循证护理理论在临床实践中的应用进展

李缘婷 郭东群 田莹 杨继娟 刘梦林

基于证据的实践已经得到全世界的关注[1]，美国国家医学院的循证医学圆桌会议建议，到2020年，90%的临床决策应该以证据为基础[2]。护士和助产士占全球医疗保健人员的近一半[3]，护理是很多国家医疗保健人员中最大的一部分。与大多数的健康相关性职业一样，护理正在从传统的基于直觉的范式转向基于证据的护理实践[4]。然而研究表明，护士更愿意接受同事的信息，而不是使用互联网或护理数据库寻找基于当前研究实践的证据，而且大多数人只依赖于他们在护理教育和经验中学到的知识[5-6]。研究证据的实施在护理实践中一直存在挑战，我们需要更多关于如何将研究转化为日常健康和护理的知识[7-8]。现将循证护理的相关定义、特征、护理实践中的阻碍因素及其在临床实践中的应用现状综述如下。

1 循证护理理论的相关定义

1.1 循证实践(EBP) EBP既是一种目标，也是一种方法，要求有关医疗保健的决策应基于可获取的、现有的、有效的、相关的证据。其被定义为尽职尽责、明确、明智地使用当前最佳证据来决定个体患者的医疗，意味着将临床专业知识与系统研究中最好的外部临床证据相结合[9]，这些证据可以从系统评价、荟萃分析或精心设计的临床实验中获得。EBP的主要特征是依赖并明智地使用当前最佳证据，临床专业知识和个体患者的需求与偏好[1]。EBP的概念包含并建立在临床专业知识、疾病机制和病理生理学知识的基础上，它认识到医疗保健是个性化的、动态的并且涉及不确定性和各种可能性。

1.2 循证护理(EBN) EBP是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[10]。EBN强调将最佳研究证据与临床专业知识和患者价值观相结合，并指出个体护士在做出临床决策时应具备检索、评估和使用研究证据的知识与技能[11]。

1.3 循证护理实践(EBNP) 有学者提出EBNP的操作性定义，他们认为，EBNP应聚焦于患者的需求并提供优质照护，即在对患者实施护理过程中结合现有最佳证据及个人经验，并在最大程度上考虑患者需求[12]。EBNP在临床实践中的成功整合包括5个基本过程：提出临床实践需要解决的问题；检索和发现解决问题的证据；评估和综合证据；整合具有个人临床专业知识、患者偏好和当地背景的证据；评估决策、干预措施和实践变化的有效性[13]。这些过程要求护士具备足够的知识和技能，并且以积极的态度整合护理实践环境中的最佳证据。

许多组织、机构和政府都倡导将EBP/EBN作为高质量医疗和改善患者预后的方法。使用EBP/EBN的理由包括知情和受过教育公众的增长；信息爆炸和信息技术的相应改进；服务领域控制成本和提高生产力的需求；科研界的规模和能力的增长，以及对政府审查和问责制的日益重视[14-15]。

2 循证护理实践的阻碍因素

2.1 与个人相关的障碍 与个人相关的障碍主要来自于缺乏使用计算机的能力和英语水平不足、个人无法正确解释研究结果和无法理解研究文章中使用的统计术语等[16-18]，其他包括缺乏信任和低估EBP的重要性，个人认知低估基于证据的临床决策，抵制变革或将研究视为护士的无价值行为。也有研究指出[19]，缺乏能够担任EBP的导师和可以与其讨论研究的学识渊博的同事，容易让护理人员失去兴趣，习惯于特定的实践结构。

2.2 与制度有关的障碍 包括资源缺乏(设备和实施EBP所需的材料，以及进行研究的设施不足等)、工作场所的信息来源不足(如缺乏获取信息和通信技术、获取证据的渠道不足以及缺乏互联网在线信息保障等)、人员配置不足以及缺乏组织支持等[4,20]。

2.3 跨学科的障碍 学术和临床实践环境之间缺乏沟通，护理学科教育与实践之间的不一致，缺乏团队合作以及公众对护理专业长时间的负面看法等[21]。

2.4 实践范围的障碍 缺乏对护理作为自主职业的认可，护理证据的有限性和实用性的局限，护士觉得他们没有足够的权利根据证据改变患者的护理程序[21-22]。

2.5 与时间有关的障碍 繁重的护理工作，临床护士缺少时间阅读研究成果及进行研究，并将新想法付诸实践[23-24]。

3 循证护理在临床实践中的应用

3.1 国内应用情况 北京大学第一附属医院于2015年开始构建循证转化护理专业小组，创建了双循环的运行模式和双轨的管理模式，给循证护理实践带来了新思路和启发[25]。澳门理工学院的王艳[26]将循证护理理念贯穿于护生技能教学过程中，并进行相应的测评，取得了有益的教学效果，该研究结论与朱晓鸥等[27]、李彩霞等[18]研究结果相符合。除了在护理管理模式与教育方面的探索，循证护理理论近年来被广泛运用于各专科临床护理领域，卫美蓉等[28]在113名行冠状动脉旁路移植术患者中对比研究了循证护理与预见性护理的应用效果，结果显示，循证护理值得推广。田金满等[29]将循证护理运用于白血病患者化疗期间，验证了其对降低感染率和提高患者生活质量方面的积极作用。史灵芝[30]通过研究表明，循证护理可以提高老年糖尿病透析患者的生活质量，减少并发症。上海复旦大学JBI循证护理合作中心作为全国护理领域中领先的循证护理机构，向护理工作者提供了相关培训课程[31-32]，取得了积极效果。

3.2 国外应用情况 几十年来，使用最佳证据来指导临床实践一直很重要，但高质量的运用EBP仍然是一项挑战。20世纪90年代初，来自爱荷华大学医院和护理学院的护士团队开发了1个名为爱荷华州研究实践模型的框架[33]，它是一种启发式模型，由护士开发，随后被广泛使用。剑桥大学研究员将EBP应用于社区护理，社区护士使用最新的相关证据为患者的护理决策提供信息[34]。为了加速实施EBP,美国俄亥俄州立大学护理学院与国家EBP研究所举办了国际EBP论坛[35]，并确立了高优先级的行动策略，包括增加对EBP的报销；更多的跨职业教育和EBP技能建设；领导者优先考虑EBP并为其提供资源。

4 小节与展望

循证护理理论自其提出至今，经过护理工作者和科研人员的不断验证与发展，已成为护理领域促进实践变革的重要理论与指导方法。护理工作者本身需要转变旧观念，主动积极地参与规范的培训学习，掌握严谨的工作方法，高效且适宜的进行临床实践；护理管理者应鼓励护士与医疗团队的其他成员公开沟通，支持护士解决与医师、患者和同事的冲突，从而增强护士自主感；组织机构应促进研究人员、教育工作者、管理人员和临床护士的协作，鼓励临床护士参与研究过程，如临床实践相关的护理文献的制作、翻译等；健全激励体制，制定足够的激励措施来促进护士攻读高级学位，培养护士的沟通技能、管理技能以及提供所用证据信息的能力，以帮助提高护理质量和护理专业自主性。