴性(采样间隔至少1 d)，可考虑解除隔离出院或转至普通病房[7]。

综上所述，国内的疫情形势虽在不断好转，但总体情况依旧不容乐观。耳鼻喉科医师作为高风险暴露人群，应提高防护意识，做好个人防护，同时尽一切可能给患者提供便利有效的治疗方案，医患一心，共同打赢疫情防控这场硬战！