主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死合并心源性休克的护理进展

汤萍

急性心肌梗死(AMI)是心肌严重而持久的缺血缺氧导致坏死也是心内科最常见的急症[1]，合并心源性休克是这类患者最主要的死亡原因，即便早期给予冠脉血运重建治疗，也可能因灌注不良而导致心肌微循环不能进行有效灌注[2]，仍然会有高达70%～80%的死亡率。美国心脏病协会和欧洲心脏病学会将主动脉球囊反搏(IABP)在AMI合并心源性休克患者中的应用在指南中均列为Ⅰ类证据推荐[3]。加强对IABP参数、管道的管理和临床护理，可大大降低急性心肌梗死伴心源性休克患者救治时的死亡率。在IABP下进行及时血运重建是挽救高危患者生命的关键[4]。

1 IABP的工作原理

IABP属于一种机械辅助装置，是在主动脉内植入气囊，与心动周期同步充放气。在心脏舒张期扩张气囊，增加冠脉血流灌注和心脏氧供；在心脏收缩期收缩气囊，降低心脏后负荷和心脏耗氧[5]。应用于急性心梗合并心源性休克、左心衰等危重患者，可改善缺氧、纠正低血压状况以及增加冠状动脉血液供应[6]可有效降低再闭塞可能性，对防止发生心脏损害部位的扩大或疾病的加重有很好的预防作用[7]。

2 置管方法

床边或导管室严格无菌操作，根据患者的身高、体型选择合适的导管，经右股动脉置入球囊导管至胸降主动脉处，使导管顶端位于左锁骨下动脉，将导管与气囊反搏泵相连启动并妥善固定[8]，胸片定位后固定并标注置管日期[9]。气源均选用氮气，触发模式均选用心电图触发[10]，设置成1:1反搏比例[11]。

3 临床护理

3.1 心理护理 (1)术前评估与心理疏导：主要通过对患者心理、工作、家庭、经济状况的评估，以确定护理问题。患者多表现为极度恐惧和焦虑，加之术前紧张，容易造成血压上升、脉搏增快，从而诱发心绞痛、梗死面积扩大、心力衰竭加重等情况的发生。护理人员要注意与患者的沟通交流，让患者及家属了解IABP的必要性和重要性，介绍手术大致过程，取得患者及家属的配合，消除不良因素，争取尽早实施IABP术。(2)术中心理护理：术中经常巡视，安慰患者给予心理支持，满足患者合理的要求[12]。(3)术后心理护理：IABP工作时会发出声响，患者常因自身的制动、对IABP不了解以及对冠心病监护病房(CCU)环境的陌生而产生恐惧、焦虑等负面情绪[13]，对治疗护理不易配合。因此，在护理工作中护士应关心体贴患者做好心理疏导。

3.2 基础护理 (1)卧位：术后绝对卧床、半卧位或平卧位，维持术侧下肢伸直，避免屈膝曲髋[14]；定时检查患者受压部位的皮肤，插管侧大腿弯曲不能超过30°，床头抬高不超过30°以预防主动脉内球囊导管打折；使用气垫床，预防压疮发生。保留导尿者每日两次行尿道口护理并妥善固定，预防感染与导管滑脱[15]。(2)输液护理：急性心肌梗死合并心源性休克患者输液护理非常重要，输液计划应根据梗死的部位、中心静脉压来制定[16]。因大量肝素的使用输液选择静脉留置针，避免血管反复穿刺，拔针后注射部位延长压迫时间2～3 min，防止穿刺部位渗血。(3)适度活动：循环稳定的患者帮助患者每隔2 h调整舒适体位，幅度不宜过大，保持下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。病情危重患者给予定时按摩受压部位，待循环稳定后及时变动体位。(4)饮食护理：给予高蛋白高维生素易消化饮食。因患者绝对卧床往往食欲不佳，可少量多餐。饮食中应有适量膳食纤维，腹部顺结肠方向给予按摩，防止便秘。健康宣教中要强调不可用力排便的重要性。

3.3 术侧肢体及穿刺部位护理 观察穿刺处有无渗血、出血及血肿，一旦发生上述情况应密切注意其范围及动态变化。导管置入易导致细菌侵入人体，护理人员应严格无菌操作，定时用0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤,预防感染的发生。同时观察穿刺点处皮肤颜色的变化及时更换敷料。更换敷料时应从下向上掀开更换，防止鞘管移位，并每日测量体温。床上练习踝泵运动，刺激下肢淋巴回流及血液循环。多做咳嗽深呼吸等，促进横隔运动降低胸腔压力，改善下肢血液回流。定时测量及记录术侧肢体皮肤温度、颜色以及有无疼痛、肿胀，能否触及足背动脉搏动[17]。每4 h做被动性功能锻炼，预防坠积性肺炎和静脉栓塞的发生。

3.4 病情观察(1)心电监护：IABP是以心电图(ECG)作为主要的触发方式，根据患者具体情况术前选择合适的导联，以保证腔内传感压力通畅[18]，同时严密观察心律、心率的变化，一旦发现异常Q波立即报告医生进行分析处理[19]。当心率>150次/分钟或<50次/分钟时提示球囊反搏无效，或QRS波<0.5 mv时不能有效触发球囊周期性启动。一旦发生上述情况应及时报告医生给予纠正,或改用压力触发模式[20]。若IABP搏动停止超过30 min，则会引起血栓形成或循环衰竭加重。(2)观测指标：需要把应用IABP前后的血压、心率的变化作为监测指标[21]，反搏有效的征兆包括循环改善(皮肤、面色红润，肢体末端转暖)、中心静脉压及肺动脉压下降、尿量增多、心泵有力、舒张压及收缩压回升等。病人需作留置导尿,每小时记尿量(≥30 mL/h)。如果行IABP前有尿、而IABP后无尿，应注意IABP气囊堵塞肾动脉开口，同时通过测定血气可以监测缺氧和酸中毒的严重程度以及疗效的观察。

4 气囊导管的观察与护理

在插管前要认真检查球囊是否完好，避免在插管过程中尖锐物品可能会对球囊造成的损伤。反搏过程中如球囊破裂，导管会有血液进入(反搏波消失)则应立即停止IABP[16]，球囊内的血液一旦凝固便无法拔出。为预防导管扭曲、移位、脱出、局部受压，在需翻身或变动体位时应妥善固定气囊导管。测压管道要保持通畅，每小时用肝素盐水对测压管进行冲洗，每次时间为15～30 s。同时实行床边交接班并加强巡视。穿刺部位缝皮打双结并用敷料粘贴,远端导管则用导管固定器进行固定，以防患者改变体位时气囊导管滑脱。搬动患者后应及时检查气囊导管的位置是否正确，同时观察反搏波型的变化。导管外露长度2 h评估1次，导管脱出一旦发生立即中止IABP的工作，并通知医生做针对性的处理[22]。在治疗过程中，若导管位置过低则会出现无法解释的低血容量、低血压、腰背部疼痛等症状，应通知医生将穿刺口周围重新消毒后送入至原有刻度。若将反搏频率降低至1:3仍能保持血流动力学的稳定，观察0.5 h后若如异常即可考虑拔管[23]。

5 抗凝治疗的监测

IABP术后，静脉给予肝素维持(1 000 U/h)[24]。对ACT或APTT的监测每次间隔为4～6 h，并根据监测结果来调整肝素的用量，认真观察患者的皮肤、伤口及胃液[25]，及时发现有无出血、血小板减少症等情况的发生。

6 小结

AMI合并心源性休克及时采用IABP和综合治疗，能在短期内改善AMI并发心源性休克患者血流动力学，恢复梗死区心肌早期再灌注，保护靶器官功能，减轻炎症等反应[26]。本文对IABP的护理及并发症的预防进行了讨论，高质量的护理是IABP综合治疗的关键和重点，在护理治疗中应做到有效护理，减少并发症的发生，使患者早日康复。