乳腺癌病人内分泌治疗症状评估工具的研究进展

李晴晴，吴婉英

（1.浙江中医药大学护理学院，浙江310022；2.浙江省肿瘤医院）

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性群体中常见的肿瘤之一[1]。世界卫生组织(WHO)国际癌症研究机构(IARC)调查显示，几乎每4 例女性恶性肿瘤病人中,就有1 例是乳腺癌病人，预计到2021年，乳腺癌的发病率将增加到每10 万妇女中有85 人患乳腺癌[1]。目前，由于乳腺癌国际标准化治疗手段的不断提升，以及人们对于乳腺癌重视程度的不断增加，较其他恶性肿瘤，乳腺癌病人的预后相对较好,生存时间不断延长，2015 年国际癌症生存率研究(CONCORD⁃2)显示，中国乳腺癌病人的5 年生存率为80.9%[2]。目前,临床70%～75%的乳腺癌病人激素受体阳性（雌激素受体阳性或孕激素受体阳性）[3]，应长期进行内分泌治疗以控制体内激素水平，改善其预后，可以降低约40%复发的相对危险度[4]。尽管内分泌治疗给乳腺癌病人带来益处，但也面临很多症状困扰，因此，对该群体的症状评估尤为重要。本研究通过对目前国内外乳腺癌病人内分泌治疗症状评估工具进行综述，旨在为临床护理人员选择合适的评估工具提供参考和依据，也为制订我国本土化的乳腺癌病人内分泌治疗症状评估工具奠定基础。

1 概述

乳腺癌内分泌治疗始于1896 年，Beatson 切除病人卵巢治疗晚期乳腺癌，首次提出了乳腺癌与卵巢内分泌功能之间的密切关系，至今已有上百年的历史。因乳腺癌是激素依赖性肿瘤,内分泌治疗雌激素受体阳性型乳腺癌是通过改变激素依赖性肿瘤生长所需要的微环境,从而使癌细胞停止增殖,达到抑制肿瘤生长和促其缓解的目的[5]。目前，临床上激素受体阳性的病人一般进行为期5 年的内分泌治疗。有研究指出，延长内分泌治疗的时间至10 年以达到更好的治疗效果，进一步降低肿瘤病人的死亡率和复发风险，并且可以在确诊后的第2 个10 年中将乳腺癌死亡率降低一半[6⁃7]。

2 乳腺癌内分泌治疗对病人的影响

内分泌治疗显著提高了乳腺癌病人的总体生存率和无病生存率，但长期服药的过程中，会面临很多的症状困扰，影响病人的功能状态和生活质量[8⁃9]；此外，也是治疗停药常见的原因之一[8]，病人服药的依从性降低，影响疾病的治疗效果[10⁃11]。因此，应加强对乳腺癌内分泌治疗病人症状的评估与监测，了解该群体症状发生的情况及对生活质量的影响。

3 乳腺癌病人内分泌治疗症状

通过查阅国内外文献，将乳腺癌病人内分泌治疗症状表现总结为以下方面：①骨骼、肌肉、关节症状[9,12⁃19]，包括关节或肌肉疼痛和僵硬、肌肉抽搐、肢体麻木和刺痛、握力下降等；②泌尿、生殖系统症状[20⁃22]，包括尿急、尿失禁、阴道干涩、阴道流血或少量出血、阴道分泌物增加、生殖器瘙痒和刺激、阴道萎缩等；③性功能方面的症状[23⁃25]，包括性交不适（如疼痛、灼烧）、性交困难、性唤起/高潮障碍、性欲下降等；④心血管及神经系统症状[26⁃28]，包括心脏不适、潮热、盗汗等；⑤胃肠道症状[29]，包括食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘等；⑥头面部症状[30⁃32]，包括头痛、头晕、脱发、毛发痛和瘙痒、眼睛不适（如眼睛刺激、干眼综合征、视力模糊）、口干等；⑦认知和情绪相关症状[33⁃34]，包括易怒、抑郁、焦虑、健忘、注意力不集中等；⑧其他，内分泌治疗的病人还存在疲劳[35]、体重增加[36]、全身疼痛[37]与瘙痒[38]等全身性症状；此外，呼吸困难[39]、睡眠障碍（嗜睡或失眠）[19,40]、乳房疼痛[38]等症状在研究中也有所涉及。相较于化疗、放疗引起的副作用，内分泌治疗的症状研究总体偏少[41]，且较多集中于单一症状的研究。未来，可深入乳腺癌内分泌治疗症状群的研究，通过各症状之间的协同作用，加强对症状群的评估与管理，减轻病人的症状困扰，提高生活质量。

4 评估工具

4.1 非特异性量表

4.1.1 安德森癌症症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI) 是美国德克萨斯州大学安德森癌症中心2000 年研制的多症状自评量表[42],是评估癌症病人疾病相关症状的常用普适性量表。包括13 项癌症病人核心症状评估和6 项日常生活困扰程度评估，每个条目用数字0～10 评分,0 分代表无症状,10 分代表最严重的症状，评分越高说明病人的症状越严 重,症 状 困 扰 程 度 越 高，量 表Cronbach′s α 系 数 为0.82～0.94。该量表目前在临床上广泛应用，已被翻译成29个语言版本[43]，2004年Wang等[44]将MDASI进行了汉化,中文版安德森症状评估量表(MDASI⁃C)Cronbach′s α系数为0.84～0.90,适合中国癌症病人使用。Mendoza等[45]将MDASI 应用于乳腺癌病人中，并显示出良好的信效度，各维度Cronbach′s α 系数均大于0.89，重测信度为0.76。Ochayon 等[46]研究表明，乳腺癌病人内分泌治疗症状严重程度与社会支持呈负相关，应加强关注影响该群体症状负担的社会人口学因素及共病信息，以提供针对性的社会支持。该量表从症状表现和症状困扰两个方面对于癌症病人进行全面评估，条目简明，计分方式简便，具有广泛的适用人群；但量表并未涉及乳腺癌内分泌治疗特异性症状评估条目，对该群体的症状评估具有一定的局限性。

4.1.2 绝经综合征评定量表（Kupperman Index,KI）是1953 年美国学者Kupperman 制定,是迄今应用最为广泛的绝经综合征评定量表[47⁃48]，后添加泌尿系统症状和性交痛后形成目前临床研究中普遍使用的改良KI 量表[49],共13 个条目,主要侧重评估躯体症状，症状总分为各症状的症状指数与程度评分的乘积之和，总分15～20 分为轻度，21～35 分为中度，≥36 分为重度。该量表缺乏完整的量表测量学信效度指标，Cogo⁃Moreira等[50]研究表明，KI 不具有结构效度，应对量表条目进行重新修订或对量表的构建框架进行调整。目前KI已有英语、汉语、葡萄牙语等语言版本。国内多数学者用此量表评价中医干预措施对乳腺癌病人内分泌治疗疗效研究[51⁃52]。虽然内分泌治疗产生的类绝经期症状与女性绝经期症状有相似之处，但该量表并非特异性评估工具，症状评估条目存在缺失，如生殖系统的症状并未涉及；部分条目如“感觉异常”较为抽象；同时KI由医生评估而非病人自我报告，能否真正反映内分泌治疗病人症状表现有待于进一步的验证。

4.1.3 标准Greene 更年期量表( Standard Greene Cli⁃macteric Scale,GCS) 是英国学者Greene[53]于1976 年在围绝经综合征门诊人群调查基础上研制而来,1998年进一步修改为由焦虑症状、抑郁症状、躯体症状、血管舒缩症状和性功能5 个维度构成的21 个条目量表，采用Likert 4 级评分法，得分与症状严重程度成正比；量表的重测信度为0.83～0.87。目前，该量表已在澳大利亚、荷兰等使用[54⁃55]。邓燕华等[56]对该量表进行汉化，中文版量表Cronbach′s α 系数为0.95，重测信度为0.94，平均内容效度值为0.90，用于早期更年期症状的筛查。有研究者将该量表用于乳腺癌内分泌病人的研究中，主要用于评价病人心理状况[48,57]。GCS 重点关注病人心理社会状况，对躯体症状的评估需进一步完善。

4.1.4 绝经综合征中医评定量表(Chinese Menopause Rating Scale,CMRS) 目前，在中医相关临床研究中，部分中医学者积极探索具有中医特色的绝经期症状评价指标[58⁃62]。王小云等[63]于2007 年开始编制CMRS，经过不断的修改和信效度检验，于2014 年形成修订版CMRS[64]，该 量 表 包 括 躯 体(五 脏)、心 理(情 志)、社 会3个维度，共21 个条目，采用Likert 4 级评分法，总条目及各维度的Cronbach′s α 系数为0.89，0.80，0.84，0.67，具有良好的信效度及区分度,且明确指出该量表是具有中医药疗效评价特色的绝经领域的专用量表。李奇[57]用该量表评价中医药在改善乳腺癌病人内分泌治疗后类绝经期综合征临床症状方面的疗效，显示出良好的应用效果。CMRS 较为全面地关注病人生理心理及社会生活症状表现，具有先进性；但目前仅应用于中医领域，适用范围具有局限性。

4.2 特异性量表

4.2.1 乳腺癌预防跟踪症状检查表（The BCPT Symptom Checklist，BSL） BSL 改编自美国国家心肺血液研究所(NHLBI)绝经后雌激素/黄体酮干预(PEPI)试验开发的症状检查表[65]，用于评估乳腺癌病人或者乳腺癌高危人群使用他莫昔芬治疗所带来的药物相关症状。包括潮热、体重问题、阴道问题、认知问题、膀胱控制5个 维 度，共42 个 条 目[66]。Stanton 等[67]于2005 年 对 原量表进行修订，运用因子分析技术形成乳腺癌预防试验症状量表（The BCPT Symptom Scales），对乳腺癌病人药物治疗引起的症状进行评估，包括发热、恶心、膀胱控制、阴道问题、肌肉骨骼疼痛、认知问题、体重问题和手臂问题8 个维度，共18 个条目，新量表较原量表更加简明方便，评估内容更为全面，采用Likert 5 级评分法，从“无症状”到“非常严重”分别计0～4 分,得分越高提示病人的健康问题越严重，量表各维度Cron⁃bach′s α 系 数 均 大 于0.7,该 量 表 与SF⁃36 量 表 呈 负 相关，具有良好的信效度。此后，David 等[68⁃69]根据不同用药人群对量表进行进一步的心理测量学检验。在此基础上，Tsai 等[70]对量表进行汉化，形成中文版乳腺癌预防试验症状量表（C⁃BCPT），C⁃BCPT 包括认知问题/疲劳、性问题、尿路症状、体重问题、恶心、肌肉骨骼症状和血管舒缩性/手臂症状7 个维度，共21 个条目，Cronbach′s α 系数为0.72～0.88，适用于中国人群。目前，该系列量表在国外英语国家已进入临床应用，但国内研究鲜有报道。且量表主要侧重于乳腺癌病人内分泌治疗的症状评估，同时考虑了综合治疗对病人的影响，因此，适用于非单一内分泌治疗的乳腺癌病人；但量表总体上着重评估病人的躯体症状，缺乏对病人心理社会因素的评估。

4.2.2 乳腺癌病人内分泌治疗检查表（Checksheet for Breast Cancer Patients Receiving Endocrine Therapy⁃Examining） 是日本专家Lioka 等[71]于2019 年为提高乳腺癌病人内分泌治疗自我监测水平而开发的量表，共68 个条目，主要从主观症状、日常生活困难和压力应对3 个维度对病人进行评估。研究者对于量表的部分信效度进行检验，其中主观症状维度的Cronbach′s α系数为0.69～0.88，日常生活困难维度的Cronbach′s α系数为0.71～0.79，压力应对维度的Cronbach′s α 系数为0.77～0.86，未来还需要进一步的测试来提高量表的准确性。目前，量表仍处于测试和试验阶段，未进行临床推广。该量表主要对内分泌治疗病人所面临的生理状况、心理问题进行了详细的评估，同时，对病人内分泌治疗情况下的个人的生活状态具有指导意义，但并未对病人社会及家庭等其他方面的影响进行全面评估，具有局限性。此外，由于量表条目数过多，缺乏便利性和简洁性，对使用人群提出更高的要求。

4.2.3 乳腺癌病人生命质量测定⁃内分泌症状量表（FACT⁃ES） 癌症治疗功能评价系统(Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT)是由Cella 等研制的，FACT⁃B是由癌症病人生命质量共性部分(FACT⁃G)和乳腺癌模块构成的乳腺癌病人生活质量的特异性评估量表,包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5 个维度，共36 个条目[72]。目前，已超过15 个国家和地区对该量表进行翻译，我国学者万崇华等[73]于2002 年进行汉化，中文版量表各维度的Cronbach′s α 系 数 分 别 为0.84，0.84，0.79，0.83，0.61。内分泌症状量表(Endocrine Subscale)是Fallowfield 等[74]于1999 年在FACT⁃B 的基础上增加了18 个条目，测量与内分泌治疗相关症状，该量表ES部分的Cronbach′s α系数为0.79,FACT⁃ES 量 表总体的Cronbach′s α 系 数 为0.92。但目前中文版FACT⁃ES 未见完整的文化调适及信效度检验方面的报道。朱叶卉等[75]用该量表评估电话随访对乳腺癌病人内分泌治疗服药依从性和生活质量的影响，结果显示改善了FACT⁃ES总分,其中盗汗、潮热、体重增加3个症状的改善尤为显著。FACT⁃ES从乳腺癌病人个人、家庭及社会方面对生活质量进行全面评估，但内分泌治疗症状评估条目没有维度划分，评估缺乏系统性。

5 小结

上述量表中除CMRS 量表外，其余量表均为国外研究人员开发；其中FACT⁃ES 量表、Kupperman 量表在国内应用时缺乏完整的文化调试和信效度检验，该类量表在我国病人中的适用性仍需进一步的优化。此外，Kupperman 量 表、GCS 量 表 和CMRS 量 表 为 女 性围绝经期症状评估的专用量表，在应用于乳腺癌内分泌治疗导致的类绝经期症状评估中，是否能全面评估该群体的症状表现仍需进一步的验证。目前，随着乳腺癌内分泌治疗在临床上的广泛应用，乳腺癌病人会面临很多的症状困扰，BSL 量表、乳腺癌病人内分泌治疗检查表等量表由于开发时间或地域不同等，在症状评估方面存在差异；此外，症状表现和症状困扰密切相关，部分量表在评估病人主观症状的同时评估了症状对病人个人、家庭及社会生活的困扰程度，具有借鉴意义。未来研究可以在已有量表的基础上，采用质性研究和量性研究结合的方式，构建我国本土化的乳腺癌病人内分泌治疗症状评估工具，为后续乳腺癌内分泌治疗相关领域的研究及针对性干预措施的实施提供参考和依据。