新析痤疮因证论治

赵东瑞 赵杭

1.温州市中医院 浙江，温州 325000 2.浙江中医药大学第一临床医学院

寻常痤疮（acne vulgaris）是皮肤科的常见病，中医称“粉刺”，在古代就已经有对本病的记载。《黄帝内经》中的《素问·生气通天论》有云：“汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁。受如持虚，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”这句话应该是对痤疮病因病机及症状的最早描述，其中“郁乃痤”是对病因病机的最经典概括。

1 病因病机

1.1 历代医家观点 历代医家对“郁乃痤”有多方面的解释。王冰在《黄帝内经·素问》中注释：“时月寒凉，形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府。皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄，而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府谓汗孔也，痤谓色赤瞋愤，内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如豌豆。此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚出之。”马莳[1]在《黄帝内经素问注证发微》中指出：“凡若此者，皆阳气不固使然也。”王洪图[2]在《王洪图内经讲稿》中也强调：“阳气受伤，或卫气被郁。”东晋葛洪[3]在《肘后备急方》称“疱疮”，曰：“年少气充，面生疱疮。”隋代巢元方[4]《诸病源候论·面体病候·面疱候》称痤疮为“面疱”，其云：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是。”

“皶”即面部生长的粉刺，一说酒皶鼻。明代李中梓[5]在《内经知要》中注：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝之皶，即粉刺也。若郁而稍重，乃成小疖，是名曰痤。”明代申斗垣[6]《外科启玄》称此证为“粉花疮”“粉刺”，曰：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也。”明代陈实功[7]《外科正宗》载：“肺风、粉刺、酒皶鼻三名同种，粉刺属肺，鼻属脾，总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外，宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇杷叶丸、黄芩清肺饮。”其余医家如吴昆《素问吴注》、徐春甫《古今医统大全》、李学川《针灸逢源》等，其中论述与王冰注释无明显二致。而清代吴谦[8]《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》亦称痤疮为“粉刺”，认为乃肺经风热所致，云：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服清肺饮，外敷颠倒散。”

现代教科书上描述痤疮的病因大致为以下三种：（1）肺经风热：素体阳热偏盛，或青春期生机旺盛，或外感风邪挟热上犯肺卫，或肺经久蕴郁热，致营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤，而发皮疹。（2）湿热蕴结：过食辛辣油腻之品，生湿生热，结于肠中不能下达，循经上熏，血随热行，上壅于胸部面部肌肤。（3）痰湿凝结：脾虚不健，运化失调，水湿内停，日久成痰；或湿郁化热，湿热挟痰，凝滞肌肤[9]。

1.2 笔者分析拓展 笔者经二十多年的临床总结，拜读闫小宁等主编的《皮肤病中医特色诊疗》、徐三文等主编的《皮肤病中医经验集成》以及陈志伟等主编的《痤疮中西医特色治疗》，再参考近代医家马绍尧、刘兰林、梁苹茂、孙世道、赵纯修、烟建华、何炳元等对痤疮的精辟论述，认为除了以上病因病机，还有下列因素。

1.2.1 心火亢盛 因心经伏热，恋而不去；或心经郁火，不得宣泄；或心肾不交，水火不济，都可导致心火亢盛，积热上冲颜面而发。

1.2.2 肝胆湿热 肝主疏泄，主藏血，调畅气机，性喜条达，如性情急躁，肝气郁结，情志不畅，致肝失疏泄，郁而化火；或过食膏梁厚味，则生湿助热，肝郁与湿热共存，外泛肌肤而成。

1.2.3 肾阴不足 见于久病患者。久病必虚，或过多用药，克伐太过，伤及阴液，肾阴不足致肾之阴阳平衡失调，相火偏旺，虚火循经上蒸而发于肌肤。

1.2.4 气滞血瘀 见于久病患者。久病必瘀，邪聚不散，阻滞经络，导致气血运行不畅，而致气滞血瘀，或风湿热邪蕴于肌肤，气血受遏，凝聚而成。

1.2.5 冲任不调 见于女性患者。先天不足，或后天失养，或情志不畅，或脏腑功能失调，致女性冲任二脉失养，经血不调，郁而化热，淫于肌肤。

上述病因病机可单独为病，也可兼而为病，故临床辨证时应详细小心，分清主证兼证。

2 辨证论治

前述本病最早见于《黄帝内经》中的《素问·生气通天论》，阐其病因病机为“郁乃痤”，属阳气所郁形成。历代众多医家也认为痤疮发病乃因 “阳气被郁”所致。“阳郁”可解释导致痤疮的不同证型[10]，对其中机制的个人理解大致如下：其一，阳气被郁，郁而化热，热性炎上，易犯上焦，风为百病之长，发于上者，易与风邪合而为病，肺居上焦，乃为娇脏，风邪上受，首先犯肺，故风热之邪易合而致肺经风热之证；其二，阳气被郁，不能外达肌肤，卫外之气失充，难以御寒，致寒邪侵袭，寒性凝滞，易致气血凝结，积聚不散，故部分痤疮患者形寒、肢冷、皮损结节难消；其三，阳气被郁，脾阳被困，不能化湿，致湿阻中焦，蕴而化热，而出现湿热内蕴之症，如痤疮以口周居多，反复难愈，舌红苔黄腻等；其四，脾为化痰之源，阳气被郁，脾失运化，致痰湿内阻，上泛于面，出现囊肿、结节等症；其五，久病必虚，久病必瘀，阳郁日久，气行不畅则致气滞血瘀，出现色素沉着、瘢痕、舌暗红或绛、苔少、脉沉涩等气滞血瘀之象；其六，先天阳气不足，或阳气内郁，不能很好运行于冲任二脉，致冲任二脉气血功能失调，因此女性患者在痤疮同时往往出现一系列妇科症状。据上述，笔者认为，在痤疮的起病、发展、转归过程中，或多或少有着“阳郁”之证，故病因病机中可另加阳气郁滞一条：外感寒邪，客于肌腠，致阳气不能外达；或形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，阳气郁滞不畅，而致脂液凝滞，蓄于玄府；或过食肥甘厚味，致膏梁之变，若加腠理闭塞，阳气不能达于肌肤，可致疔疮皶刺长于皮中。根据上述痤疮的病因病机，可把痤疮分成以下九种证型，并施以不同方药。

2.1 肺经风热证 此证型多见于青春期，颜面部多见，特别是鼻周、口周，可见散在或密集分布的针头至粟米大小的红色、淡红色丘疹，或可见小脓头，或有黑头、白头粉刺，可挤出黄白色脂栓，伴皮肤油腻，部分患者伴皮肤轻度瘙痒，稍重者伴全身症状，如口鼻干燥、咽干，轻度便秘，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。笔者多以疏风清热为主，常选枇杷清肺饮加减。临证时需注意观察肺经风热的程度，在此方基础上可去人参，酌加黄芩、连翘，加大清肺热的力度。脓头较多者酌加蒲公英、白花蛇舌草等；大便干者，往往属肺热下移大肠，可酌加生大黄以泄腑通便。清热药物易伤脾胃，有不适者可酌加陈皮、半夏。

2.2 湿热蕴结证 症见颜面、胸背部散在或泛发粉刺、炎性丘疹或脓疱、囊肿，皮疹红肿疼痛，如针头或黄豆大小，渐增多，顶端有黑头，可挤压出粉刺，颜面油亮光滑，可发于口周，伴口臭、便干、尿黄，舌红，苔薄黄或腻，脉滑数。笔者多以清热化湿为主，常选枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减。笔者认为，患者在早期“肺经风热”阶段因各种原因导致治疗不彻底，上焦之邪尚有残留，中下焦湿热再生，三焦俱有累及，故用枇杷清肺饮清上焦余热，黄连解毒汤苦寒泄热、清火解毒，祛三焦湿热，以达功效。

2.3 痰湿凝结证 症见颜面、下颌部结节、囊肿，一处未愈，他处又发，经久不消，渐形成黄豆大小肿物，触之疼痛，按之如囊，或多个囊肿相连形成核桃大的肿块，皮肤粗糙或有轻度色素沉着，头皮、颜面油腻或有轻度脱屑，伴有纳呆、便溏，舌质淡胖，苔滑腻，脉濡或滑。笔者多以软坚化痰、健脾祛湿为主，常选海藻玉壶汤合参苓白术散加减。海藻玉壶汤源自《医宗金鉴》，原方用之治疗肉瘿、石瘿、瘰疬等证，有化痰、消坚、开郁之效。方中海藻、昆布、海带、半夏、贝母均能消痰软坚、清热散结，有助于囊肿消散；陈皮、青皮则能行气破气、散结消滞；当归、川芎有养血活血行气作用，诸药合用，共奏软坚散结之功，能够促进痤疮囊肿消散。但方中多有苦寒之药，对脾胃功能有一定的影响，故笔者合用参苓白术散，一者可健脾和胃，缓和海藻玉壶汤对脾胃的刺激，二者脾主湿，主运化，可运化水湿，脾虚则水湿停留，脾又为生痰之源，脾虚则痰液内生，故应用参苓白术散可从源头上改善痰湿凝结。

2.4 心火亢盛证 症见颜面部红色丘疹，发生较快，往往数天内即呈暴发起病，治疗不及时则部分转为小脓疱，伴心烦易怒、口舌生疮、目赤肿痛、便秘、溲赤，舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。笔者多以清心泻火、凉血解毒为主，常选导赤散加减。有医家用泻心汤加减，笔者认为用导赤散较妥。泻心汤属《伤寒论》经方，五“泻心汤”列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设，其“心下”乃指胃脘，五泻心汤均治胃中不和，虽然大黄黄连泻心汤适用于热邪壅聚的热痞，但其主治病位仍在胃脘。而痤疮此证属心火亢盛，乃心经之火。心与小肠相表里，心经蕴热如循经上炎，则出现面生红色丘疹、脓疱，伴心烦易怒、口舌生疮、目赤肿痛，如心移热于小肠，则出现便秘、溲赤。导赤散主清心泻火养阴，故宜之，可酌加赤芍、丹皮、黄连、白花蛇舌草。

2.5 肝胆湿热证 症见颜面部红色丘疹、脓疱，伴烦躁易怒，胸闷不舒，目赤口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。笔者多以清利肝胆湿热为主，常选龙胆泻肝汤加减。此方为治疗肝胆湿热的代表方，疗效确切。如脾胃虚寒，胃脘不适者，可去龙胆草，加陈皮、半夏；苔偏厚腻者，可减少生地用量，加茵陈；脓疱多者，可加连翘、白芷、皂角刺。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故遇此证用此方时，当虑中病即止，减少苦寒药物；或酌加茯苓、白术等，以防湿邪传脾，恋而不去，缠绵难愈。

2.6 肾阴不足证 见于慢性痤疮患者，以丘疹型多见，伴色素沉着，全身症状可见腰膝酸软，手足心热，咽干口渴唇燥，心烦夜寐不安，舌质红，苔少，脉沉细数。笔者多以滋阴降火为主，常选知柏地黄丸加减，可酌加玄参、麦冬、白花蛇舌草、鹿衔草、山茱萸等，重点在养阴液而调阴阳之平衡，以减少复发。

2.7 气滞血瘀证 见于久病患者，皮疹经年不退，肤色暗红，形成结节、囊肿，其中夹有炎症发生，累积皮损，而致结节、囊肿增大，或反复破溃、愈合，终致瘢痕。多伴心烦胸闷，女性患者则多伴月经不调，经行腹痛，舌质暗红或有瘀斑，苔厚，脉沉细涩。笔者多治以行气活血化瘀，常选桃红四物汤加减，可加丹参、香附、丹皮、赤芍。患病时长，皮疹大且多者，可加三棱、莪术，甚或乳香、没药；女性患者可加重当归用量，或加益母草、泽兰、小茴香、牛膝。

2.8 冲任不调证 痤疮久治不愈，颜面皮损经年不退，色红或暗红，月经前加重或增多，经后减轻，兼面色晦暗，皮肤粗糙，毛孔粗大，伴心烦易怒，月经不调，月经量少，乳房胀痛，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦细或弦数。笔者多以养阴清热、调理冲任为主，常选柴胡疏肝散加减，药用柴胡、郁金、益母草、白芍、女贞子、墨旱莲、茯苓、山楂、泽泻、当归、甘草。月经量少可加熟地、红花；乳房胀痛可加香附、枳壳、佛手；大便干结可加生地、麻仁。

2.9 阳气郁滞证 症见颜面淡红色丘疹、小脓疱反复发生，多种方法治疗效不佳，伴形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉迟。笔者多以温阳散寒、行气解郁为主，常选麻黄附子细辛汤加减。此方主治阳虚感寒之证，可助阳解表，《伤寒论》原文谓“此方主治少阴病始得之，反发热，脉沉者”。方以麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛则以其气味辛温，雄烈走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，三药合用，于温阳中兼以解表，于解表中温补肾阳。此处应用，盖取麻黄发汗透表，一者使邪有出路，二者使阳气透达肌肤；附子、细辛温阳散郁，助邪外出。可酌加川芎、香附行气，或者详加辨证，与其它兼证合方。

3 病案举隅

患者吴某，女，20岁，2020年3月4日初诊。主诉：颜面红色丘疹、脓疱反复4年。偶有腹胀、便溏，皮疹以前额、鼻旁、口周居多，胸背部亦可见，此起彼伏，反复出现，愈后留色素沉着。在外院、私人诊所、美容厅多次治疗，口服抗生素、维胺脂胶囊、多种维生素以及多位中医师的中药，外用夫西地酸乳膏、维甲酸软膏、阿达帕林乳膏、玫芦消痤膏等，更于美容厅行挑治及外用多种不知名面膜，一时疗效尚可，但不久即复发。患者素喜甜食，喜冷饮，喜熬夜，厌运动。诊时正值阳春，南方气温回暖，午后尤其，但患者冬衣加身，仍是形寒肢冷，舌淡苔白，舌体胖大，脉濡细。中医诊断：粉刺，证属脾虚湿困、阳气郁滞化热，故治拟健脾化湿、温阳解郁，兼清热解毒。方用参苓白术散合麻黄附子细辛汤加减，处方：党参15g，茯苓15g，炒白术20g，麻黄6g，附子5g（先煎），细辛3g，薏苡仁30g，茵陈10g，珍珠母30g（先煎），黄连3g，栀子10g，连翘10g，灸甘草3g。共7剂，水煎服，每日1剂。

2020年3月11日二诊。患者仍有新发皮疹，但形寒肢冷，腹胀便溏症状明显改善，脉较前有力。原方去茵陈，加蛇舌草20g。共7剂，服法同前。

2020年3月18日三诊。皮疹减少，手足不冷，大便成形，舌转淡红苔少，舌体胖大略好转，去细辛、黄连、珍珠母，改白术10g、附子3g，加黄芩10g。 连服2周，皮疹消失，留色素沉着，其余症状及舌脉近乎正常。

按语：患者颜面红色丘疹、脓疱反反复复已有4年，偶有腹胀、便溏，且舌淡苔白，舌体胖大，脉濡细，此为脾虚湿困、阳气郁滞，而湿困肌肤日久必有化热，故治以健脾化湿、温阳解郁，兼清热解毒。方中党参、茯苓、炒白术、薏苡仁健脾化湿，麻黄、附子、细辛温阳解郁，茵陈、珍珠母、黄连、栀子、连翘清热解毒，灸甘草调和诸药。一周后二诊见形寒肢冷，腹胀便溏症状明显改善，脉较前有力，说明脾湿稍减、阳气得以升发，患者仍有新发皮疹，反映仍有内热，故去茵陈加蛇舌草，加强清热。再一周后三诊见皮疹减少，手足不冷，大便成形，舌转淡红苔少，舌体胖大略好转，此为脾湿渐除，阳气得旺，内热渐清，故去细辛、黄连、珍珠母，予白术，附子减量，加黄芩，继续巩固疗效，连服两周后基本痊愈。

4 结语

综上所述，痤疮的证治如详加分析，可有“肺经风热证”“湿热蕴结证”“痰湿凝结证”“心火亢盛证”“肝胆湿热证”肾阴不足证”“气滞血瘀证”“冲任不调证”“阳气郁滞证”九种证型。痤疮的病因病机复杂多样，彼此之间相互联系，相互影响，形成错综复杂的发病机制网络，临证时应根据患者的不同情况辨证分型，进而选取补益、活血、温阳、清热等不同治法。尤其要注意阳气的情况，顾护脾胃之气应贯穿治疗始终，而非一味苦寒清利。另外治疗痤疮除了运用药物外，饮食及生活习惯的调理也十分重要，应当清淡饮食，少食肥甘厚腻之品，戒烟酒，多喝水，保持充足的睡眠。灵活运用中医思维，临证时小心辨证分析，尔后施药，方可取得最佳疗效。