Duchenne 型肌营养不良症运动疗法研究进展

雷 雨，吴海龙*，刘 杰，黄 啸

（1.铜仁学院大健康学院，贵州554300；2.铜仁市碧江区白水九年一贯制学校）

Duchenne 型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种X 连锁隐性遗传性疾病，常因抗肌萎缩蛋白基因缺陷引发，临床表现为进行性肌无力和多系统受累为特征的退行性疾病。新生男婴发病率为1/3 500～1/6 000，一般在幼儿期（3～6 岁）开始发病，12 岁左右病情加重。病人最早表现为进行性腿部肌无力，行走不便，病情逐渐加重，多因呼吸衰竭或心脏衰竭死亡[1-2]。目前，DMD 尚不能治愈，现有的治疗手段只能缓解病程进展，无法遏制肌肉组织和器官功能损害。近年来，对DMD 病人综合治疗能力的提高显著减缓了其疾病的进展速度，病人寿命明显延长，而运动疗法在其中起关键作用[3-4]。康复锻炼应贯穿DMD 病人治疗全过程，医护人员应鼓励患儿参加日常活动，但不应进行剧烈活动[5]。康复锻炼可以延缓DMD 病人疾病进程，延长病人寿命。本研究通过限定关键词（Duchenne 型肌营养不良症和运动，Duchenne muscular dystrophy and exercise）检索万方、中国知网（CNKI）、PubMed、EMbase、MedLine 等 国 内 外 数 据库，对DMD 发病机制、运动疗法等的新近研究成果进行了综述，以期为进一步研究DMD 的运动疗法提供参考。

1 DMD 发病机制与诊治研究概述

研究显示，抗肌萎缩蛋白位于肌膜胞质内，通过连接肌动蛋白及与之相关的跨膜糖蛋白形成肌营养不良蛋白相关蛋白复合物（DAPC）而发挥分子桥作用[6]。抗肌萎缩蛋白基因突变导致肌细胞膜无法保持完整，出现异常蛋白和钙内流、肌酸激酶外流等现象，最终造成肌细胞变性、坏死。此外，抗肌萎缩蛋白缺乏导致肌细胞离心收缩易被机械力破坏，以及对机械力敏感的离子通道失调[7]。研究显示，DMD 病人肌纤维损伤后启动的炎性反应贯穿于疾病全程，通过募集多种免疫细胞以及活化核转录因子kappa B(nuclear factor-kappa B，NF-KB)通路并上调促炎性细胞因子和趋化因子，促使肌细胞坏死和再生平衡失调，可能是抗肌萎缩蛋白基因病理损害发生和病程持续进展的重要机制；研究还认为，免疫反应的异常活化是DMD 骨骼肌损害和病情持续进展的关键因素[8]。可见，抗肌萎缩蛋白突变、端粒长度下降以及端粒酶活性缺失和炎性细胞因子等因素导致机体发生DMD，但其具体发病机制尚未完全弄清。DMD 常发生在新生儿期和婴儿期，患儿早期确诊的线索往往是因发热、入托等做血液检查发现血清肌酸激酶（CK）显著升高而进一步做抗肌萎缩蛋白基因分析确诊。随着现代科学技术的发展，电子显微镜技术的应用以及遗传基因、生物化学、组织化学、酶学等研究的发展，临床上通过基因检测，结合患儿疾病的特点便可确诊DMD 及其疾病的类型[9-11]。如需进一步了解患儿肌肉抗肌萎缩蛋白表达的程度和判别病情的轻重，则需做肌活检。最近研究显示，通过检测尿液黄嘌呤氧化酶活性可以作为分析DMD 病情的生物标志物[12]。DMD 病人依据其病情进展情况，参照国际神经肌肉合作研究小组( CINRC)基于功能评分的分类标准[13]，通常分为4 个阶段：第一阶段，可步行早期，表现为正常或轻度发育迟缓，可出现Gowers 征、鸭步步态、足尖行走等；第二阶段，可步行晚期，行走步态明显异常，出现下楼梯或蹲起困难；第三阶段，不能行走早期，丧失行走能力，但上肢仍可使用，可保持姿势，可能出现脊柱侧弯；第四阶段，不能行走晚期，丧失行走能力，上肢使用和姿势保持受限。目前，针对各阶段DMD 病人并无有效的治疗手段。普遍认为，治疗需多学科协作并结合病程进展情况，如传统药物治疗，包括糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、艾地苯醌、沙丁胺醇等，以及呼吸系统管理、康复治疗、畸形矫正、内分泌干预、营养补充等；新兴治疗方法，如基因治疗[包括外显子跳跃、无义突变通读和腺相关病毒（AAV）介导的微小抗肌萎缩蛋白基因替代治疗]、干细胞移植、分子治疗等在不断地探索[3]。目前认为，除糖皮质激素经循证医学被证实可延缓病程而正式应用于临床[14]，基于纤维化组织变化的早期和明显的非可逆性质，早期干预至关重要[15]。此外研究表明，肌营养不良蛋白修复疗法应用于早期DMD 病人较为有效[16]。尽管还没有发现药物能治愈DMD，但多种手段综合治疗对于延长病人生命和提高生活质量十分有益，并且认为康复治疗在病人综合治疗中具有重要作用[2-3]。康复治疗应贯穿DMD 的各个阶段，如学龄前期患儿行走能力尚佳（第一阶段），应注意预防踝关节挛缩，鼓励患儿参加日常活动，但不应进行剧烈活动；处在其他阶段的病人，也应加强锻炼，视其状况安排运动锻炼，以延缓病人机体功能的衰退[17]。可见，作为康复治疗的核心手段——运动疗法在延缓或改善DMD 病人病情方面可能有至关重要的作用，尽早实施运动干预，可能获益越大。

2 DMD 运动疗法

2.1 DMD 运动疗法的作用机制 目前，DMD 运动疗法的机制尚未完全弄清。众所周知，肌肉、神经、心血管、肺、内分泌、能量平衡和肾脏等都对运动刺激发生适应性反应。研究认为，运动不仅能改善DMD 病人机体（肌肉和心肺）功能，还能降低抑郁症的严重程度，维持骨密度，增加整体肌肉健康，且认为多种运动方式对维持DMD 病人肌肉的灵活性和健康具有重要作用[18]。可见，运动疗法的机制可能与DMD 病人肌肉、心脏和呼吸功能及其发生病变的肌细胞在适度运动的刺激下发生有益的适应性变化有关，但其具体作用机制尚不明确。健康状态下，运动通过三磷酸腺苷（ATP）耗竭及一磷酸腺苷（AMP）和二磷酸腺苷（ADP）的升高激活5'腺苷-磷酸蛋白激酶（AMPK），AMPK 通过激活多种调节转录因子驱动肌肉表型重塑[19]。如AMPK 磷酸化并激活调控神经肌肉可塑性的主要因子过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)γ 辅活化因子-1α(PGC-1α)。PGC-1α 激活肌纤维类型转换生成程序的基因表达，并通过自调节参与前馈循环。PGC-1α的活性和表达与运动刺激有关，如运动可增加肌肉PGC-1α的表达[19]。运动除了激活AMPK 和PGC-1α，也可激活p38 丝裂原激活的蛋白激酶(p38MAPK)、钙调神经磷酸酶(CN)、PPARδ 和无声交配型信息调节因子2 同源物1(SIRT1)等分子参与多种细胞功能[20]。过程包括调节自噬、改善肌细胞Ca2+的转运、刺激线粒体生成，以及慢氧化表型的标志物，如诱导热休克蛋白(HSP)含量和活性增加。因此，推测在健康状态下介导急性运动应答和训练适应性的分子途径，如AMPK、PGC-1α 和PPARδ，是否可能在营养不良的肌肉中介导。事实上，基因或药理学激活这些分子的研究支持了这一概念。Athan 等研究认为,AMPK 是DMD 治疗的有效分子靶点之一[21]。例如，用AMPK激活剂5-氨基咪唑-4-甲酰胺-1-β-d-核糖核苷(AICAR)治疗肌营养不良症状模型（MDX）小鼠，可显著增加肌肉氧化能力的标记物和营养素的表达，并诱导向慢肌纤维类型的转变。此外，AMPK 还可介导α-运动神经元、神经肌肉接头和骨骼肌的可塑性，提高前肢握力并降低对收缩性损伤的敏感性，AICAR 给药可改善MDX 动物的自噬和肌营养不良。Hyldahl 等[22]研究表明，细胞外基质（ECM）重塑对细胞生物效应有重要作用。ECM 胶原基质的重组为肌肉细胞提供了一种可能的结构完整性，使得减少的力被施加到细胞膜上。这样改善了细胞膜和ECM 之间的连接，并改善了细胞内信号传导，使肌组织细胞重塑成为可能，进而改善心肌、呼吸肌等肌肉功能。故认为，运动改善DMD 病人的病情可能与肌肉重塑有关。Ng 等[23]研究认为，在肌肉中过度表达沉默信息调节因子2 相关酶1（SIRT1）的MDX 小鼠中观察到肌营养不良病理进程缓解，证明了慢性药理学PPARδ 刺激对提高骨骼肌营养素含量是有效的，这与诱发MDX 小鼠慢氧化性肌生成程序是一致的。通过减弱由肌肉离心收缩引起的力量下降以及减少由收缩引起的肌膜损伤，证明这些分子适应性增强与肌肉结构和功能有关。钙调神经磷酸酶（CN）与其下游靶向活化T 细胞核因子（NFAT）转录因子形成钙调节通路的远端段，该通路驱动营养不良肌肉中缓慢氧化性肌源性程序的表达。简言之，CN 允许NFAT 与抗肌萎缩蛋白相关蛋白启动子结合，并驱动其在肌纤维突触外区域的表达，有助于提高膜稳定性、生源能力等作用，使MDX 小鼠CN 表达和活性的增强改善了其组织病理学。热休克蛋白（HSP）可促进营养不良性肌肉退行性级联反应中失调Ca2+稳态的恢复，并减轻与营养不良病理相关的其他特征，如炎症[24]。Gehrig 等[25]研究证明，通过药理学或遗传手段诱导HSP，可以保护MDX 动物和严重营养不良小鼠的肌肉功能并减缓肌营养不良的进展。上述研究表明，营养不良病人肌肉中的许多分子遗传或药理激活，实际上与健康条件下运动刺激相同蛋白质的机制一样，有益于减轻肌营养不良病理状态，改善其组织病理学。最近研究发现，DMD 疾病调节剂，如骨桥蛋白、α 肌动蛋白-3、转化生长因子-β（TGF-β）结合蛋白4等可能也受运动的影响[26]。这些因子是否与运动诱发DMD 病人发生有益变化的机制有关，有待进一步深入研究。

2.2 DMD 运动疗法的安全性 研究认为，运动改善肌肉功能是DMD 康复治疗的核心手段[2,18,27]。运动疗法通常指利用器械或病人自身等进行主动和/或被动运动干预，可使病人获得全身和/或局部运动感觉功能恢复或增强，是解决病人组织器官功能障碍的有效手段之一[2]。研究表明，适度运动不但有益于增强健康个体的体质，也有助于治疗神经麻痹、知觉障碍、肌无力、肌肉萎缩等疾病，且认为如果是低强度运动，那么营养不良的肌肉通常不会受损，对改善肌肉功能和细胞病理学有益[27]。尽管高强度、大运动量的体育锻炼会对DMD 病人造成进一步的伤害，但适宜的身体锻炼可能会产生积极的影响。Spaulding 等[18]研究认为，如果是低强度干预，营养不良的肌肉通常不会受损，并具有改善病人机体功能和细胞病理学的作用。如低强度的有氧耐力训练的核心是增加心肺功能，是解决DMD 病人遇到的两个重大问题的主要康复锻炼手段。为了阐明低强度运动对营养不良性肌肉的影响，他们统计了动物和人类采用游泳、自愿轮式跑步和跑步机跑步等运动干预的实验研究数据。对动物研究的结果显示，支持运动作为DMD 病人干预措施的使用或禁忌并不一致；而对人类研究显示，绝大多数人认为运动对DMD 病人是有益的，仅1 例报告有害[18]。最近对16 只雄性MDX 小鼠和8 只野生小鼠的研究显示，低强度跑步机训练（9 m/min 的速度进行每天30 min，每周3 次，共60 d）可以减少胶原沉积，改善组织氧化还原状态，且认为低强度训练具有治疗DMD 的作用[28]。因此，分析动物实验研究得出矛盾结论的原因可能是由于实验对象不一定适合所设计的运动方式、强度和时间等，如动物在实验过程中出现运动不适，实验者无法及时知晓、及时停止运动。而人类DMD 病人的研究仅1 例报告有害，可能因病人特质或运动计划安排不当或运动强度不够。Heutinck 等[29]对84 例DMD 病人[（15.0±6.4)岁]和198 例健康男性[（14.0±4.3)岁]的研究表明，尽管DMD 患儿的日常活动更为被动，体力活动与健康男孩相比低；但如果经常运动可使病情严重程度降低（P＜0.05），且无不良反应。在DMD 病人病例报告研究中，先用腿训练15 min，然后用手臂训练15 min，每周5 次，持续24 周，结果显示运动功能测试和辅助6 min 循环测试保持稳定，表明该运动训练方法是可行、安全和有益的[30]。Kostek等[27,31]研究认为，因DMD 等神经肌肉疾病固有的变异性，预计病人对运动的反应在这类人群中会更加多变。上述研究表明，运动治疗DMD 病人采用低强度运动是可行的和安全的，但由于DMD 的多变性并没有阐明具体的强度。因而，在制定DMD 病人运动疗法时尚需谨慎，实施运动疗法前应有针对性地就病人心肺功能、肌肉力量和运动耐受性等进行综合评估，且运动强度要适度，以确保运动疗法的安全性和有效性。

2.3 DMD 运动疗法及其作用

2.3.1 手和/或腿低强度主动运动 DMD 病人常因四肢无力而导致日常活动受限，也因缺乏运动而加速肌肉萎缩，是影响其病程加快的重要原因之一[2]。因此，探讨DMD 病人腿或/和手臂进行低强度主动运动疗法具有重要意义。研究认为，运动对健康机体及DMD 病人的细胞、分子和生理功能异常等均具有积极的影响，包括炎症、氧化应激和细胞对损伤的抵抗力以及能量代谢平衡[27]。在DMD 病人低强度耐力训练——“不使用就废弃”的试验研究中，30 例患有DMD 的病人被随机分配到控制不运动组和训练组，训练组在自行车辅助设备上训练腿和手臂24 周（每周5 d），每天1 次，约15 min，或主观感觉疲劳即停止运动，实验包括6 min 的自行车测试、运动功能测试以及生活质量、功能状态和肌肉力量评估，结果显示，干预组运动功能总分保持稳定，而对照组显著降低[28]。在门诊病人中，通过辅助循环训练器或臂力计进行训练可增加或维持目标肌肉的耐力和运动范围，首先测定DMD 病人能承受训练难度水平，再以最大难度50%的强度用手臂测力计进行训练，每周运动3 d，每天训练约40 min（依据病人疲劳状况进行5 次或10 次练习），持续8 周，结果显示，手臂测力计训练后的肌肉耐力、手臂功能及近端肌肉力量均有改善（P＜0.05），上肢训练对维持和提高早期DMD 病人的功能水平更有效[32]。Heutinck 等[33]探讨了DMD 男孩在重力补偿3D训练（通过玩虚拟游戏来训练手臂）对手臂功能的影响，研究结果显示运动干预组肘关节活动范围和伸展强度明显改善（P＜0.05），对照组则明显恶化，表明训练可改善关节活动幅度和肌肉力量。可见，DMD 病人进行低强度的手臂和腿的训练是安全和有效的，且认为早期病人上肢训练的效果可能较好。但这些研究DMD 病人的运动疗法并没有对运动强度和时间进行精确量化，可能因病人个体特性和病程进展变化等而难以明确。此外，肌肉收缩的类型也可能影响DMD病人运动康复治疗的效果，如离心收缩与向心收缩比较会产生更大的细胞损伤和炎症[34]。Kostek 等[27]研究也认为，向心收缩优于离心收缩。在对肌营养不良蛋白缺乏小鼠骨骼肌等长收缩训练的适应性反应的实验研究显示，4 周6 次等长训练使实验鼠等长扭矩和收缩率增加22%～28%，纤维化减少，纤维横截面积更均匀，胚胎肌球蛋白重链阳性纤维更少，胫骨前肌中的卫星细胞比对侧未训练肌肉更多，且等长训练并没有对肌营养不良蛋白缺乏的肌肉产生不利影响[35]。可见，肌肉收缩的类型对DMD 病人的作用是不同的，且以等长收缩类型的练习形式较好，离心收缩最差。然而，因现有研究的局限性，什么样的运动方式适合DMD病人尚不能确定。由上述研究可知，DMD 病人手臂和/或腿经常从事低强度锻炼有益于延缓病人病情和提高生活质量。DMD 病人主动运动的强度应适宜，根据其病情及心肺、肌肉功能等确定；运动时间一般每周锻炼2～5 d，每天1 次或2 次，每次15～40 min，同时注意结合病人主观感觉；运动形式可多样化，但应尽量避免离心收缩类型的练习。由于DMD 病人锻炼的强度和时间受不断变化的病程进展、个体特质等的影响，运动锻炼的强度和时间难以精确量化。因此，DMD病人在训练手和腿的练习时，用主观感觉来调控运动强度和时间，更有利于避免病人运动不当及不良后果的发生。

2.3.2 呼吸肌训练 机械呼吸支持的出现对于维持病人呼吸具有重要作用，但呼吸衰竭仍然是DMD 病人死亡的一个重要原因。鉴于此，吸气和呼气肌训练以及其阻力训练方案已经在病人中使用。随机将参与训练的8 例患DMD 的病人分成呼吸肌训练组或对照组，每天以30% 或50% 的最大吸气压练习呼吸10 min，每天2 次，6 周后训练组可以在46%最大吸气压呼吸较长的时间。研究者认为，特定的训练可以改善DMD 病人呼吸肌的耐力，训练的有效性取决于运动量[36]。李志平等[37]研究康复锻炼对假肥大型进行性肌营养不良病人肺功能的影响认为，适当体育活动的同时进行呼吸肌训练，可能对延缓呼吸衰竭具有重要作用。Rodrigues 等[38]对26 例DMD 病人进行瑜伽呼吸练习，每天3 次，每次呼吸练习120 次，共10 个月，结果显示瑜伽呼吸练习改善了DMD 病人的肺功能。Aldrich 等[39]研究表明，吸气肌阻力训练（IRT），联合间歇性强制通气（IMV）治疗，训练时间由5 min 逐渐延长到30 min，可作为严重通气衰竭病人从机械通气中脱离依赖的有效方法。Gloss 等[40]研究认为，使用呼吸训练器进行深呼吸训练可以产生延缓肺功能下降等众多良好作用。上述研究表明，呼吸肌训练对病人是十分有益的，由于其个体特性和疾病病理级别及练习的形式不同，其练习强度、次数和时间也不同，尚未形成统一的标准，可能暂以病人主观感觉控制练习量为宜。此外，从DMD 病人练习瑜伽呼吸可改善其病情来看，完全可以让DMD 病人进行太极、易筋经等传统体育项目训练，可能同样对其有益甚至更好。

2.3.3 振动训练（WBV） 是一种新兴的被动训练方法，近些年来在国外的众多领域得到广泛的推广和应用，并取得很好的治疗和训练效果。它是一种让受试者借助专门设计的振动平台进行振动刺激，使人体产生适应性反应的外界干预方法。Myers 等[41]对4 例DMD 病人采用振动治疗，每次先持续振动2 min，暂停60 s，再持续2 min，每周3 次，频率为7～20 Hz，研究发现，4 周后DMD 患儿对振动训练的耐受性较好，并有助于其功能性活动及肌力的维持。Vry 等[42]对14 例DMD 和8 例脊髓性肌萎缩症（SMA）病人首先采用10 Hz 低振动频率，当病人对训练感到满意时，频率逐渐增加到15～18 Hz，每周5 天，每天2 次，每次3 组，每组3 min，2 次训练之间间隔4 h，共8 周。研究显示，在家庭环境中进行振动训练是可行的，临床病人耐受性良好，并可使用其治疗DMD 和SMA。Petryk 等[43]对5例肌营养不良症病人采用低强度振动训练6～12 个月，以30～90 Hz 的频率振动，每天10 min，结果显示对病人下肢肌肉功能和骨骼有稳定作用，且耐受性良好。Moreira-Marconi 等[44]系统评价了DMD 病人进行全身振动运动的效果，病人一般采用的是侧向交替的WBV 系统，频率7～24 Hz，振幅2～4 mm，每周3～5次，结果表明WBV 是DMD 病人一种可行的、耐受性良好的运动方式，但长期使用可能失去疗效。DMD病人振动训练频率一般控制在7～90 Hz，振幅2～4 mm，每天1 次或2 次，每周3～5 次，随着振动频率的增加，训练量相对减少，因病人耐受性好，可逐渐增加训练频率和振幅。尽管振动训练是一种很好的缓解DMD 病人病情的治疗方法，但也有其局限性，如长期使用可能产生“免疫”，失去治疗效果等。因此，可考虑结合其他低强度主动运动或药物等进行综合治疗，可能效果更好，尚有待研究。

2.3.4 游泳运动 研究显示，游泳对DMD 动物实验研究大多有害，而对人类的研究显示其有益[11]。分析其原因：①实验动物的特性与人的差异及模型病程进展不明确；②动物病程进展多变及运动能力评价难以精确；③实验中动物发生不适难以及时知晓并立即停止运动等不确定因素，导致动物实验的运动计划并不可靠，造成人与动物实验研究结果的差别。最近，Atamturk 等[45]研究认为，游泳对DMD 病人的社会化、生活质量和自我认同等方面都有显著的改善作用。游泳除肢体运动，身体还受水压、水温等的影响，足见其对机体的多重作用。可见，游泳可能是DMD 病人重要的运动治疗手段，但由于水对机体作用的复杂性，在尚未弄清之前，游泳运动疗法需谨慎。

2.3.5 拉伸练习 拉伸练习是初期对DMD 病人研究较多的运动疗法之一，是指对病人关节、肌肉、韧带等进行牵拉的被动运动疗法，其对保持和提高病人肌肉柔韧性和关节活动幅度等有重要作用。研究表明，通过拉伸肌肉预防关节挛缩是治疗DMD 的关键[2,9]。在各病程阶段，病人在家中或康复机构坚持进行踝关节、膝关节和髋关节屈伸，即使丧失行走能力后，也应进行指关节、腕关节、肘关节和肩关节牵伸练习，必要时还应牵伸颈椎，这对延缓病人病程进展十分有益[1]。预防关节挛缩畸形可在家庭监督下每周拉伸4～6 次，每次30 min，主观感觉舒适即可；拉伸的顺序为脚踝、膝盖、臀部、手腕、手、颈部。注意应该有选择的拉伸已知有挛缩和畸形风险的结构以及通过评估确定存在风险的结构[2,9]。Choi 等[46]对128 例DMD 病人的研究显示，单独伸展运动对延缓下肢关节挛缩的作用不大。Akkurt 等[47]研究显示，杜氏肌营养不良儿童的理疗计划中加入长期的拉伸运动，尚未能确定其对DMD 病人功能改善的有效性，但与其他疗法配合可能较好。可见，DMD 病人单一的拉伸有一定效果但效果可能并不明显，可能与其他疗法，如低强度主动运动、振动训练、游泳运动和药物治疗等配合使用获得疗效相对较好。此外，DMD 病人拉伸的部位因其病程状况确定，牵拉的强度、次数和时间可依病人个体特性确定。2.3.6 联合运动疗法 Hind 等[48]比较单纯陆地运动训练（对照组）和陆地运动训练结合水疗法（联合治疗组）对DMD 患儿的康复效果。结果显示，联合治疗组患儿6 个月后手运动功能评分下降速度减慢，减缓病程的进展优于对照组。显然，肌萎缩病人躯体浸入水中，静水压作用于身体表面具有促进血液循环、新陈代谢以及外周静脉和淋巴回流等作用。此外，水的浮力使人体受重力的作用减小，使僵硬的关节易活动和进行各种功能训练。可见，水疗法与陆地运动疗法相结合在治疗各种神经肌肉疾病中有特殊意义，可能是今后康复治疗DMD 的主要研究方向。总之，DMD 病人水疗和陆地低强度运动疗法组合可能疗效较好，其他形式的肢体锻炼、呼吸肌训练和振动训练疗法的组合运动康复疗法也可能优于单一运动疗法的效果，但目前除了少数研究之外，缺乏更多的实证研究。因此，DMD 病人联合运动疗法可能是今后研究的主要方向。总之，运动疗法依据个体特性和运动方式不同，训练强度和时间各异，所产生的效果也难以比较，但可以肯定DMD 病人适度的运动均具有改善病人病情和延缓病程进展的有益作用。由于DMD 疾病变异性和进展的差异性，目前运动疗法还不够成熟，但可以预见，通过今后进一步深入细化研究DMD 运动疗法的手段和方法，相信将来可以制定出各阶段运动康复治疗的指南与建议。

2.4 DMD 运动疗法注意事项 DMD 病人适度的低强度肢体主动运动、呼吸肌训练、拉伸练习、振动训练等均具有改善病人病情和延缓病程进展等有益作用。由于不同阶段DMD 病人运动能力和能承受的运动刺激是不一样的，在考虑运动疗法（康复锻炼计划）时，应依据疾病的不同阶段及其功能水平安排适宜的运动方式、时间和强度，避免因运动不当而导致不良事件的发生。因此，DMD 病人应谨慎选择运动方式。运动疗法的时间应根据运动方式和病人个体特性确定，但应坚持经常锻炼，才可能取得理想的效果。此外，研究认为，DMD 病人尽早开始身体训练可以延迟病人因被弃用而导致的二次功能退化[10]。可见，DMD 病人尽可能早地实施运动干预效果可能较好。

由于低强度运动的剂量不明确，建议选择如下低强度运动[49]：一是相对心率小于54%；二是最大吸氧量小于39%；三是主观感觉运动后有微汗，休息后即可恢复，次日精力充沛，有运动欲望，食欲和睡眠好，且无不良反应。研究认为，DMD 病人运动后24 h 内出现明显的肌肉疼痛或肌红蛋白尿，则应修改运动计划[50]。此外，由于DMD 病人病程处在动态变化中，为了保证运动疗法实施的安全性，DMD 病人运动处方的制定和实施运动康复治疗时应经常对DMD 病人活动水平进行评估和监测，依据病人活动水平制定低强度运动计划，特别注意对病人主观感觉和生理指标进行监控，如有异常则应立即停止运动或调整运动计划。

3 小结

DMD 病人适度的低强度肢体主动运动、呼吸肌训练、拉伸练习、振动训练和游泳运动及联合运动疗法可改善其肌肉功能、延缓病情进展、提高生存质量。尽管这些运动可能适合DMD 病人，可以延缓病情，甚至使病人脱离轮椅，但并不是所有运动都是有益的。目前，由于缺乏纵向和横向比较研究，低强度的真正“剂量”尚未确定，不清楚什么样的运动对DMD 病人病情更好或有害，这可能也使支持运动作为DMD 病人干预措施的使用或禁忌证的解释变得复杂化。因此，需要进一步研究和评价DMD 病人运动疗法的方法和效果，以便给病人设计更为严格、有效的运动治疗方案。在考虑运动作为DMD 病人康复治疗的手段时，必须考虑运动对病人，尤其是对重要肌肉、组织、器官的整体影响。