《傅青主女科》调带脉以疗妇疾的诊治思路分析

谢宝珍 刘雁峰 刘柳青 梁嘉玲 徐秀丽 宫玮珩 史亚婷 王悦竹

傅山，字青主，系明末清初著名文人兼医家。傅山先生论疾不落前人窠臼，发前人所未发，其代表作《傅青主女科》辨证详明，理法严谨，具有鲜明的学术特点。带脉为奇经八脉之一，为唯一的横行经脉，约束诸经，并与脏腑相通，经络脏腑功能失调均可损及带脉。历代医家鲜有对“带脉致病”进行讨论，调治带脉的思路及方药的相关论述较少。尤其在妇科方面，医家往往更强调冲、任二脉，关于带脉与妇科疾病的理论阐述亦不足[1]。而傅山认为带脉病为经络脏腑病导致妇科疾病的关键病机所在，并基于带脉与脏腑经络的联络关系，提出以“调脏腑、益任督以治带脉”为核心的新思路，本文就此思路及其方法特点进行分析。

1 傅山对带脉的认识——为脏腑经络之枢

傅山尤重带脉，认为其具有维系胞胎、升举脏器以及调节脏腑经络之功，与妇女经、带、胎、产密切相关[2]。带脉横行，约束诸经，为经络脏腑之枢，经络脏腑之气皆络于带脉。

1.1 “带脉通于任督”

《傅青主女科·带下·白带下》论道“带脉通于任、督”，《傅青主女科·种子·腰腹酸胀不孕》亦论及：“任脉行于前，督脉行于后，然皆从带脉之上下而行也。”强调带脉与任、督二脉经络循行相通。《傅青主女科·产后·产后肉线出》指出：“带脉束于任督之间……二脉有力，则带脉坚牢”，带脉约束任、督二脉，并受任、督之经气的荣养而维持功能。《儒门事亲·证妇人带下赤白错分寒热解》云：“十二经与八道经脉，通身往来……惟带脉起少腹之侧季胁之端，乃章门穴是也。环身一周，无上下之源，络脬而过，如束带之于身。冲任者，是经脉之海。循腹胁，夹脐旁，传流于气冲，属于带脉，络于督脉……冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉……以带脉束之。”带脉犹如腰间束带，约束纵行诸经，奠定了其为经络之枢的重要地位。而冲、任、督三脉皆络属带脉，其经络之气亦通于带脉。“冲为血海”“任为阴脉之海”，冲、任与妇女月事及怀妊密切相关，而带脉在其中起到调节经气的重要作用。

1.2 带脉与肝、脾、肾相关

《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》指出：“带脉实关于脾肾。”《奇经八脉考·带脉》云：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴。围身一周，如束带然。又与足少阳会于五枢、维道。”带脉起于季胁，季胁为少阳所主之处。章门穴为足厥阴与足少阳交会之处，因此，带脉得肝胆之气升发。另外，章门穴为脾之募穴，为脾气汇聚之处，且带脉环腰一周，为中焦脾土所主之处，带脉又得脾胃生化之气血所养。《灵枢·经别》记载：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”十四椎为肾之背俞穴——肾俞穴，为肾之精气输注之处，而足少阴肾经于此与带脉相通，沟通了肾与带脉的联系，则肾气亦由此注之于带。因此，带脉与脾、肝、肾三脏关系密切。

带脉居于腰脐，为联系诸经络脏腑之枢，《杂病源流犀烛·带脉病源流》亦云：“是知一身上下，机关全在于带，带不能自持其气，其症皆陷下而不上矣。”而带脉功能的正常发挥有赖于任、督二脉及肝、脾、肾三脏功能的协调[3]，经络脏腑病可影响带脉功能，继而产生诸多病证。

2 傅山“带脉致病”的理论特色

历代医家根据带脉循行特点，认为带脉病多表现为腰腹部不适，如《难经·二十九难》云：“带之为病，腹满，腰溶溶如坐水中。”关于“带脉致病”在妇科疾病方面的理论阐述较少，至晋代王叔和《脉经·卷十》提及带脉病可致妇人月水不利：“中部左右弹者，带脉也。动，若少腹痛引命门，女子月水不来，绝继复下止，阴辟寒，令人无子。”但关于带脉病所致月水不利及不孕的病机尚未深入论述。

《傅青主女科》一书则基于带脉与经络脏腑的关系，较为系统地阐述了“带脉致病”的理论。傅山提出经络脏腑功能失调所致妇科疾病的关键病机为带脉失司，并在多个疾病的病机分析中论及“带脉致病”作为重要的中间环节：即经络脏腑功能失调，损及带脉，带脉失司，继而导致妇科诸疾。其理论独到之处将从以下方面展开分析。

2.1 带下病的关键病机为“带脉失约”

《素问·骨空论篇》提出带下病由“任脉病”所致：“任脉为病……女子带下瘕聚。”后世医家多遵此，认为带下病的病位在冲、任二脉，如《诸病源候论·带五色俱下候》论道：“带下病者，由劳伤气血，损动冲、任之脉，致令其血与秽液兼带而下也。”立“劳伤冲任，风冷客于胞宫”致令带下之论。而《素问玄机原病式·热类》云：“所谓带下者，任脉之病也……故下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下也。”立“任脉湿热”致令带下之论。医家关于带下病的病因病机论述虽不尽相同，但对带下病的病位分析则往往不离冲、任。

而《傅青主女科·带下·白带下》则开宗明义阐述带下病的关键病机为“带脉失约”，认为带下病的病位在带脉。傅山进一步阐明“带脉通于任、督，任、督病而带脉始病”，说明任、督有病，损及带脉，带脉失约，进而产生带下病。《傅青主女科·带下·黄带下》中亦论道“任脉湿热”为“黄带下”的病机，然详而论之，带脉与任脉相通，热邪居于下焦带脉，湿热内侵，绕于任脉，故致“黄带下”。傅山在继承前人的理论基础上深入探讨带下病的病机，并提出带脉失约为任督病所致带下病的关键所在。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论第二十九·带下附》论述带下病的病机：“缘五经脉虚，结热屈滞于带……湿热冤结不散，故为病也。”强调经络病而累及带脉，带脉病而致带下病，说明带脉病为经络病所致带下病的重要中间环节。《儒门事亲·证妇人带下赤白错分寒热解》亦指出：“因余经上下往来，遗热于带脉之间。”说明经络之邪客于带脉，带脉受邪，遂致带下。

2.2 不孕、小产的关键病机为“带脉不利”

《素问·上古天真论篇》强调肾与冲、任二脉对女性生殖的重要意义：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”后世如《圣济总录》云：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”又《校注妇人良方·求嗣门》云：“妇人不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任……又有脾胃虚损，不能营养冲任。”林林总总，不离先天禀赋不足，肾气不充；或外感六淫，扰动冲任；或劳伤冲任经脉虚损；或饮食不节，脾胃内伤，气血乏源，痰湿内阻；或七情内伤，肝郁气滞等病因病机。现代医家亦多围绕脾、肝、肾三脏及冲、任二脉辨治不孕[4]。

《傅青主女科·种子·少腹急迫不孕》提出：“凡种子治法，不出带脉、胞胎二经。”一语道破带脉对怀妊的重要意义，有别于历代医家“任主胞胎”“肾主生殖”等理论。傅山认为脏腑经络病变所致妇人不孕的关键病位在带脉，并在该篇指出：“脾胃气虚，则腰脐之气闭，腰脐之气闭，则带脉拘急”，而“带脉之急，所以不能生子也”，说明脾胃虚损，造成带脉失养而拘急不利，继而导致不孕；纵使受孕，带脉无力维系胞胎，亦多致小产。《傅青主女科·种子·腰酸腹胀不孕》论及任、督二脉虚损，带脉之气不利，不能维系胞胎，遂致不孕、小产。《傅青主女科·种子·嫉妒不孕》中则论述肝气郁结致令带脉气塞，而胞胎之门亦随之闭，故不孕。由此，傅山强调带脉不利应为肝、脾、肾三脏及任、督二脉功能失调导致不孕的关键病机。

2.3 妊娠腹痛的关键病机为“带脉无力提系胞胎”

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》论妊娠腹痛的病机为“子脏虚寒”。《女科撮要·保胎》论道：“或胎作胀，或腹作痛，此是脾胃气虚，不能承载。”《中医妇科学》[5]认为本病病机为“胞脉、胞络阻滞或失养，气血运行失畅”，病位在胞脉、胞络。而《素问·评热病论篇》论及“胞脉者，属心络于胞中”。《素问·奇病论篇》云：“胞络者系于肾”。因此，本病与脾、胃、心、肾、胞宫及胞脉、胞络关系密切。

傅山强调胞胎的维系在于带脉，《傅青主女科·带下·白带下》提出：“带脉者，所以约束胞胎之系也……带脉无力，则难以提系，必然胞胎不固”。故曰：“带弱则胎易堕，带伤则胎不牢。”《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》云：“带脉无力，则胞胎无以胜任。”傅山在该篇中同时提及“胞胎之系，通于心、肾”，《傅青主女科·妊娠·妊娠吐泻腹疼》详细论道：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交于心，其气通于胞胎。”心、肾二脏上下相交，其经络气血相通于胞胎。而带脉约束胞胎之系，沟通心、肾与胞胎之气，具有“提系胞胎”之功。因此，妊娠腹痛与心、肾及带脉相关，肾气不固，心肾失交，遂致带脉失养，无力维系胞胎而致妊娠腹痛。

2.4 提出“益任督，调脏腑以治带脉”新思路

傅山强调带脉为经络脏腑之枢，突出了带脉约束诸经及沟通联络脏腑经络之功，系统阐述了经络脏腑功能失调所致带下病的关键病机为“带脉失约”；所致妇人不孕的关键病机为“带脉不利”；所致妊娠腹痛的关键病机为“带脉无力提系胞胎”。经络脏腑功能失调，损及带脉，带脉失司，遂致妇科诸疾生。因此，根据带脉与经络脏腑的关系，基于“带脉致病”作为关键病机的理论认识，傅山提出了以“调脏腑、益任督以治带脉”为特点的诊疗思路，开启了妇科诊治的新篇章，在理论创新的同时，填补了奇经八脉中带脉病的治法空缺，兹总结其治法如下。

3 傅山调治带脉的方法特点

3.1 利腰脐之气以宽舒带脉

《傅青主女科·种子·少腹急迫不孕》中阐述了“带脉系于腰脐之间”，“腰脐之间”为人上下之枢纽，腰脐之气亦为中焦脾土所主之处，带脉环行于腰脐，通于腰脐之气，受脾胃气血所养。《中西汇通医经精义·冲任督带》云：“人身惟脾主中州，交合水火。带脉适当腰腹之中，应归为脾之脉也。”而脾胃气虚则腰脐之气不利，遂致带脉失养而拘急。治疗方面，傅山提出利腰脐而宽带脉的独到治法，并强调利腰脐之气须健脾：“带脉之急，不能遽宽也，宜利腰脐之气。而腰脐之气不可遽利也，必须大补其脾胃之气与血，而腰脐可利，带脉可宽”。通过益气健脾以助腰脐之气，方用“宽带汤”，方中重用白术补益脾胃而“利腰脐气”。

傅山多次强调“腰脐利而任带通达”，注重补益脾胃以利腰脐之气，并多用且重用白术“利腰脐”[6-7]。如治疗“白带下”的“完带汤”“腰酸腹胀不孕”的“升带汤”及“少腹急迫不孕”的“宽带汤”等方中均重用白术，强调益气健脾，利腰脐之气以宽舒带脉。关于白术“利腰脐”的作用，《名医别录》有“白术利腰脐间血”之论，《傅青主女科·血崩·郁结血崩》中亦提到：“白术利腰脐，则血无积住之虞。”《本草秘录》中将白术的功效释为：“去湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气。”

3.2 益肾健脾以充养带脉

《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中指出：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”傅山认为带脉与脾肾相关。《中西汇通医经精义·冲任督带》亦论道：“带脉出于肾中，以周行脾位，由先天交于后天脾者也。”强调了带脉根于先天命门而得后天脾胃之养。《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》提出“先天之本在肾……后天之本在脾”。《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中论道“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，肾为五脏六腑之本，脾为生化气血之源，先后二天相互资养。因脾肾亏虚而带脉无力所致胎动不安，应治以脾肾双补，方用“安奠二天汤”。方中重用人参、白术、熟地，佐以山药、山萸肉、杜仲、枸杞子，“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血”，脾肾健固，则能充养带脉，带脉有力，则能维系胞胎。

《傅青主女科·种子·胸满少食不孕》则强调：“脾土非肾火不能化……脾之母原在肾之命门……盖母旺子必不弱，母热子必不寒”。正如《景岳全书·传忠录》论道：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”故傅山提出“子病治母”的治疗原则，治以温肾为主，兼以补脾，方用“温土毓麟汤”。方中重用巴戟天、覆盆子以温肾助阳，佐以白术、人参、山药、神曲以健脾助运，“子母相顾”，气血生化有源，带脉得养则胞胎可固。又如《傅青主女科·种子·胸满不思食不孕》论道：“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。”治以补肾气为主，兼顾补脾，方用“并提汤”。方中重用熟地、巴戟天补肾益气，另重用白术健脾，并佐以人参、黄芪加强补气之功。温养肾气同时，兼用补益脾气之品，是以脾气健运，则可运化水谷而生气血，气血精微充盛，又可补肾之精与水，再次突出了脾肾相互资养的关系。傅山进一步强调，补益肾气，能使脾胃之气升腾而不致下陷，且“肾能益带”，令“带脉气充，胞胎气暖”，利于受孕。

3.3 舒肝健脾以通达带脉

傅山认为带下病的关键病机为“带脉失约”，并指出脾失健运，内生湿邪，湿气下注，侵及带脉，则令带脉失其约束。而脾失健运又多由肝气郁结，肝木克伐脾土所致。其中，“白带下”由肝郁脾虚，湿气下注，带脉失约所致，以脾虚湿盛为主，治以“大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品”，方用“完带汤”，补益脾气，则湿气不生，带脉自固。“赤带下”则因肝郁化火，脾失健运，湿热留滞于带脉所致，为“火重而湿轻”，治以滋水清肝，方用“清肝止淋汤”，专于抑木。

另外，《傅青主女科·不孕·嫉妒不孕》提及因肝气郁结，克伐脾土，所致腰脐之气不利，带脉闭塞而致不孕，治以“解肝气之郁，宣脾气之困”，使“腰脐利而任带通达”，方用“开郁种玉汤”。

傅山强调肝脾之间的制约关系，注重肝血与肝气之间的依存关系。对于因肝郁脾虚而带脉失约所产生的病证，傅山治以舒肝解郁，健脾益气。其中，根据脾虚、痰湿、肝郁、肝火的轻重，用药各有偏重。“完带汤”以健脾为主，方中以白术、山药、人参大补脾胃之气，佐以车前子、苍术、陈皮祛湿之品，而稍加柴胡、黑芥穗以舒肝，使脾气自健，湿气自消，而肝木不能克伐脾土。“清肝止淋汤”则用重剂白芍、当归养血柔肝，稍佐黄柏、丹皮清热之品，专于平肝，肝血充足则肝气自舒，“肝气舒自不克土，脾不受克则脾土自旺”。傅山强调治肝不能一味舒肝、清肝。正如《傅青主女科·血崩·郁结血崩》中论道：“若徒开肝郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽”，治宜养肝血以顺肝气，不可过用辛香行散之品。“开郁种玉汤”方中亦重用白芍以平肝，稍加香附以舒肝解郁，辅以白术、茯苓健脾，通过滋养肝血而舒达肝气，肝气舒则脾气不困，进而使带脉气通。

3.4 补益任督以升举带脉

《傅青主女科·产后·产后肉线出》中提出产后失血过多，任督失养，带脉亦随之崩坠，不能升举脏器，导致产后脏器脱垂。因此，傅山提出通过补益任督而升举带脉，同时提倡兼补腰脐之气。傅山进一步阐明：“任督连于腰脐也。补任、督而不补腰脐，则任督无助，而带脉何以升举”，故方用“两收汤”。方中重用熟地、山药补益肾气，佐以巴戟天、山萸肉、杜仲温肾以助督脉之阳气，另山药、芡实、巴戟天及白果又补任脉之虚。此外，方中还重用白术、人参补益脾胃，化气生血，以补腰脐而助任、督。傅山在篇末总结：“任督得腰脐之助，带脉亦得任、督之力而收矣。”又如《傅青主女科·种子·腰酸腹胀不孕》中指出任督二脉虚损，带脉失养而崩坠于前后，治以升补任督之气，方用“升带汤”，方中亦重用白术以利腰脐之气。傅山指出“利腰脐之气，正升补任督之气也”。因此，通过益腰脐之气以补任督二脉，进而能达到升举带脉之功。

总之，傅山治疗带脉之疾，以调理与带脉密切相关的经络脏腑功能为主要原则，以“调脏腑、益任督以治带脉”为核心治法。“带脉系于腰脐之间”，故强调补益脾胃，利腰脐之气而通达带脉；“带脉实关于脾肾”，故强调脾肾先后二天双补以益带；又肝脾存在制约关系，为使肝木不过分克伐脾土，故治宜舒肝健脾，脾气健，腰脐利，则带脉自通；“带脉束于任督之间”，任督二脉有力则带脉坚牢，故补益任督则使带脉得固。

4 小结

《傅青主女科》体现了傅山重视带脉的临证思想。带脉通于任、督二脉，系于腰脐之间，受脾肾先后二天所养，并与肝的疏泄功能密切相关。带脉为联络诸经络脏腑之枢，经络脏腑有病，继而影响带脉，带脉病则妇科疾患丛生。傅山将“带脉致病”作为妇科疾病的病因病机中重要的中间环节，并由此提出“调脏腑、益任督以治带脉”为特点的治疗思路。而在调整脏腑关系方面，傅山强调脾肾的“母子”关系，注重肝脾之间的制约关系，突出健脾益气以利腰脐在治疗带脉病中的重要意义，并以白术作为“利腰脐气”的主药，为妇科病证提供了“从带脉论治”的新思路。