危重症护士多参数监护仪警报管理培训现状研究进展

毕家驷 殷欣 李真 李虹彦

警报管理(AM)是指为了预防警报疲劳所采取的以降低警报数量、提高警报阳性预测率和(或)预防虚假警报产生的干预措施[1]。重症医学科患者生命体征不平稳，多项指标需实时监测，多参数监护仪的使用较其他仪器更加集中，而每张床每天发生63～187次警报，危重症护士面临严峻的警报管理挑战[2-3]。研究显示，有效临床警报仅占总警报数量的5%～13%[2,4-5]。持续处于频繁的警报环境中，增加了护士耳鸣、幻听、焦虑、职业倦怠等问题发生的风险[6]，且随着时间的增加，虚假警报次数的增加，护士对其反应逐渐延迟[7-8]；警报管理还会导致相关不良事件，使相关医护人员成为第二受害者，遭受自责、罪恶感等间接伤害[9]。过多的警报声音会影响患者睡眠和疾病恢复[1]，间接增加其心理压力，导致酸碱紊乱、心律失常等症状，甚至增加死亡的风险[10]。美国食品和药物管理局(FDA)在2005年至2008年期间报告了566例与警报管理有关的死亡病例[11]；美国急救照护研究所(ECRI)在2005年至2010年期间报告了216例因警报管理混乱导致的死亡案例[12]；2009年至2012年，美国联合委员会报告的警报管理相关不良事件导致80例死亡、13例永久性功能损伤、5例住院时间延长[13-14]。美国急救照护研究所连续多年将警报管理相关问题列为年度影响患者安全的榜首[11,15-16]。美国联合委员会要求获得其认证的医院在2014年以来的医院患者安全目标中，将警报管理问题作为最高安全优先级进行改善。由于危重症患者病情进展迅速、病情复杂，要求危重症护士具备第一时间观察患者病情变化、应答警报、协助设置警报值域等能力，这是临床医疗决策系统中的重要组成部分[17]，其知识水平影响警报管理效果和患者安全。

1 多参数监护仪警报管理培训需求现状

有国外学者将多参数监护仪警报管理混乱的原因归咎为三方面：一是医护人员对警报管理行为理解的不充分，二是多参数监护仪存在过高的灵敏度及过低的特异度设计的质量问题，三是患者自身及其病情的变化[18-20]。护士作为监护仪器的主要使用者与维护者，其警报相关知识水平极大程度地直接影响警报管理成效[21]。然而，一项对某三级甲等综合医院251名临床护士进行问卷调查结果显示，护理人员多参数监护仪临床警报相关知识正确率仅为59.1%。70%的危重症护士有直接关闭或忽略心电生理监测仪警报信号的经历[6]，3%～40%表示从未听说过或使用过监护仪的多种功能[6,22]，一项研究分析了YouTube上的119个关于心电诊断、警报值域设置、监护时机评估等相关视频，结果显示，该视频被累计观看了12 197次[23]，说明医护人员对多参数监护仪警报管理相关知识需求程度高，对相关培训的需求迫在眉睫。

2 警报管理培训形式现状

多参数监护仪自19世纪晚期被引入临床工作以来[24]，相关培训模式随着医学教学模式的进步而变化。

2.1 课堂讲授模式 由于多参数监护仪警报管理实践性较强，大部分医院通过院内培训的方式提高护士知识水平。课堂讲授模式是最常见的警报管理教学形式[25]。在院内培训中，危重症护士通过课堂学习、课后互动，提升警报管理实践能力。Chronister等[26]通过对32名重症护士进行课堂讲授，提高了护士监测知识、临床决策能力以及判断心律失常的能力。然而，危重症护士工作时间要完成高强度的照护工作，利用业余时间参加课堂培训，甚至是迫于考核压力才前来学习，缺乏主动性。

2.2 团队学习模式 为了调动护士学习积极性，郭青等[27]通过团队学习模式建立了学习小组，各小组组长带领组员对多参数监护仪警报管理相关问题进行预习，通过汇报的形式共享知识，并记录、整理疑难问题。最后各小组组长就讨论情况进行发言，各组之间互相学习、查漏补缺，集体讨论，提出解决方法。小组学习前后在多参数监护仪警报基础概念、心电图识别能力、异常警报评估能力方面比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 远程培训 为了给临床医护人员提供便捷的、高质量的警报管理相关培训，Funk等[28]设计了基于证据的多参数监护仪警报管理培训方案，对17家医院的65个心血管科室医务人员进行了为期6年的线上培训，随机对照试验结果显示，两组护士的知识水平均有提高，且试验组护士连接电极片操作、准确解释心律意义、设置个性化值域以及ST段监测的效果优于对照组(P<0.05)。此后，Barthelemy[29],Montassier[30]等也依托互联网远程教育模式，通过随机对照试验的方式，验证了网上在线学习在多参数监护仪警报管理教育中的有效性，该方式在时间上更有自主选择的空间，能够调动医务工作者学习热情与自主性。

2.4 计算机仿真模拟临床情景培训 Thompson研究团队[31]在症状模拟器中设计临床生理信号，仿真模拟危重症患者救治，应用监护仪获得模拟器收缩压、心率、呼吸频率和体温等警报信息，同时模拟患者声音，如疼痛呻吟等，以此训练护士的警报实践能力。症状模拟器使警报参数显示动态化、情景模拟真实化，增强了教学的视觉性与互动性。

3 警报培训内容研究现状

为了提高警报阳性预测率、降低错误警报，国内外学者研究了监护仪连接、警报参数设置的培训效果，有助于提高护士的知识水平、规范警报管理行为、降低警报疲劳。

3.1 基于证据的监护仪连接方法 多参数监护仪最常见的无临床警报是SpO2、心律失常警报，主要是由于电极片接触不良、血氧指导佩戴方法不当导致[3,32]。美国心脏病协会(ACC)等组织陆续发布指南[33-34]，对多参数监护仪警报管理提出循证要求，并建议为临床医护人员提供教育培训。因此，Lewis结合临床实际制订培训方案，指导护士按需更换电极片、恰当连接导联，去除皮肤上的多余毛发，用肥皂或清水清洗皮肤并擦拭干净等。经过为期6个月的教育干预，监护室内警报总数从52 880个降至36 780个，下降了31%[35]。Funk结合指南要求制订实践方案，并对护士进行教育干预，多参数警报管理效果得到了改善[28]。Turmell等[36]基于循证证据设计培训内容，并综合多学科理念对护理人员进行监护仪连接知识培训，将病房内无临床意义警报减少了26%。

3.2 合理设置警报参数值域 危重症患者病情复杂、变化突然，危重症护士应保持高度警惕，同时需要依据医生的判断，为所有住院患者持续监测，以防止病情遗漏[37]。多参数监护仪警报值域的设置是警报管理中的难点问题，目前学者大多都是基于疾病专科特点以及患者实际情况制定教育培训计划。Brantley等[38]结合病区疾病特点，根据监护仪制造商、专家护理和临床医生的建议修订了警报参数设置方案，并对危重症护士进行了为期1周的警报管理教育，指导护士依据每个患者的当前情况个性化设置警报，干预前后15 d的警报数量比较，降低了39%(P<0.05)。Graham等[2]对护士的教育包括警报默认参数设置、个性化的监护需求评估，结果警报数量基线降低了43%。周姓良研究团队[39]基于科室患者疾病实际情况，制定了监护仪警报值域默认基线，将心率由120～60次/min调整至150～45次/min，血氧饱和度下限由92%调整至90%，收缩压由140～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)调整为160～85 mmHg，对照组误报警6102次，试验组误报警2940次，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。虽然修改警报的设置能够减少无临床意义警报数量，但是也会造成遗漏真实警报的风险，因此，Cvach等[40]在修订监护仪参数设置方案并对护士进行教育干预后，又比较了两组临床重大意义事件，验证调整监护仪参数设置是否会对护理质量产生影响，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)。

4 建议与展望

4.1 医院应增加多参数监护仪教育的投入 危重症护士是监护技术的最终使用者，也是患者与医生信息的桥梁。由于相关知识的缺乏、在临床中缺少发言权，危重症护士常常自行寻找方法，以牺牲护理质量为代价，通过无效或低效的使用监护技术来适应环境，甚至直接关闭或忽略警报等不当行为，这更加剧了警报管理混乱[20]。

4.2 创新培训形式，提高护士学习积极性 多参数监护仪警报管理过程是危重症护士、患者及机器三者互动的复杂过程，护士除了需要掌握理论知识以外，还需要在临床情景中实践。但是临床真实情景的操练，会造成延误患者病情等不良影响，因此，临床模拟[41-42]培训方式较为实用与警报管理教育情景，通过模拟临床真实情景，建立临床模拟方案，在模拟中促进护士的知识向行为的转化、锻炼思辨能力。同时，随着计算机技术的发展，虚拟临床模拟技术[43-44]逐渐走入公众视野，并在护理教育领域的应用日渐成熟，为多参数监护仪警报管理教育培训提供借鉴思路。由于危重症护士需要倒夜班的工作特点，其可利用的学习时间较为零碎。可以借助计算机通过远程在线的形式，依托微信、慕课等互联网平台，由危重症护士自由选择学习时间及地点，降低了学习负担，提高了学习效率。

4.3 结合社会心理学理论制订培训方案，重塑护士警报管理行为 规范医护人员警报管理行为是降低虚假警报、提高警报阳性预测率、减低警报疲劳的有效途径。护理管理者应充分理解护士行为形成的社会心理学因素，帮助护士树立良好的态度、解决相关障碍，并进行靶向干预。只有深入分析行为产生的本质，把握影响行为塑造的因素，在此基础上建立培训方案，才能帮助护士形成持续的行为习惯，为未来进一步形成牢固的安全意识打下坚实基础。

4.4 以循证为依据，构建多参数监护仪培训方案 由于危重症患者病情复杂，目前尚未形成多学科、全面、有效的监护分级体系，为了防止患者病情遗漏，危重症护士仍然需要依据医生的监测目标，为所有住院患者持续监测[37]，导致警报数量过多。指南[34,45]为未来构建符合我国临床实际的警报管理培训方案构建提供了借鉴思路，未来应形成多学科、更全面的、对于患者以疾病种类的个性化警报管理方案。同时，既往培训中，研究者大多通过自行设计问卷的方式，从监护仪基本原理、参数设置、五导联应用、警报原因分析、故障排除、心电图识图能力的知识能力以及患者满意度情况进行效果评价[46-48]。对于虚假警报数量、警报阳性预测率、护士警报疲劳的结局指标关注的研究较少，希望未来研究加以探讨。

总之，教育培训是提升危重症护士多参数监护仪警报管理效果的有效途径[1]。然而，我国的多参数监护仪警报管理相关教育类研究尚处于起步阶段，在培训形式上亟待创新，在培训内容上缺乏科学严谨实施方案。因此，未来可以借鉴国内外先进的经验，以科学的理论模型为指导，借鉴循证指南要求，构建适合于我国国情的多参数监护仪警报管理培训方案，为进一步实施警报管理干预措施奠定基础。