新型冠状病毒肺炎疫情下眼耳鼻喉科医院的管理机制探索

蒋曼 吴岳军 周行涛 李俐贞 梁亚俊 袁雅生，3

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长接待办公室 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 上海 200031；3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

2019年12月以来，湖北武汉陆续发现了多例不明原因的病毒性肺炎患者，经确认这是一种由新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)引起的肺炎[1]，这种病毒也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。2019-nCoV感染的临床范围很广，包括无症状感染、轻度上呼吸道疾病和严重的病毒性肺炎，并伴有呼吸衰竭甚至死亡[2-3]。有研究[4]表明，武汉早期138例新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者中有57例考虑为医院感染，其中包括40例医务人员。相比较发热门诊、重症医学科、呼吸科，人们常常忽视眼耳鼻喉科医务工作者的特殊性与在COVID-19疫情下的高危性。耳鼻喉科的诊断和治疗包括：直接接触患者的上呼吸道黏膜，检查可能诱导患者咳嗽或打喷嚏，医师面对面超近距离下对摘下口罩的患者进行直接咽喉部及鼻腔检查；同时2019-nCoV也可能通过眼部黏膜组织进行传播[5]。

本文总结COVID-19疫情期间眼耳鼻喉科的防控实践与管理经验，分析患者就诊可能面临的各项挑战，以期为广大眼耳鼻喉专科医院及综合性医院眼耳鼻喉科在疫情期间的精准施策提供借鉴。

1 疫情期间的特殊防控与管理实践

1.1 构建应对突发公共卫生事件的院内督查小组与医疗应对预案 医疗机构是突发公共卫生事件的重要应对机构，是承担突发公共卫生事件处置的主要机构[6]。为了有效预防、及时控制和消除COVID-19疫情的危害，保障医务人员及患者的健康，结合眼耳鼻喉科医院实际情况，积极组织院内医疗应急梯队，每日对医院感染防控情况、人员到岗情况 、门急诊预检分诊情况、病房管理情况等进行督查、总结、反馈，进一步强化以医院感染防控为主线的防控措施，精准制订并每周更新各项医疗应对预案，包括特殊时期门急诊、住院、手术患者收治的应对预案或流程，疑似、确诊患者的应急处理流程等。

1.2 调整门急诊的诊疗模式，加强患者入院前筛查 COVID-19患者以发热伴流感症状为主，与绝大多数耳鼻咽喉科门诊患者主诉咽喉痛、鼻塞、鼻痒、流涕、咳嗽、咳痰等症状相似，同时2019-nCoV 可能通过眼部黏膜组织进行传播，有少部分感染患者首发症状可能就是结膜炎[7]。故对于临床一线的眼耳鼻喉科医师而言，这类患者往往比已确诊患者所带来的职业暴露风险更大，依靠单纯问诊和简单检查较难识别。通过将门急诊患者预检分诊位置前移至室外，在空旷通风处进行，可以减少病毒在相对封闭空间传播的风险。所有患者及其陪护人员进入门急诊需佩戴口罩并配合工作人员测量体温和询问流行病学史，普通门诊按照网上全预约制、分时段、按需限量、有序引导原则，患者进入诊室前需二次测量体温，并严格执行“一人一诊一室”与首诊负责制。

1.3 强化住院患者的风险评估，分类救治以满足基本医疗需求 2019-nCoV的传播途径主要是呼吸道飞沫传播及接触传播，当进行专科检查(如鼻内镜、喉镜检查)时，内镜触碰鼻腔或咽喉部黏膜会刺激患者打喷嚏、不自主咳嗽、干呕和哈气等情况，所产生的气溶胶悬浮在空气中，易发生交叉感染[8]。故眼耳鼻喉科在COVID-19疫情期间应严格病房收治标准，依据全国疫情流行情况划分重点疫区，并根据健康码、流行病学史等对入院患者进行风险评估。疫情初期，对于急危重症患者按照相关制度和诊疗规范给予及时有效救治，避免推诿拖延，对于非急症的普通患者尽量避免住院治疗；在疫情基本控制后，扩大收治限期手术患者；在疫情好转后，收治择期入院手术患者，始终调整并保持一定比例的空床。原则上，在COVID-19疫情期间，为减少人群聚集交叉感染风险，不建议亲友探视。

1.4 开通线上问诊，减少人员流动 COVID-19疫情期间,为避免交叉感染，减少人群聚集性风险，眼耳鼻喉科医院积极贯彻《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，进一步健全“互联网+医疗健康”服务体系，利用互联网等信息技术拓展专科医疗服务空间和内容[9]，及时发布特殊时期的专科就诊指南。患者可以利用微信或支付宝平台提交自己的病情，包括个人信息、病情自述、病症部位及检查报告的相关图片，眼耳鼻喉科医院或综合性医院的眼科、耳鼻喉科、近视防控、眼耳鼻整形外科、口腔科等相关科室医师组成线上专家团队，轮班在线第一时间为患者答疑解惑。

2 疫情期间专科医疗面临的挑战

2.1 限量的医疗服务与日常化医疗需求间存在冲突 COVID-19疫情期间,为尽量减少人群聚集，在积极推行总量控制、统筹安排收治、非急诊预约、择期手术的同时，势必会在一定程度上影响患者以往的就诊习惯、就医选择与日常就医需求，尤其是常见病的手术治疗、慢性病的门诊治疗等，可能容易出现眼耳鼻喉科轻症患者等待手术时间久、门诊需预约未能当日就诊的情况。故在COVID-19疫情期间能否很好地分流患者、做好解释与宣传工作，是弥合医疗供需差异的重要方面。

2.2 患者合理就医意识有待加强 三级医院的眼耳鼻喉科是眼耳鼻喉疑难重症的救治中心，承担着相关的科学研究及学术活动，是专科医护人才的培训中心[10]。在COVID-19疫情期间，部分眼耳鼻喉常见病、多发病患者仍然倾向在三级医院就诊，这给原本就承担部分COVID-19疫情救治工作并在特殊时期实施总量控制的三级医院眼耳鼻喉科带来巨大的门诊及手术压力，从而也在一定程度上影响到重症、急症患者医疗资源的及时利用。如何在COVID-19疫情期间更好地分流轻症患者、防止重症患者过度等待贻误病情，是突发公共卫生事件中亟待探索、解决的问题。

2.3 特殊时期慢性病患者配药的流程有待理顺 慢性病患者多为老年人群，前来医院配药行动不便；同时COVID-19疫情期间多地实施的全网上预约门诊也给部分老年患者造成了困扰，这就要求医疗机构因地制宜地制订针对性诊疗流程，在进行入院流行病学筛查后，为老年慢性病患者开通现场快速配药的绿色通道，并视患者病情适当将处方用量延长，以避免现场人员聚集并有效缓解患者的基本医疗需求。

3 讨论与建议

3.1 疫情前期重视专科预检与防控，合理规划医疗资源 眼耳鼻喉科医务人员在COVID-19疫情前期必须强化标准预防措施的执行，院内做好诊区、病区的通风管理，加强院内重点区域管控，严格遵守三级防护要求，充分落实预检分诊制，杜绝院内交叉感染。此外，在实施总量控制的基础上，相关科室应参照日常患者就诊量，对比测算COVID-19疫情期间各科室的患者就医需求。结合院内现有的人员配置、防护物资储配情况，在COVID-19疫情初期对可以调用的各类医疗资源进行统筹、合理分配，并根据疫情的发展及时更新调整，保证现有各类医疗资源利用率的最大化，最大程度地满足COVID-19疫情期间人民群众的基本医疗需求。

3.2 疫情攻坚期做好防控形势研判，精准施策，按需分类救治 依据《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理 满足群众基本就医需求的通知》，COVID-19疫情期间医疗机构需要根据患者的不同医疗需求，进行精准施策，有序分类救治。应保证眼耳鼻喉科医院急救急诊的24 h正常开放，细化防疫期间对急症患者进行急救的工作流程；对于肿瘤患者等原则上应提供不间断医疗服务，因防控需要不宜继续提供服务的，应引导患者在其附近符合条件的医疗机构就诊；对于门诊慢性病患者，可以通过线上指导、就近配药、延长处方等分流患者的做法，充分发挥医联体内基层医疗机构及家庭医师的作用；通过对手术患者的病情进行分类，实施急诊手术、限期手术、择期手术，并及时向患者解释沟通。

3.3 疫情转归期防疫与医疗两不误，严防输入型病例传播风险 在国内COVID-19疫情逐渐得到有效控制，新增确诊病例大幅下降的背景之下，在各地保证经济平稳运行推进复工复产的同时，随着群众医疗需求的释放，专业科室需采取一切必要措施控制可能造成的院内感染。与此同时，全球性的疫情传播风险正在升级，对于可能出现的输入型病例，眼耳鼻喉科必须做好全方位的应急预案，相关专科需进一步对输入型病例的安置、诊断、治疗、隔离、护理制订明确而可操作的处理流程，这也是此前防疫工作中未遇到过的“新课题”。

3.4 深入发展互联网医疗，助力专科互联网医院建设 在本次疫情中，医疗机构积极尝试利用互联网+医疗，依托在线咨询平台、微信公众号、APP等方式及时给予患者就诊指导和相关科普信息，引导患者合理就医，减轻了门诊患者预检分诊的压力并减少了人员聚集，降低了交叉感染风险。现阶段国务院已出台了《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务管理规范(试行)》等政策，提出让患者少跑腿、数据多跑路，将现有互联网诊疗规范化、常态化。未来通过互联网医院开展眼耳鼻喉科云会诊、云门诊及云转诊等服务，提升专科医疗机构医疗服务能力，打破时空束缚，真正实现一体化的网上挂号、在线问诊、检查预约、检验检查互联互通[11]，在保证特殊时期患者就医需求的同时，提高专科医疗的服务效率。