决策辅助在关节置换病人中的应用进展

郭玉茹，刘延锦，蔡立柏，王 琦，郭丽娜，王彦艳，徐慧萍，高欢欢，徐秋露

（郑州大学第一附属医院，河南450052）

随着老龄化进程的加快，骨性关节炎的发病率不断上升，关节置换的病人也随之增加[1-2]。关节置换术是临床常用的治疗终末期关节炎的方法，可有效解除关节病变造成的疼痛、畸形、功能障碍，提高病人的生活质量[3]。虽然病人想通过手术解除疾病痛苦，但又恐惧术中潜在的风险和术后的康复效果，往往难以权衡利弊，做出决定。有研究表明，决策辅助可以缓解病人的决策冲突，提高病人对治疗方案风险和益处的认识[4-5]，降低病人的术前焦虑与医疗费用[6]，提高术后康复依从性，减少医疗纠纷，改善临床结局，提高病人的满意度[7-8]。现就决策辅助在关节置换中的应用进行综述，为进一步开展决策辅助在关节置换中的研究提供依据。

1 决策辅助的概念与理论框架

决策辅助是促进病人共享决策的工具[9]与重要途径[10]，以循证医学为基础，通过提供与病人健康状况有关的选择与相应结果的信息，如益处和风险等，帮助病人做出特定、审慎的选择[11]。渥太华决策框架(Ottawa decision support framework，ODSF)最 早 由O'Connor等[12]在基于病人期望值、决策冲突和社会支持理论的基础上提出，包括3 个步骤，首先评估病人的决策需求，包括决策冲突、知识和期望、个人价值观和决策支持与资源等；其次，针对病人的决策需求提供详细的决策信息，澄清病人的决策需求和个人价值观，引导病人进行决策；最后，评价决策质量，在病人知情同意和个人价值观的基础上，评价是否有决策行为延迟，是否可以改善健康结局和医疗服务花费等。ODSF 指导决策辅助的应用与发展[13]，尤其适用于需要谨慎考虑的决策[14]。

2 决策辅助的形式

决策辅助的形式多样，关节置换研究中以辅助手册和视频为主。Shue 等[15]于2016 年对132 例晚期髋关节或膝关节骨性关节炎病人进行一项前瞻性随机对照试验，对照组给予辅助手册，干预组给予视频和辅助手册，虽然决策辅助提高了病人的知识水平和参与决策过程的意愿，然而在辅助手册的基础上，增加教育视频并没有提高病人的接受度或知识水平。因此，推荐决策辅助的形式是辅助手册，这与Adam 等[16]的研究结果相同，即辅助手册是关节置换病人首选的媒介形式。De Achaval 等[17]于2012 年对208 例全膝关节置换的病人进行研究，参与者随机分为辅助手册组、视频和辅助手册组、视频组，结果发现：视频和辅助手册组病人决策辅助形式较辅助手册组减少了决策冲突；虽然两组总体效果相似，但视频和辅助手册结合的形式使病人在疾病知识方面得分较高[18]。目前，关节置换决策辅助的形式以辅助手册和视频为主，可能与这两种形式方便实施，且成本较低有关，更多决策辅助的形式还有待探索。

3 决策辅助在国内关节置换病人中的应用

国内决策辅助研究处于起步阶段，在关节置换方面的研究较少，且主要集中在髋关节、膝关节置换方面。国内研究发现：决策辅助可以提高髋、膝关节置换术病人实际决策参与程度，缓解其负性情绪，促进病人术后关节功能的康复，进而提高病人的生活质量。2018 年方汉萍等[19]对132 例行髋膝关节置换术的病人进行研究，66 例试验组病人在常规加速康复护理方面给予功能锻炼决策辅助，结果发现：功能锻炼决策辅助有助于加速关节置换病人的康复进程。2017 年刘洪娟等[20]对120 例髋关节或膝关节置换术病人研究发现，决策辅助能改善关节置换病人的焦虑状况和关节功能，提高了病人的生活质量。廖宗峰等[21-22]的研究表明：术前决策辅助能提高关节置换病人实际决策参与程度，缓解关节置换病人的焦虑状况，促进病人关节功能康复，改善病人的生活质量。此外，关节置换病人决策参与程度越高，病人焦虑症状越轻，心理健康状况越好。国内决策辅助关节置换方面的研究集中在术后，且缺乏相应的循证证据，因此还需开展进一步的研究。

4 决策辅助在国外关节置换病人中的应用

国外决策辅助研究以膝关节为主，且集中在术前，研究类型多样，较国内成熟。英国有临床科室已常规实践决策辅助[23]。决策辅助不仅可以减少关节置换病人的决策冲突，提高决策质量，让病人了解更多疾病相关知识。

4.1 决策辅助可以帮助关节置换病人减少决策冲突，做出更高质量的决策 有证据表明，决策辅助提高了人们对不同治疗方案的认识，减少了由于个人价值观对不同治疗方案不知情或不清楚而产生的决策冲突[13]，同时使得病人在术前做出更高质量的决策[24-25]。对终末期膝关节骨性关节炎手术病人进行决策辅助干预，可以提高病人对治疗的理解，明确价值观，减少决策冲突[26]。Bansback 等[27]研究结果显示：决策辅助可以提高膝关节置换病人的决策质量。加拿大一项研究把180 例即将行膝关节置换的病人随机分为干预组和对照组，干预组给予决策辅助干预，对照组进行常规教育，结果发现：决策辅助组病人做出的决策质量更高[28]，这与Stacey 等[29]的研究结果相同，决策质量率从44.5%提高到56.1%。

4.2 决策辅助有助于关节置换病人了解更多疾病相关知识 决策辅助可以弥合骨科病人和医生之间关于疾病知识的差距[30]。Volkmann 等[31]研究结果表明，决策辅助干预可以提高病人对膝关节置换术相关知识的认知水平。美国的一项研究也发现，决策辅助不仅有助于病人了解更多膝关节置换知识，还能使病人积极参与到决策中去[32]。与常规健康教育比较，决策辅助干预使得病人疾病知识水平增加[33]，改善了病人对治疗选择和风险的认识[11]。决策辅助能提高膝关节、髋关节疾病病人对疾病相关知识的认知，使病人能根据自己的偏好选择合适的治疗方案[29]。所以，病人在参加决策辅助的过程中，学到了更多关于关节置换的知识，从而更加了解自身的疾病情况。

4.3 决策辅助影响关节置换病人的手术率和费用 Ibrahim 等[34]于2017 年对336 例晚期双膝关节炎病人研究发现，决策辅助提高了膝关节置换的手术率，干预组在过去12 个月内接受膝关节置换手术率与对照组比较增加了85%。但也有研究表明，决策辅助可以降低手术率，让病人接受决策辅助可以减少昂贵的择期手术，有利于非手术治疗[35]。美国华盛顿的一项研究显示，在180 d 内，髋关节置换率减少了26%，膝关节置换率减少了38%，病人的治疗费用也降低了12%～21%[36]。Trenaman 等[6]研究结果也显示，在同样产生类似保健结果的前提下，决策辅助与病人较少的保健费用有关。无论决策辅助提高还是降低关节置换病人的手术率，均说明决策辅助影响病人关节置换手术率，并减轻病人的经济负担。

4.4 文化程度影响关节置换病人的决策 Barlow等[37]对10 例即将行膝关节置换的病人进行决策辅助定性研究发现，影响病人决策辅助的因素较多且复杂。病人的文化程度影响其决策，文化程度较高的病人选择手术的可能性更小[38]。病人的文化程度越高，知识得分越高[39]，提示医护人员需为不同文化程度的病人制定合适的决策辅助方案。

5 医护人员对决策辅助的态度

医护人员对决策辅助的态度尤为重要，大多数骨科医生对决策辅助持支持态度。Bunzli 等[40]于2017 年对澳大利亚的20 例骨科医生进行质性访谈发现，骨科医生认为决策辅助可以增强与病人的沟通，更好地获得病人的知情同意。有研究者对272 名英国骨科医生调查发现，79%的骨科医生对决策辅助持积极态度，认为决策辅助是一个好的想法[16]。在决策辅助实施过程中，医生的态度比较重要[11]。我国骨科医生和护士对决策辅助的态度目前还未明确，仍需进一步研究。

6 启示

6.1 研究方法需多元化 目前，国内关于决策辅助的研究处于起步阶段且研究方法较单一，主要是量性研究。因此，建议研究方法多元化，把定量与定性研究，横向与纵向研究结合起来，深度挖掘决策辅助的作用，在全面了解决策辅助的基础上，充分发挥决策辅助在临床中的作用，给病人带来一定的益处。

6.2 决策辅助内容质量需提升 有研究表明，决策辅助内容质量参差不齐[41]，大多数决策辅助没有明确提供治疗选项[42]，因此基于证据的决策辅助在医学领域显得尤为重要[43]。决策辅助的研究在基于循证方面还有待完善，国内决策辅助应用在关节置换方面的研究，相关循证的内容较少，且缺乏治疗选项，对决策辅助的理解存在偏差。应进一步探索决策辅助在骨科发挥的作用，深入了解决策辅助的核心内容，减少研究者和实践者对决策辅助的理解偏差。

6.3 需要多学科合作与社会支持 决策辅助需要多学科合作，骨科也应组建多学科团队，医生与护士相互配合，为病人提供详细的治疗信息，以促进决策辅助的实施。然而决策辅助在骨科实践中仍存在挑战，因此需要社会多方面的支持与推进，医院也应重视决策辅助发挥的作用，在一定程度上给予大力支持，并提高医护工作人员对决策辅助的重视，让病人真正地参与到决策中，从而增加对医护人员的理解，减少医患之间的矛盾。

7 小结

国内在关节置换决策辅助的研究中，缺少基于循证的内容和治疗选项，需要在临床实践中进一步探索，可参考国外现有的研究成果，为病人提供基于循证的决策信息，充分显示病人的决策权，促进疾病的快速康复。