生活方式与整体健康观

唐 钧

（中国社会科学院社会学研究所，北京100732）

20世纪90年代初，世界卫生组织的一个研究报告指出：在各种影响健康的因素中，生物性因素占15%，社会性因素占 10%，环境性因素占7%，而人的行为和生活方式要占到60%；出人意外的是，常常被国人寄予厚望的医疗服务却仅占8%［1］。正因为如此，当今肆虐全球的慢性病常常被称为“生活方式病”。在很多健康社会学文献著作中，都辟有专门的章节来讨论健康与生活方式的关系问题。

“整体健康观”是笔者最近提出的一个概念，是指由世界卫生组织提出的“健康”概念衍生而来的两个相向而行的过程——“健康社会化”和“社会健康化”以及由这两个概念为核心所构成的一整套价值理念、话语体系和实践活动［2］139。在本文中，我们想就整体健康观与生活方式之间的关系及其社会政策意义，进行深入的讨论。

一、与健康相关的生活方式

如前所述，本文的目标是讨论整体健康观与生活方式的关系，那么我们首先要讨论的是：什么是生活方式？

（一）什么是生活方式？

“生活方式”在一些相关的论著中被提到。“生活方式”一词本来只是一个普通的“日常用语”，后来在卡尔·马克思（Karl Marx）、弗里德里希·恩格斯（Friederich Engels）的著作中，将生活方式与生产方式作为一对范畴提出，并且认为生产方式决定了生活方式，生活方式也因此被赋予了重要的学术内涵［3］13。在《德意志意识形态》一书中，马克思、恩格斯写道：“人们用以生产自己必需的生活资料的方式，首先取决于他们得到的现成的和需要再生产的生活资料本身的特性。这种生产方式不仅应当从它是个人肉体存在的再生产这方面来加以考察。它在更大程度上是这些个人的一定的活动方式、表现他们生活的一定形式、他们的一定的生活方式。”［4］

德国社会学家马克斯·韦伯（Max Weber）也在《经济与社会》一书中对生活方式的定义进行了讨论。韦伯的观点是：生活方式取决于人们消费什么，而不是他们生产什么。他认为，一个人的生活方式是由他使用或消费的产品和服务的种类和数量所决定的。在韦伯看来，阶级和阶层地位是有差异的。阶级是一个生活的客观维度，它以一个人拥有多少金钱和财产为表征；阶层地位却是主观的，它由一个人从其他人那里获得多少尊敬构成。通常，一个人的职业、收入和教育水平是这种尊敬的基础。因此，韦伯判断：不同阶层地位的人践行着不同的生活方式［5］。

如此看来，马克思、恩格斯和韦伯对生活方式的定义有着很大的分歧。简言之，前者认为生产方式决定生活方式，后者则认为消费方式决定生活方式。笔者分析：马克思、恩格斯和韦伯是从不同学科的不同视角来诠释生活方式这个概念的，前者的学科基础是政治经济学，后者则是社会学。实际上，不同的学科都是观察我们这个世界的一个视角，所以从不同的视角观察和思考问题，得出的结论有差异是可以理解的。具体而言，马克思、恩格斯关于生活方式的定义是一种宏大叙事的视角，不同的社会发展阶段有不同的生产方式，因此也就造成了不同的生活方式。韦伯的界定是社会学的诠释，更接近于普通生活用语，一个人或一个家庭的生活方式取决于这个人或这个家庭日常消费什么，如何消费。如此看来，这两种解释并不在同一个层面上。

以此为基础，中国的研究者提出，生活方式的定义有广义、狭义之分。张玉秀认为：狭义的生活方式定义指的是表面性行为，日常生活的行为模式，就是人们“怎样进行日常生活”的问题——这个提法比较偏向韦伯的更接近日常生活用语的社会学诠释；广义的生活方式则包含了全部生活活动特征和其所体现的形式 ——这种提法似乎与马克思、恩格斯的宏观叙事的政治经济学思路相近［3］14。 在中国，广义的界定，如王玉波所说：生活方式是人的生活活动与生活条件相结合的产物，是在一定的生活条件下，人的全部生活活动形式的总和［6］。

王雅林最近提出：生活方式是研究在现实的社会网络关系和生活资源供给条件下，人们是如何通过价值选择建构自己的生活需要，从而获得自己所珍爱的那种有意义的生活的［7］。这个定义比较广义但也很“社会学”，应该处于广义和狭义之间，属“中义”的层面。

（二）与健康相关的生活方式

如今我们在社会学层面上讨论健康与生活方式的关系，所用的生活方式定义自然会偏向韦伯的定义。韦伯认为：一个地位群体，即通常所说的社会阶层，是指一群人，他们有相似的物质状况、声望、受教育程度和政治影响力，同一地位群体的成员会有相似的生活方式。当然，这个价值判断也就意味着，不同的地位群体之间会有不同的生活方式。在生活方式之下，韦伯还发展出两个概念，即“生活行动”和“生活机会”，韦伯认为：这两个概念是生活方式的组成因素，前者是指人们在自己希望接受的生活方式中所作出的选择，而后者是指人们获得特定生活方式的可能性。韦伯强调，生活机会对于生活行动，即人们实现某种选择的潜在可能性会是一个重要的影响因素［8］78-79。

韦伯关于生活方式的观点被广泛用于健康生活方式的讨论。威廉·考克汉姆（William Cockerham）指出：健康生活方式是指健康相关行为的集体模式，这一模式建立在人们对现有可能性的选择之上——其依据是他们对健康生活方式的选择。健康生活方式包括为了体检和预防而与医学的专业人员打交道，但是更多的健康生活行动与医疗服务无关，它会涉及从刷牙、使用安全带这样的生活琐事，一直到坚持去健康场所进行锻炼这样的消费习惯。对大多数人来说，与健康相关的生活方式会由在食物、锻炼、体检、休闲、个人卫生，以及事故风险、生活和工作压力、吸烟、酒精和药物滥用等生活中的选择和惯习构成［5］66。

饶有趣味的是，从世界卫生组织关于“现代医学时代”和“后现代医学时代”的划分中可以看到，人们对于健康选择的生活机会已经发生了很大的变化。所谓现代医学时代，是指20世纪的前60年，为了应对和消灭急性传染病，这一时期主导的健康政策和卫生措施是大规模地接种疫苗和广泛地使用抗生素，并从发达国家到多数发展中国家，都取得了显著的成效。在健康领域，这样的趋于结果平等的社会政策而导致的生活机会的改变，实际上已经超越了韦伯的“阶层地位说”。

到了后现代医学时代，生理健康在很大程度上受到社会和环境因素的影响，这些因素包括特定类型的个体行为（吸烟、过度饮食）、社区和家庭等传统社会组织的失效（孤独）、经济因素（贫穷）以及物理环境（污染）——这些影响因素都不是能够通过直接的医学进步可以处理得了的。总而言之，在后现代医学时代，健康的生活方式在改善人们的身体健康方面变得越来越重要［8］15。

在现代医学时代和后现代医学时代，在超越韦伯的“阶层地位说”的前提下，对健康生活方式的界定，也许应该更接近王雅林的生活方式定义。对此，从正面的、积极的意义上，我们可以作出这样的诠释：健康生活方式是指在现实的社会网络关系和生活资源供给条件下，人们是如何通过价值选择建构自己的生理的、心理的和社会的健康需要，从而获得自己所珍视的健康的体魄和完美的生活。

二、传统健康观与整体健康观

整体健康观是以世界卫生组织提出的健康定义为基础的，这个健康定义就是我们熟知的，“健康不仅仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态”［9］。70多年前，世界卫生组织的健康定义问世，带动了一个新的社会学分支——健康社会学很快地成长起来，并以其丰富的内涵和外延拓宽了人们的视野，解放了人们的思路。就此而言，整体健康观也是健康社会学的一个重要组成部分。

《健康社会学》一书的作者弗雷德里克·沃林斯基（Fredric Wolinsky）指出：“纵观历史，人类一直对社会环境会对个人及其归属群体的健康产生的影响感兴趣，也对此感到忧虑。”［10］16与这些“兴趣”和“忧虑”相关，我们必须从漫长而曲折的医学历史长河中去探寻其发展规律。

（一）沃林斯基划分的医学发展的八个阶段

沃林斯基的《健康社会学》一书把医学在世界范围内的发展脉络分成了八个阶段，并以医学史上八个“最有代表性的精彩片段”作为每一阶段的标志。这就是：许癸厄亚（Hygie）的哲学——阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）崇拜——希波克拉底（Hippocratique）时代——教会的束缚——笛卡尔（Rene Descartes）和17世纪的理性主义——公共卫生迅速发展的年代——巴斯德（Louis Pasteur）、科赫（Robert Koch）、特异病因学和细菌理论——完整人的健康，系统论原则的出现。

沃林斯基所列出的前五个阶段，从时间上看，经历了古代、中世纪一直到近代，也可称为“前现代医学时代”。在其源头上，有公元前15世纪的“许癸厄亚的哲学”时代，主张预防疾病和维持健康为主，并确信健康应该包括躯体和精神。到了公元前12世纪的“阿斯克勒庇俄斯崇拜”时代，主张医生的首要职责是治疗疾病，使病人康复，明显偏向躯体的健康。在公元前5世纪的“希波克拉底时代”，主张摒弃超自然的神力，用理性和系统的方法治疗病人，认为躯体与精神健康应该融合。接下来是黑暗的中世纪，教会完全控制和掌管了精神和社会领域，医学被贬黜到只配考虑肉体病患的地步。宗教对医学的控制一直持续到17世纪，届时笛卡尔等哲学家仍然认为：医学应该专心研究人体的生理功能，而把灵魂问题留给上帝和教会。在前5个时期，医学的二元性主要围绕着精神和躯体，由主张二者融合和只顾躯体病患的医学哲学“轮流坐庄”。

沃林斯基列举的后三个阶段，主要存在于现代社会。首先是工业革命时期，亦即前现代医学时代末期、欧文、圣西门等把人道主义思想带进了公共卫生领域，医学开始重视影响健康的社会因素，公共卫生和公共卫生设施得到了很大改善。到了公元19世纪，巴斯德、科赫等人创立了细菌学理论，认为每种疾病都有一个特殊的病因，只要找到能够消除和控制病因的“神奇的子弹”，就能杀死疾病，人类社会进入了现代医学时代。然而，遗憾的是，细菌学理论又使医生“目中无人”，变成了人体的“机械师或修理匠”。直到20世纪后半叶，即进入后现代医学时代，医学社会学的发展，从系统的完整人的角度来研究医学和健康的趋势才重新回归。完整人原则呼吁医学和社会学、人类学、心理学和流行病学等现代学科密切合作。世界卫生组织的健康定义便是对完整人原则的积极表达。

从沃林斯基归纳的八个阶段看，前五个阶段是“单纯生理”的一元哲学和“生理（躯体）—心理（精神）”的二元哲学的争拗，并且轮流坐庄，后三个阶段则演变为“单纯生理”的一元哲学和“生理—心理—社会”的三维哲学的争拗，并且轮流坐庄。到了在20世纪后半期，在后现代医学时代，因为长期的、难以治愈的慢性非传染性疾病取代了急性传染病成为健康的主要威胁，因此出现了重新从“完整人”的角度来研究医学和健康概念的趋势［10］6。

（二）医学社会化和社会医学化

健康社会学告诉我们，一部医学发展史，尤其是在近代以来，从前现代医学时期末期到现代医学时期再到后现代医学时期，一直存在着被概念化为“医学社会化”和“社会医学化”的两个过程。

考克海姆分析道：当今世界，人们要求医生更加熟练地治疗那些被称为“生活中的问题”的健康问题，这就涉及多种疾病原因造成的功能障碍——这些原因并非都是生物性的。社会和心理因素不仅仅影响一个人是否患病，还会影响症状的表现、持续时间和强度。现代医学越来越多地被要求发展出能够理解其治疗对象的行为特征的洞见［8］9。这样一个过程，通常被称为“医学的社会化”。

在当前国内大学的相关课程（如社会医学）中有一种普遍说法，将医学的社会化乃至影响健康的社会因素理解为“适应社会”，这显然有失偏颇：首先，现代医学的社会化乃至影响健康的社会因素应该与生活方式密切相关；其次，严格说来，社会适应本质上应该是一个基于心理学（文化心理学、社会心理学）的命题。

罗伯特·克劳福德（Robert Crawford）指出：在“后医学情境”中，首先是公众越来越意识到，疾病模式已经改变，已经从急性传染病变成了慢性病，如心脏病、糖尿病、癌症等，医学手段无法治愈这些病；其次是很多健康问题是特定的生活方式造成的，如艾滋病和吸烟引发的肺癌；再次是在应对所有的健康威胁方面，医学不再是不假思索就能得到的唯一答案［5］67。从这个意义上说，对生活方式的选择，不管其影响是正面的还是负面的，已经成为医学社会化的核心议题。

与此同时，另一个被称为“社会医学化”的过程也在发展。菲力普·亚当（Philippe Adam）和克洛迪娜·赫尔兹里奇（Claudine Herzlich）认为：在现代社会里，生病即意味着被“照料”——去咨询医生并按医生的处方治病，已经成了人们感到身体不舒服和不正常后会立即作出的反应——生病出现了规律化和惯例化的趋势，甚至成了道德上的要求。关爱身体，预防不测既是我们的权利，也是我们的义务［11］。从亚当和赫尔兹里奇的分析看，社会生活自身已经被打上了医学化的特征，而社会医学化实际上指的是一种“被医学化”乃至“医疗化”的生活方式。

正如考克汉姆指出的那样，医学化其实指的就是“医疗化”——非医疗问题在不同程度上被定义为“医疗化”的过程——于是医疗行业便对其拥有管辖权［12］。他评论道：那些本该由道德（宗教）和法律来控制的行为，越来越多地被看成是疾病，并通过治疗来加以控制。他指出：“以前的非医学问题被定义为医学问题，并作为医学问题进行治疗——通常以疾病或者症状的名义。”［8］115

塔尔科特·帕森斯（Talcott Parsons）的结构—功能主义理论把患病概念化为越轨的一种类型，而医学被界定为对越轨行为进行控制的制度，于是通过医学手段来控制不正常行为就成了医学的任务。正因为医学被赋予介入和干预生活方式的重任，社会医学化就此而出现：“医学已经对过多的越轨行为和身体状况承担了太多的责任。”［8］115

沃林斯基进一步指出：通常情况下，我们都是在讨论医学如何造福于病人、病人的家庭和整个社会。但是，有时如果我们没有医学，我们或许生活得更好。伴随着医学权力和地位的上升，归医学掌管的领域早已超出了医学的专业范围［10］。

社会医疗化确实造成了当今世界很多无解的难题，为了摆脱困境，实际上已经出现了逆社会医疗化的发展趋势：譬如，健康管理正在风靡全球，其发展的路径是，医疗保险的支付方从委托医院治病到自己开办医院最终走向鼓励不生病或不看病；又如，安宁疗护和临终关怀也是当今世界的一时风潮，而安宁疗护和临终关怀的前提则是在治疗无望时毅然决然放弃医疗。更极端的还有安乐死，在罹患绝症的后期生命已经毫无质量可言时，干脆选择放弃生命权；再如，长期照护也正在成为国际共识，而长期照护是要把基本护理（生活照顾）和技术门槛较低的护理、康复从临床医疗中剥离出来而归为社会服务。上述动向，从正面说，是试图减轻医疗保险（医疗保险机构、保险公司）和医疗服务（医院、医生）的沉重负担；反过来说，则可以被认为是对成本日益攀升而难以招架的医疗服务采取了“惹不起躲着走”的机会主义策略。

（三）传统健康观和整体健康观

我们发现，在关于医学社会化和社会医学化的讨论中，尤其是在后者的讨论中，存在着一个怪圈：虽然世界卫生组织的健康定义问世已有70多年，但关于健康的讨论中却依然存在着一种诡异的现象，即讨论往往从健康开始而最终却滑向生病和治病。在现实生活中，把不生病当作“健康”，要保持健康就必须“以治病为中心”，这个怪圈可称之为“传统健康观”。传统健康观已经历时性地被建构为一种具有特定逻辑链的价值理念、话语体系和实践活动，因此我们也可以将其理解为一种对健康有着负面影响的生活方式。对于这一点，不仅是社会公众，即使是学界和政界常常也难脱窠臼。

传统健康观误导了人们对生活行动和生活机会的选择。用韦伯的“消费决定论”来解释，无底洞般的医疗消费造成了与健康相关的生活方式的误区以及医疗资源的浪费。

我们能不能摆脱上述刻板印象和路径依赖，冲破传统健康观既成的强势逻辑链和已经成为惯习的生活方式？既然健康不光是没有疾病，那就创造一整套最终落脚点不是“疾病”和“医疗”的价值理念、话语体系和实践行动。具体而言，就是“用‘健康’这个词来代替‘医学’，以体现社会学把研究兴趣扩展到了整个健康领域”［10］9。所以在本文中，我们尝试着把医学社会化转变为健康社会化，把社会医疗化转变为社会健康化。用深化概念内涵和扩大概念外延的方式来纠正已经产生的误区。就政府的实际工作而言，以健康社会化和社会健康化为基础，可以考虑建立一个与医疗服务并行的健康管理工作系统，并将保障人民健康的责任落实到政府各有关部门，开创一个“党委领导，政府负责，部门协同，公众参与”的新局面。

综上所述，整合世界卫生组织的健康概念以及以此演绎出来的“健康社会化”和“社会健康化”，就形成了本文中所称的“整体健康观”，同时也可以说是一种新的与健康相关的生活方式。

三、生活方式与健康管理国家行动

1992年，世界卫生组织发布的《维多利亚宣言》提出了人类健康的四大基石：“合理膳食、适当运动、戒烟限酒和心理平衡”［13］。实际上，通过营养干预、运动干预、心理干预和其他生活方式的干预，这四大基石就成为对个人行为和生活方式“全方位、全周期”的健康管理，目标是创造整体健康观理论指导下的健康生活方式。以下，我们从什么是健康管理说起。

（一）什么是健康管理？

陈君石、黄建始在《健康管理师》一书中提出了一个健康管理的定义：“对个体和群体的健康进行全面的监测、分析、评估、提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的全过程。”［14］

显而易见，这个定义是从管理者的角度出发的。如果换个角度，我们也可以这样理解，健康管理的过程也就是用现代科学手段，介入和干预个体和群体的既成的生活方式，倡导和增强生活方式中的正面的、积极的影响因素，制止和减弱生活方式中的负面的、消极的影响因素的过程。

健康管理是一个来自发达国家的舶来品。20世纪70年代，随着人类疾病谱的变化，人口老龄化的发展，以及医疗费用的剧增，美国的医疗保险和医疗模式的改革催生了健康管理。此后的30多年中，健康管理作为一门学科和产业，迅速发展起来，目前已经扩展到几乎所有的发达国家。

在戴尔·哈恩（Dale Hahn）、韦恩·佩恩（Wayne Payne）和艾伦·卢卡斯（Ellen Lucas）合著的旨在倡导建立健康生活方式的著作《管理你的健康》中，将世界卫生组织的定义具体化、操作化，提出了健康的七个维度：身体、情绪、社交、智力、精神、职业和环境［15］。

所谓健康管理，就是同时对以上七个方面进行自我管理。换个角度说，就是在这七个方面努力建立起健康的生活方式。

中国的研究者则直接提出了“用生活方式解决生活方式病”的设想：生活方式病的问题本质上是由“文明的异化”造成的。用生活方式解决生活方式病，要一方面顺应社会的发展，享受现代文明带来的丰富生活，利用现代文明成果提供的便利；另一方面顺应自然，既包括顺应人类活动而变化的自然，又包括顺应生命的本来意义。具体而言，他们提出的对策是“营养和运动”［16］。

（二）整体健康观下的健康管理国家行动

帕森斯对医学的结构—功能主义的分析虽然在国际学术界至今仍然有争议，但社会将控制越轨行为的社会功能注入医学乃至医生身上，却已是不争的事实。因此，布莱恩·特勒（Bryan Turner）提出：“为了保护公共健康、经济和社会秩序的需要，对人体的管理和社会的利益是一致的。”为此他将医学定义为：“在国家支持下规范社会行为”的活动［8］115。

这个定义对拥有特殊“举国体制”的中国社会，无疑会有特别的吸引力。现在的问题是，能否以整体健康观为基础建立得到举国体制支持下的健康管理社会行动？

要讨论这个问题，我们可能要对健康、亚健康和不健康再进行一番讨论。我们尝试画一条线段，将线段左右两个端点设为“绝对健康”和“绝对不健康”（这两种“绝对”的状态在现实生活中可能并不存在）。这个线段所表达的就是：从绝对健康到绝对不健康的一系列连续数字的集合。一个人即时的健康状况，可以标注在线段的某一点上。在这个线段上，靠着左右两个端点各有一段属于“健康”和“不健康”，位于中段的则是“亚健康”。通常，大多数人都处于健康或者亚健康的状态，他们需要的是使健康者能够保持健康、使亚健康者能够逆转及恢复健康的健康管理。当然，也有一部分人属于“不健康”，这部分人则亟需医疗服务［2］139。

就上述不同个体或群体的健康需要来设计相应的政策，我们提出一个口号：健康管理向前，医疗服务殿后。需要强调的是，如此的政策设计，并非轻视或忽视医疗服务，而是希望医疗服务完成从追求数量到追求质量的嬗变，并由此确立医护人员名至实归的“白衣天使”的地位和声望，从而能够获得与之相匹配的高标准的薪资和福利。顺便说一句，现在医生们为了“多点执业”而四处奔忙，媒体上医生猝死的消息越来越常见，这大多也是不健康的生活方式所致。中国只有320万医生，其中有副主任医师以上职称的只有80万，我们的政府和社会还需更多地爱护宝贵的医务人才。

要改变目前的现状，只有把国人从传统健康观中解放出来，不能把医疗当成人们寻求健康的唯一可依赖的路径而别无选择。健康管理的手段大多是非医疗性的，与世界卫生组织提出的“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”相一致，是以营养干预、运动干预、心理干预以及其他个人行为的纠正来改变个体或群体的生活方式。目前国人热议的中医的“治未病”也与之殊途同归，但要强调的是，“治未病”之“治”是指在健康或亚健康状态时要强调保养调理，这与健康管理的思路是一致的。

如前所述，更重要的是，如果我们能够发挥中国政府“集中力量办大事”的传统，以健康社会化和社会健康化为价值理念，将以往主要目标在于纠正个人行为和生活方式的健康管理，升格为在国家支持下的全民行动，使整体健康观逐渐渗透并融入我们的生活方式。必须强调，在当今世界，这样的国家行动，恐怕除中国之外，任何其他国家都无法实现。随着2020年实现全面小康的目标的临近，以“精准扶贫”为旗帜的反贫困战役再告大捷，绝对贫困问题在中国成为历史。其中最重要的经验就是“集中力量办大事”的举国体制功不可没。2020年之后，我们是否应该再选择一个新的方向，以举国之力，用5—10年的时间，在民生保障问题上再次取得突破性的进展？

一个国家或一个社会，在解决了温饱问题之后，人们就会更加关注健康问题。事实上，最近10年来，中国社会对健康的关注可以说是以几何级数上升。顺应这种发展趋势，2016年以来，习近平总书记在全国各地的视察中，在不同层次的会议上，多次以“健康”为关键词发表讲话：“没有全民健康，就没有全面小康”，“经济要发展，健康要上去，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康”［17］，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”［18］。 从实现途径看，习近平强调：要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”［19］。这些话看似国人司空见惯的工作部署，但其背后蕴含的却是顺应世界潮流而对于“健康”在价值理念上的深刻嬗变。

中国要改革健康社会政策的发展方向，落实健康管理的国家行动，重塑全体中国人民的健康生活方式，这些改革和创新可能并非卫健委一家之力所能及。建议在国务院的领导下，建立与医疗服务并行的健康管理部门（比如将现在的疾控或计生部门改造为大健康管理部门），以其牵头实现相关的国务院各部委间的广泛合作，以举国之力自上而下和自下而上互动式地落实大健康理念。把“以健康为中心”融入所有的社会、经济、文化和环境政策中，全方位全周期维护和保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族的伟大复兴提供坚实可靠的健康基础。