从奇经论治结缔组织相关间质性肺疾病

北京中医药大学第一临床医学院 北京 100700

结缔组织相关间质性肺疾病 （connective tissue disease-related interstitial lung disease，CTD-ILD）指患者在累及全身多系统、多组织的结缔组织病（connective tissue diseases，CTD）基础上，并发有肺部间质性疾病（interstitial lung disease，ILD）。 CTD主要包括类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、巨细胞动脉炎等，以结缔组织受累的皮疹、关节疼痛、肌肉无力、皮肤变硬、口干、眼干等为主要表现。ILD病理表现以肺间质弥漫性炎性渗出、浸润、纤维化瘢痕形成为主，主要表现为咳嗽、咳痰、气短、憋闷等。部分CTD-ILD可以肺部不适为首发或唯一症状[1]。中医对于CTD-ILD的认识，根据“五脏合五体”理论，医家偏向于“肺痹”之说[2-3]，诊疗常从咳、喘、太阴肺或兼及脾、肾论，可谓之从“正经”论治或脏腑论治。从“正经”或脏腑辨治，多获良效，但仍余不足。CTD-ILD之病象特征总不离奇经，其病机涉及肺、脾、肾、肝诸脏之变，寒、虚、痰、瘀诸邪之作，多关乎奇经。而古人云“……脉络之痹症，从阳维阴维论病”[4]343“脑冷肺寒”[5]“冲脉夹脐上行至于胸中，故其气不顺，则隔塞逆气”[6]，言及痹证与肺病之诸多医理，则不离奇经。本文试从奇经角度探索CTD-ILD，以求证于同道。

1 CTD-ILD病象特征与奇经理论

1.1 探病位，为奇经诸脉所部 ILD病在于肺，《素问·金匮真言论》云“背者，阳中之阴，胸中之府，病在肺，俞在肩背”，则肺病之俞正在督脉所部。《素问·骨空论》曰“冲脉者，起于气街……挟脐上行，至胸中而散”“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉……”，故冲任之分支皆上行至胸中肺系；《灵枢·刺节真邪》载“宗气留于海，其下者，注于气街；其上者，走于息道”，宗气走息道司呼吸而与冲脉交于气街，则呼吸之俞为冲脉所部。至于CTD其病变之四肢、颜面、眼睛、口腔等处，正是维跷督任所过。因此，CTD-ILD病位为奇经所部，是自然之理。

1.2 循传变，久则奇经诸脉交伤 “见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气”[7]95。五脏之间相生相克、伐损滋生，CTD-ILD病变复杂，主病在肺，然不止于肺，始传脾肾、兼及心肝、累及多脏是本病缠绵难愈的重要原因[8]。五脏与奇经关系密切，《难经》把奇经比作“深湖”，把联络脏腑之十二正经比喻为“沟渠”，言之曰“沟渠满溢，流于深湖……人脉隆盛，入于八脉而不环周”[7]44，奇经溢蓄和调节十二经气血，总司全身气血的运行。病理上，“肝肾下病，必留连奇经八脉”[4]399“脏腑络伤，累及奇经”[4]320。 本病后期，多脏交病，久虚不复，精血必损，累及奇经，而致痹久不复。“是肝肾内损，渐及奇经诸脉，乃痹痿之症，未能骤期速功”[4]337，故奇经是疾病深入的场所，犹如百川归海，累及奇经是CTD-ILD的最终转归。

1.3 析症状，谓奇经交病之象

1.3.1 肺外症状 CTD-ILD常见肢体疼痛无力、皮肤怕冷变硬、皮疹等肺外表现。《素问·痹论》“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，诸痹之症正是CTD的典型临床表现。《素问·调经论》言及“若痹病不知所痛，则从奇经之脉而上……”，明确提出痹病为患，与奇经密切相关。《奇经八脉考》“跷者，捷疾也，二脉起于足，使人跷捷也”[9]15“阳跷也……恶风偏枯、痹”[9]15，分析了跷脉的生理作用，并提示肢体痹病、活动不利与跷脉为病关系密切。《素问·痿论篇》明确指出带脉为病，则肌肉痿弱失用，其与多发性肌炎的典型症状相似：“带脉不引，故足痿不用。”而诸如“督脉也，动苦腰背，膝寒”[9]34“从少阴斜至太阳，是阳维也。动苦肌肉痹痒”[9]9，所述之膝背怕冷、肌肉不仁、瘙痒等，皆是CTD常见之象。

1.3.2 肺内症状 CTD-ILD肺内表现以咳嗽、胸闷、呼吸困难常见，在奇经病症中可见到相关描述。《素问·金匮真言论》云：“督脉生病……其气上有音者，治在喉中央。”指出督脉为病的表现，其描述与CTD-ILD出现咳嗽、喘息等症状相似，并提出相应的治疗原则。“冲之为病，逆气而里急”[7]46，明确强调冲脉为病可致气上逆。李东垣在《脾胃论》中进一步阐述冲脉为病的具体表现，“气上冲咽不得息，而喘急有音，不得卧”[10]，咳嗽、喘息正是“冲气不靖上逆”[11]之象。 此外，CTD-ILD之呼吸困难以呼吸浅快难续、深度不够为主要特征，正是真元颓废、呼吸无根、气逆上冲之象，正如张锡纯[12]言，“肾虚不能统摄其气化，致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲……此乃喘之所由来”，故CTD-ILD之呼吸困难，根在奇经。

2 CTD-ILD之病因病机与奇经理论

CTD-ILD多为久病，慢性迁延，属于继发于“五体痹”的“肺痹”，病因病机复杂，总由素体气少阳弱，风寒湿诸邪乘而袭之，犯人阳经督脉，郁遏督阳，凝滞气血，更伤气阳，深入于脏，胶结不去，邪正混淆，而喘憋、肿痛以作。考之病因病机与奇经相关，寒遏督阳是致病之标，奇经不和是重要病机。不和有虚损与络瘀之别，二者或先后出现，或同时存在，虚实夹杂，互生互化。

2.1 寒遏督阳是致病之标 内外之寒是CTD-ILD发生的重要因素。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”“复感于邪，内舍于肺，所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。《金匮要略·痉湿暍病脉并治》：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”张景岳[13]云：“然痹本阴邪，故唯寒者多而热者少。”甚至有学者认为外寒和内寒是致病实质[14]。风寒湿邪侵袭人体，最先犯入阳经，正如《素问·太阴阳明论》所云“故犯贼风虚邪者，阳受之”。“督脉者，阳脉之海也”[7]45，督脉总督诸阳，统摄全身阳气，为一身之外藩。外感风寒湿诸邪，或久居寒冷潮湿之所，寒湿之气袭人，易犯入督脉，郁遏阳气，致阳脉失常，“脑冷肺寒”[5]“腰背膝寒”[9]34，同时暗耗正气，督阳虚耗，虚寒内生，遇新感引触，内舍于脏，内外之寒相互引动，气血闭塞，内生痰浊、瘀血诸邪痹阻，更遏督阳，互为因果，因作本病。

2.2 奇经不和是重要病机

2.2.1 奇经虚损，八脉失养 “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而痹也”[15]，虚则亢害，弱则拂乱，诸痹之亢害拂乱之象，多有“虚”之病机因素。“呼吸庐间入丹田”[16]，下丹田为呼吸之门，正是冲任督起始之处，中丹田胸中为藏气之府，宗气所聚，上丹田为人道之门，督脉印堂所部，皆在奇经循行所及之处[17]。原有亏虚之根，风、寒、湿诸邪乘其所胜，堪为致病之本，而CTD-ILD之虚，源在奇经，虚在奇经。八脉隶乎肝肾，冲脉隶于阳明，此先后天之源，气血所藏，气息所归，冲任督带、丹田气海、肌肉经脉、宗筋及诸脏，甚至肢体、五官九窍，皆为所主。若因先天禀赋不足，或因后天五劳七伤，奇经一损，八脉失养，真元颓废，气虚阳弱，血少阴亏，温煦不及，濡养失司，内现肺、脾、肾诸脏之虚，外涉毫毛、肌肉、筋骨诸体之变，御邪无力，至易感易发，缠绵难愈，成体痹-肺痹之变。诸如妇人经带胎产诸症，皆易伤及奇经气血，若加外邪侵袭，临床常可由此成病[18]；反之，诸痹反复不愈，或伴气虚血少，亦是常有之局。是以奇经虚损、八脉失养，乃本病发生发展之关键病机。

2.2.2 奇络失畅，气血凝滞 《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为虚邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”[19]表明痹证的发生不离气血运行失常。外邪入侵或正气本虚，皮肤、肌肉、关节、内脏等处的气血运行不畅，气郁为滞，血停为瘀，津凝成痰，胶结不去，痹阻不通，发为痹证。“经主气，络主血”“初病在经，久病入络”[4]385，诸痹病久入血络。奇经八脉主血络，任督为阴阳二络，主躯干络脉大部，是血络之本[17]，络血注入太冲、阴经汇于任脉，皆司阴血，血络瘀滞之患岂可离于奇经。叶天士[4]468《临证指南医案》中更言及“奇络”二字，并指出“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义”。名老中医朱良春先生亦有“久病多虚，久病多瘀”[20]的奇经论治观点。因此，CTD-ILD与奇经血络密切相关，患者病情缠绵，虚实夹杂，奇经虚损，奇络失畅，内生气滞、痰浊、瘀血，是本病的关键病理因素，这也与现代医学认为CTD-ILD病变多累及血管的认识相吻合[21]。

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3 CTD-ILD从奇经辨治与选药

CTD-ILD之病因病机复杂，治疗不易奏效。基于奇经理论、CTD-ILD之病症特点和病因病机，笔者认为可从督脑内外之寒、奇经虚损、奇经血络论治，治以奇经，以奏良效，所谓“十二经之外，别有治奇经之法也”[22]。

3.1 从督脑、内外之寒论治 CTD-ILD因寒湿之气袭人，犯入督脉，郁遏、暗耗督阳，虚寒内生，加新感引触，内外之邪相互引动，发而为肺痹。发作期治疗当以解散寒湿为重，缓解期以温里化湿为要。寒湿客于督脉，当温通督脑以祛邪，且督脉总督诸身之阳，“贯脊属肾”“与太阳起于目内眦”“下注肺中，复出太阴”，温督脑可振奋一身阳气，复肾阳、温肺寒以温里寒，通太阳以散表寒，内外之寒皆可通过复督阳而解散。方取温督脑、解表寒、散里寒之剂，如麻黄杏仁薏苡甘草汤、射干麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、羌活胜湿汤等方，羌活、独活、麻黄、细辛、附子、薄荷、菊花、桂枝、防风、威灵仙、川芎、蔓荆子、木防己、桑枝等药，走窜通利督脑[23]，散表里之寒，皆可临证施用。

3.2 从奇经虚损论治 益奇经为治疗之大法。奇经之虚当先培其源，补诸虚。此以“益之”，非独言“补之”，因“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”[4]446，且人之经脉不可不通，故予“益奇经”之法，即叶天士[4]435之“通和奇脉”，用药常血肉有情、柔润通补，以补为主，以通为用。

3.2.1 血肉有情，补益奇经 治疗奇经之损，非一般补益药所能及，补益奇经，总不离血肉有情之品。“草木药饵，总属无情，不能治精血之惫……当血肉充养，取其通补奇经”[4]455，血肉有情，擅补精血之亏、益八脉之虚，又补中寓通，强正气，治病本，调“诸痹”。诸肾气丸、左右归丸、大补阴丸、人参蛤蚧散、加味保元汤等，鹿茸、鹿角（霜）、肉苁蓉、龟板、鳖甲、阿胶、枸杞子、冬虫夏草、熟地黄等血肉有情之品皆可取用。鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，收“柔剂阳药，通奇经不滞”[4]32之效，龟板滋任脉之阴，沙苑子、枸杞子、牛膝、阿胶、肉苁蓉等皆能充养奇经。补益奇经之时，常配伍引经药以专入奇经，以茯苓为用，取“重用茯苓淡渗，本草以阳明本药能引诸药入于至阴之界耳”[4]330之意。

3.2.2 通阳摄阴，不能呆补 “若徒固补，不以通调，恐滋胀肿”[4]458，奇经之阳气宜温通，奇经之阴血宜摄固[24]。CTD-ILD症状急重时，痹痛不仁，诸脉不通，喘促难息，八脉虚散，精气浮越，气逆欲脱，故在补益时当佐以温通、酸涩之品，常用茴香与薄桂、泽兰与当归，一从气分入奇经，理气定痛为主；一走血分到八脉，活血通经为功[25]，川芎、白蒺藜等亦可辨证选用。以芍药、五味子、乌梅酸敛收涩之性，摄虚越之精气，和冲任之逆，复督带之约，续维脉之纲，柔跷脉之急，保八脉之气，使补益之品事半功倍。此外，常可以重剂穿山龙，效可祛风除湿、活血通络、止咳定喘，兼可益肾壮督，通而补之[26]。如此则补中蕴通、蕴收，补、通、涩并施，起温补通收之用，冀其渐引渐收，而固八脉之气。

3.3 从奇经血络论治 CTD-ILD之瘀滞，是积于奇经真阴，瘀血在于奇经，证候发在奇经之气血所布，如督脉、维跷、肝肾、血络等，正是“痛为脉络中气血不和……必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”[4]399。且奇经任督为阴阳二络，是血络之本，故在温督祛寒、补益虚损的同时，应调奇经血络。

3.3.1 气血瘀滞，非虫蚁不能搜逐 “气血瘀痹而病者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气”[27]“邪留经络，须以搜剔动药”[4]348。虫类钻透，性能行，内达脏腑，外通肢节，飞者升如蝉蜕、僵蚕、蜂房等，飞而行上，常用以疏利身半以上，行者降如蛤蚧、水蛭、穿山甲、地龙、全蝎、鳖甲等，爬而步下，用以通达身半以下[28]，用之可祛瘀通络、消坚软积、调和气血、清解热毒，在治疗痹证之脏腑、筋脉痹阻不通方面具有较大优势[29-30]。

3.3.3 辛甘辛润，通奇经之滞，顾奇经之虚 “治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭，香燥破血，凝滞滋血，皆是证之禁忌”[35]。CTD-ILD是虚实夹杂之证，故常以辛药缓通经脉，疏达痹阻，但奇经是藏血之所，辛药虽能走窜通瘀，亦恐伤阴，故常以辛润之品通痹阻，兼顾奇经之虚、奇经之血。如杏仁、当归、柏子仁、桃仁、生地，可“辛香柔润，养血理燥”[4]438，系流动行血而不耗血之品，其作用也得到了药理学研究的证实[36]。

3.3.4 化痰开痹之法，别开生面 痰瘀皆为阴邪，同气相求，痰浊不化，则瘀血难去。医家认为，引起五体痹之外邪侵入五体后形成痰浊等痹气[37]，痹气停于何脏则为何脏之痹，如咳嗽、气短等皆是痹气之象。有学者明确指出，肺在胸中，胸痹病机之“阳微阴弦”亦见于肺痹，阳为“中丹田”冲任所过，“阴”为痰饮，当以化痰开痹之法，则气顺血和、奇经调和，可选茯苓甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤取效[38-39]。

4 CTD-ILD从奇经论治病案举隅

4.1 《古今医案按》痹证从奇经治 书中载“韩飞霞治一都司”一案，患者因“哭弟成疾”，至“筋骨百节皮肤无处不痛，而腰为甚”[40]，医家考之“非十二经中正疾，乃经络奇邪也”[40]“补则气滞，散则气耗”[40]，遂以清燥汤加减，治在奇经。方中连柏清火，苍曲散郁，苓泻降浊，洽与经络奇邪紊合，且茯苓为阳明本药，可引药入至阴之处，兼通奇经，升、柴升发阳明清阳，术、参利阳明以益奇经，麦味、归地柔剂滋养阴血、充养奇经。“所谓奇邪者，乃奇经之邪”[40]，治以通补奇经，当获奇效，故能“十剂而愈”。

4.2 治疗CTD-ILD验案 患者男性，55岁，2018年9月12日初诊。发现间质性肺炎2个月余，2个月前因咳嗽、发热伴关节疼痛，前往北京市朝阳医院就诊。胸部CT示：双肺自上肺叶沿胸膜下呈磨玻璃样渗出影，小叶间隔增厚；手关节核磁共振示：左腕关节及掌指关节滑膜增厚并强化，骨质多发小囊变，符合类风湿性关节炎表现；类风湿因子：88.5U·mL-1；余血管炎、抗核抗体无明显异常。诊断考虑ILD、类风湿性关节炎，给予泼尼松60mg、环磷酰胺50mg每日1次口服治疗。来诊时，泼尼松减至45mg。刻下症见：乏力、汗出明显，活动后胸闷气短，无咳嗽、咳痰，关节疼痛不明显，咽部略有不适，余未诉不适，舌质暗苔白厚腻，脉沉滑，杵状指。中医诊断：肺痹（肺肾两虚、痰浊阻络），治当补益肺肾、温化痰浊、兼益奇经。治方：党参15g，生黄芪15g，炒白术12g，防风10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，紫菀10g，炙冬花10g，苏子10g，灵芝10g，红景天20g，鹿角霜6g（先下），熟地黄12g，炙麻黄6g，杏仁10g，麻黄根12g，五味子10g，炙甘草6g。 共14剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

2018年10月10日二诊。气短、乏力较前减轻，偶有黄色块状痰咳出，头及背部汗出多，大便有便不净感，双手腕关节、右食指第二指指关节、左手大拇指指关节红肿疼痛，舌胖大暗红苔厚腻微黄，脉滑细。泼尼松30mg每日顿服。考虑患者肺肾久虚不复，损及奇脉，复受邪袭，瘀滞气血，在原法基础上重补奇虚、解散寒湿、兼通血络。治方：生黄芪15g，党参15g，生白术15g，防风10g，鹿角霜6g（先下），当归15g，熟地黄10g，橘红10g，清半夏10g，桑寄生10g，炒杜仲10g，木瓜20g，羌活10g，独活10g，牛膝20g，黄芩15g，灵芝10g，红景天20g，络石藤30g，鸡血藤30g，款冬花10g，桑白皮15g，炙麻黄10g，杏仁10g，前胡10g，炙百部10g，生甘草6g。共14剂，服用方法同前。

2018年11月1日三诊。症见：动后汗出、乏力，偶有黄色块状痰，不易咳出，双侧指间关节晨起僵硬疼痛，左腕关节红肿疼痛减轻，舌暗红苔黄腻欠津液（中药染苔），脉弦滑细。上方易生黄芪为20g，党参为20g，加全虫5g、地龙10g。共24剂，服用方法同前。

2018年12月5日四诊。药后诸症明显减轻，现偶有少量黄色块状痰，易咳出，无胸闷憋气，仍有晨僵，晨起口干，舌暗红苔中部黄厚腻（中药染苔）。治方：麦冬15g，清半夏10g，党参20g，生黄芪20g，当归15g，白芍15g，川芎12g，生熟地黄各15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，络石藤30g，川牛膝20g，桑寄生12g，山药15g，山萸肉6g，茯苓20g，泽泻10g，全虫3g，地龙9g，蜈蚣3g，炙百部10g，黄芩15g，桑白皮15g，炙甘草6g。共14剂，服用方法同前。药后患者体力较前增加，门诊继续调治，病情趋于稳定。

按：首诊时患者乏力、汗出明显，关节红肿疼痛诸症不显，治疗以补益虚损为主，兼以祛邪，方以玉屏风散合二陈汤加减，同时以鹿角霜温通督脉，熟地黄、灵芝补益精血，皆可入奇经；五味子、甘草酸甘缓急，摄虚越之精气；麻黄宣肺，可通督脑；紫苑、冬花、苏子、杏仁等温化痰浊、宣降肺气以治标。二诊时乏力、汗出减二三，关节疼痛红肿凸显，偶有痰难咳出，治疗增强祛邪之力，予诸藤类药通奇经血络，羌活、木瓜解散督脉寒湿，百部、桑白皮、黄芩、重剂麻黄以增强清热化痰宣肺之力，在此基础上予桑寄生、炒杜仲、牛膝加重补益奇经虚损之力。三诊时乏力汗出进一步减轻，关节疼痛有所缓解，故在此基础上进一步健脾益气，补阳明以利奇经、复虚损，加虫类之品以通络剔邪。四诊患者诸症大减，守前方之意继续调整，病情逐渐稳定。整个过程补益虚损、畅通血络、宣肺化痰、散寒除湿，辨证加减，有取法奇经施治之意，消补兼施，奇经之虚得复，深伏之邪外出，气血环流周身，洒陈于五脏六腑，灌溉于四肢九窍，则功能强健，御邪有力，不至易感易复，病情稳定。

5 结语

CTD-ILD之复杂，尽不见察，可病及奇经，或因风寒湿等外邪袭踞，犯人阳经督脉，郁遏督阳，凝滞气血，更伤气阳；或因先天禀赋、五劳七伤，伤及奇经，脏腑失养、骨节失充，若复感邪，阻塞气血，因而留滞，如是则邪正胶着，正虚邪伏，留于肢体、深入于脏，易感易发，诸如喘憋、肿痛反复发作。从奇经施治，所谓“兼而有之，当兼而治之”[41]。言证治之大略，奇经虚损为主者，当益奇经，以鹿茸、鹿角（霜）、龟板、鳖甲、阿胶、熟地黄等有情补有情，辅以茴香与薄桂、泽兰与当归、芍药与五味子以通阳摄阴，复八脉之气。奇经邪实甚者，必以督脑、血络为治，于柔剂补虚中，以羌活、独活、麻黄、细辛、附子等温督祛寒、通调奇经，诸虫类、藤类之品搜剔奇络、疏通痹阻。然言从奇经论治，非不言治在五脏，而是于总体中分析、把握病机变化，以指导临床，可谓脏腑证治之补阙与附翼。诚以文之浅狭，期高士之言，至斧正之查。