韩捷教授基于分阶段序贯理论联合整体局部辨治溃疡性结肠炎经验

刘宁博 袁 媛 孙慧霞 韩 捷▲

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科一病区，河南郑州 450000

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种常见的慢性非特异性结肠疾病，常见特征为肠黏膜相关炎症，且病因不明，该病常见的临床表现为持续反复脓血便、腹泻、腹痛等，可反复发作且病程漫长。在西医上，常见治疗药物包括有糖皮质激素、氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂和生物制剂，虽能暂时缓解，但患者长期大量应用上述药物副作用较大，一旦减少药量或停药，则可导致病情复发，效果不佳[1]。在传统中医学中，UC属于“泄泻”“肠癖”“久痢”等范畴，其常见病因可分为先天禀赋不足、邪气外感、饮食不节、情志劳倦、内伤劳倦等[2]。治疗上多采用单一汤药内服或者灌肠，效果缓慢不佳，且迁延不愈，时而复发。从长期的临床经验来看，导师基于辨证论治理念和分阶段序贯治疗理论，采用整体辨证联合局部对症治疗UC取得良好疗效，现分述如下，以飨读者。

1 “分阶段序贯治疗理论”和“整体局部辨证理论”

1.1 中医“分阶段序贯治疗”理论

“分阶段序贯治疗理论”是指在疾病在发展过程中，随着病情的进展，出现不同的阶段特征性症状的改变，或在诱因的作用下会促使疾病出现证型间的相互转化。在总体治疗原则不变的基础上根据证型的转化施以辨证论治，依据疾病本质的转化来选择用药的连续治疗。分阶段序贯治疗理论，完整的体现了中医药的辨证论治和整体思维在治疗UC上的显著优势。导师在长期的临床实践中，运用中医辨证思维方法以及UC病机演变特点，将其过程主要概括为3个典型时期，即活动期为湿热蕴积大肠阶段→缓解期为脾虚湿热并存阶段→慢性持续严重期为脾肾亏虚阶段。并以此提出UC的分阶段序贯演变理论，整体局部辨证施治，且依据UC的传变规律，总结出分阶段序贯治疗理论，取得了良好的疗效。

UC湿热蕴结大肠阶段，湿热阻滞气机，形成气滞、湿阻、湿热互结，日久必有“瘀”的存在。《丹溪心法》曰：“血受湿热，久必凝浊”。湿热从燥化火，湿不化郁，热遏不宣，湿热内蕴，伤气损血，瘀血可致湿热，热伤血脉，湿热入营血，而致离经之血化瘀，血败肉腐成瘀，遂发为痢疾[3]。故在治疗上以“清利肠间湿热，佐以活血化瘀”[4]为基本治疗原则辨证施治。

活动期湿热蕴积大肠阶段临床治疗4周后，病情大抵可进入脾虚湿热阶段，在此阶段可采用“健脾以胜湿，举陷以降浊”[5]。在脾虚湿热阶段，随着病程的延长，脾虚逐渐占据主导地位。《三因极一病症方论》提出：“凡里急后重，病在大肠，最下之处，而其病本则不在大肠而在脾肾。”李东垣曰：“内伤脾胃，百病由生。”脾虚是本病的发病之本，湿热是发病指标。湿热之为患，其性黏腻，湿热相搏，迁久不愈，致脾肾阳虚，运化功能失司，气滞血瘀，日久生毒，损伤肠络，形成溃疡。”《诸病源候论》：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气乘虚客于肠间，虚则泄，故为痢也[6]。”针对脾虚湿热阶段，治法上以健脾升清法，佐以清肠化湿为基本治疗大法加以治疗。

在脾肾亏虚阶段，饮食、情志、禀赋、久病等损伤脾阳，脾胃之气渐虚，防卫功能渐耗，易招外邪而发病。或病情延绵不愈，损伤脾阳，脾气不足，日久伤肾，不煦真阳，下陷清阳，魄门失主，则致五更泄下。《景岳全书》所言：“肾为胃之关，开窍于二阴。二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰……阴盛极之时，即令人洞泄不止也。[7]”治疗上应大补脾肾阳气，温阳涩肠固脱为主，治其本，使邪去正自安。

1.2 中医“整体局部辨证治疗理论”

根据中医“分阶段序贯”治疗理论，UC主要分为3个经典阶段：活动期以大肠湿热为主，治宜清热化湿，化瘀解毒；缓解期以脾虚湿热为主，治宜健脾清肠，扶正祛邪；恢复期以脾肾亏虚为主，治宜温阳补涩，通经固脱。针对不同阶段UC的病因病机及临床表现，需通过“整体辨证”和“局部辨病”相结合达到治疗和缓解UC症状的目的[8]。

UC整体辨证需根据UC患者所处不同阶段，以及各个阶段的临床表现与病机的不同，选择不同的治疗方法，以期达到全面缓解病情的目的。根据整体辨证的原则，活动期湿热内蕴证可采用白头翁汤加减，缓解期脾虚湿热证可采用葛根芩连汤加减，恢复期脾肾亏虚证可采用“山前四神丸”加减治疗，以上诸方均符合不同阶段病情的特点。

UC局部辨病可从“痈疡”论治，《医宗金鉴》曰：“腐者，坏肉也……腐不去则新不生，盖以腐能浸淫好肉也……盖祛腐之药，乃疡科之要药也。”通过活血化瘀、敛疮生肌达到局部治疗目的。目前，局部治疗具有手段多样，疗效显著，并且不良反应少，且能够使药物及针灸直达病所，迅速起效，方便快捷，能够缓解患者痛苦和减少心理压力等优点[9]。通过局部辨病原则，活动期采用七炭方灌肠，缓解期采用健脾栓，恢复期采用腧募配穴法，以上方法均可局部治疗效果。

2 分阶段序贯联合整体局部辨证治疗UC

2.1 白头翁汤加减内服联合七炭方灌肠——针对大肠湿热阶段，清热化湿，化瘀解毒

活动期UC常表现为大肠湿热，炎症可与内在血液黏度呈正相关关系，即内在血液黏度越大，则外在表现的UC炎症程度越高；在UC病变处，往往存在局部血液循环障碍，可改变肠黏膜缺血缺氧状况，因此治疗UC的毒瘀证症候，即要从宏观角度入手，又要考虑微观角度。导师采用清热解毒和活血化瘀药物能起到调整机体免疫，清除细胞毒和各种炎症因子，改善肠道菌群和肠组织的循环循环，减轻血液高凝状态，抑制组织纤维化进程，防止肠黏膜发生异样增生，并具有镇静止痛、改善肠蠕动等作用，可消除肠道症状[10]。

导师在临床中采用经方白头翁汤加减内服联合七味药的炭制品（由于由七味药物炭制而成，故名七炭方）灌肠，解决了原有药物存在的不足之处，可明显缓解患者的临床症状，以进一步促进溃疡的修复。其中白头翁汤清热凉血、解毒止泻止痢，对于UC伴有腹泻腹痛、赤白下痢、赤多白少等症状有明显的缓解作用。现代药理研究表明，白头翁汤能增强网状内皮的吞噬作用，对细菌毒素具有解毒效应。此外能够保护肠道黏膜，可明显抑制大肠杆菌、痢疾杆菌生长，并经临床试验验证，白头翁汤安全有效。“七炭方”由荆芥炭、茜草炭、槐花炭等组成，以上诸药制炭可止血；“红见黑则止”，若将止血诸药做成炭制品，则可增强诸药的止血功效；对于个别有效成分不易煎出的止血药物，可在制炭后将一半药物用于炭化、另一半药物进行所谓的“存性”操作，则可相对容易地煎出药物中的有效成分；此外，在制炭后，可止血药物的固涩作用会被增强，这样用于赤白痢疾效果更佳；同时，七炭方易于保留，经临床试验表明，该方安全有效，是治疗UC的有效药物。综上，白头翁汤加减内服联合七炭方灌肠针对湿热蕴积大肠阶段的UC，不仅能够清热化湿，凉血止血解毒，又可内外兼治，气血同调。

2.2 葛根芩连汤加减内服联合健脾栓——针对脾虚湿热阶段，健脾清肠，扶正祛邪

缓解期UC常表现为脾虚湿热，在症候表现上与“久泻”“久痢”等类似，且现代研究表明发生UC时，黏膜水肿、出血及溃疡等表现均与脾脏功能失调相关，故UC的基本病机主要为脾虚[11]。《景岳全书》曾提到：“若饮食不节，起居不时，致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不得输化，乃致合污下降泻痢作矣。”温中清肠法仅能使得复脾气，运化有度，可升清降浊而泄泻渐缓；而且现代医学研究认为，UC常与自身免疫功能异常相关。无论是益气健脾的药物，还是清热化湿的药物，皆能抑制致促炎因子与炎症细胞分泌，清除自由基，保护胃黏膜，且具有抗组胺及乙酰胆碱作用，还具有改善血液循环和细胞合成代谢功能[12]。

导师根据“分阶段序贯治疗理论”，且结合张景岳“其病本不在广肠，而在脾也”等理论[13]，从中医整体辨证出发，抓住脾虚、湿热等病理因素，临床应用葛根芩连汤加减内服具有健脾止泻、清热化湿的功效，针对湿热留恋阶段，清肠化湿、扶正健脾；健脾栓由党参、黄芪、白芍、白术、马齿苋、地榆等组成，具有健脾止泻、清热止血之功效，该栓剂由于疗效好且使用方便，可附于肠道溃疡表面，防止黏膜再度损伤；另一方面，由于肠道可较好地吸收各种药物的有效成分，具有调节机体免疫功能和肠道菌群紊乱等功能，达到总体治疗和预防UC的作用。综上，葛根芩连汤内服联合健脾栓针对脾虚湿热阶段，清肠化湿、扶正祛邪。针对脾虚的发病根本，采用补益脾胃、健运脾土、顾护大肠，同时清除肠道的湿热邪气，促进受损肠道黏膜的修复和结肠溃疡的愈合；此外清肠化湿的治疗方法针对湿热的发病之标，能够有效抑制肠道炎症反应，促进肠黏膜的修复，恢复肠道功能，是治疗UC脾虚湿热阶段行之有效的治法[14]。

2.3 山前四神丸加减联合腧募配穴法—针对脾肾亏虚阶段，温阳补涩，通经固脱

UC患者久病不愈，进入脾肾亏虚阶段。日久泄泻，损伤脾阳，可致脾胃运化失司，损伤肾阳，使肾失所养，大便不固，即为“痢久伤肾”。“劳者温之，损者益之”，温肾固涩法治疗UC效果更好。《类证治裁·论肾泄》“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次，此由丹田不暖……盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主。今肾阳衰，则阴寒盛。[15]”研究表明，UC的发病可能与感染、食物过敏等因素有关，由于机体存在遗传易感性，使得免疫应答机制失灵，反馈机制失调，从而导致持续性的肠道损伤[16]。而免疫功能异常和遗传因素均与中医“肾”的关系紧密。肾主藏精和生殖功能，在不同个体中表现为先天禀赋差异，而“肾阳”与机体的神经内分泌功能有关，经过长期补脾益肾，可对机体的神经内分泌功能产生影响，并通过影响基因表达和各种神经内分泌因子分泌，从而调节机体免疫功能，使其达到内环境稳态。

针对脾肾亏虚阶段，导师采用山前四神丸加减联合腧募配穴法。根据久病UC脾肾阳虚，若使用传统的“四神丸”，用之过久则有滋腻之弊，故导师独创“山前四神丸”。方药组成主要由生熟山药、车前子、煨肉蔻，丁香、木香、木瓜等组成。其中煨肉豆蔻为君药，具有温脾肾，涩肠止泻之效；生熟山药健脾补肾、丁香温中助阳散寒；木香，理气调中，止痛和胃；木瓜，疏肝化湿和胃；车前子，利水渗湿止泻。治疗上既能起到健脾补肾作用，又能防滋腻碍胃之弊。其配伍之妙，温补同用，脾肾同治；温涩并用。俞募配穴温针疗法选取胃腧、中脘、大肠腧、天枢、肾腧、京门穴俞募配穴温针疗法能改善UC患者的临床症状，促进结肠病灶的修复，温经固涩。现代医学研究表明，俞募配穴中如胃俞穴位于交感及副交感神经发出的节前纤维附近，另外，感觉神经元也位于胃俞穴部位附近，针刺胃俞穴，同时配伍胃的募穴—中脘穴，相当于调节了内脏感觉过敏及脑-肠轴损伤的异常表现，可更加直接和科学地治疗UC[17]。

3 分阶段序贯整体局部治疗UC的展望

尽管UC无论是基础研究，还是临床应用，皆取得了巨大成功，但仍无法根治UC，因此在临床上，治疗UC主要以维持治疗为主，主要治疗策略为药物治疗，且因高复发率给患者带来身心上的巨大痛苦，严重影响患者的生存质量。导师认为基于分阶段序贯治疗理论，采用整体辨证联合局部对症治疗UC能取得良好疗效，有助于缓解病情，提升生存及生活质量。目前UC发病机制非常复杂，且西医无针对性特异性的治疗方法。中医在分阶段序贯治疗理论和整体局部治疗理论的指导下，辨证与辨病相结合，近年来在本病的治疗上取得了良好的疗效，在提高治愈率和降低复发率方面显现除了独特的优势[3]。能够提高总有效率，缩短治疗时间，为临床治疗UC提供一条全新的治疗方法。