虞抟《医学正传》之火热证治特色探微※

周向锋

(金华职业技术学院,浙江 金华 321017)

虞抟(1438—1517),明代著名医家,字天民,义乌人,以私淑丹溪闻名天下。《医学正传》为虞抟代表作,是具有较高价值的综合性中医古籍。该书是虞氏在研究《黄帝内经》《难经》的基础上,内伤宗东垣,杂病尊丹溪,并参以己见,收载近百种病证的治疗之法而成。

金元时期医家对火热病证较为重视,刘完素、李东垣和朱丹溪分别提出了郁火论、阴火论和相火论,均阐发了火热病证的病因病机、临床证治,并创立了解郁宣通、升阳散火、滋阴降火等内伤发热证治方法。虞抟在总结和继承金元时期火热学说的基础上,也提出了独到的见解,发展和完善了火热病的证治体系。现将其主要学术特色论述如下。

1 升阳散火泄郁热

《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”火热派的代表人物刘完素提出:“所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物,热极相合而不能相离。故热郁则闭塞而不通畅也。”将表里之热的病机均归因于阳气内郁,治疗表热病证常以辛凉甘寒的石膏、滑石、甘草、葱豉发散郁结;兼内热者,则创表里双解的防风通圣散、表里双解散以宣通气液而散郁热。补土派代表人物李东垣主张“内伤百病,皆因脾胃”,创阴火之说,认为病机归于脾胃清阳不得升发,“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而燥热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身燥热作”,故治疗时常用柴胡、升麻、羌活等风药以升阳散火除阴火。其中,《兰室秘藏》之火郁汤,由升麻、葛根、柴胡、防风、白芍等组成,用治“心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”;《脾胃论》之清胃散用治中焦胃火致牙疳肿痛,在黄连苦寒直折的基础上,加升麻透散火热为助,宣达郁遏,共奏解毒散火之功。《丹溪心法》首创六郁致病理论,在继承河间、东垣之说的基础上,指出“诸火病自内作”“凡火盛者,不可骤用凉药,必兼温散”,同时认为“凡郁皆在中焦”,对于郁热之治推崇东垣之升阳散火之法。

虞抟《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。其认同丹溪六郁学说,并创新性地提出郁热的病机为“气郁而湿滞,湿滞而成热”,治法“当顺气为先”,药物多采用香附、抚芎之类[1]。《医学正传》除收录丹溪方越鞠丸、六郁汤外,也收入东垣的升阳散火汤、火郁汤。其在《丹溪活套》中也指出,治疗中焦有热当用黄连泻心火,但“脾胃气虚不得转运时,及中焦有郁热者,当用茯苓、白术、黄芩、葛根代之”。意即用升发清阳之葛根配合健脾渗湿之品恢复升降,以消郁热。临床经验方面,《医学正传》中记载一男子房事落水,导致憎寒发热、肢节烦疼证,虞氏以湿郁化热治疗,以香附、抚芎、砂仁顺气,半夏、茯苓、白术、木通、砂仁健脾化湿,防风、羌活升散郁热[1]。另一骆氏妇人夜间发热医案中,虞氏以升阳散火汤退热功成[1]。从上可知,虞抟与丹溪一样,对郁热之证的治疗主要推崇东垣之说,升阳散火之法的运用也颇为娴熟。虞抟对郁热的用药原则进行了系统总结,脾虚不运、中焦郁热,当用茯苓、白术、黄芩、葛根;胸中烦热,当加栀子;虚烦,当加人参、芍药、麦冬、大枣之类。又如柴胡泻肝火,桑白皮泻肺火,黄连泻心火,龙胆草泻胆火,白芍泻脾火,知母、黄柏泻肾火等[1]。

2 三焦分治祛湿热

湿热指湿象与热象兼备之证。《素问·阴阳应象大论》提出:“热胜则肿……湿胜则濡泻。”金元时期各医家对湿热病证进行了深入的探讨和研究。

刘完素认为,湿热的病机关键是“因于火热怫郁,水液不能宣通,即停滞而生水湿也。凡病湿者,多自热生,而热气尚多,以为兼证”[2],治疗多用宣上通下之法。李东垣则提出:“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火冲。”[3]认为内生湿热病机在于脾气虚弱,水谷精气不能上升而下流,郁而生热,治疗以益气升阳、健脾化湿为主,兼以“清燥之剂”[3],常用黄芪、人参、苍术等健脾运湿,升麻、葛根升发清阳,佐以黄柏清热燥湿等[3]。朱丹溪则认为:“六气之中,湿热为患,十之八九。”《丹溪心法》将痢、吞酸、黄疸、赤白浊、痿证的病因均归于湿热,常用方药为:“苍术治湿,上下部皆可用。二陈汤中加酒芩、羌活、苍术,散风行湿……凡肥人沉困怠惰,是湿热,宜苍术、茯苓、滑石……凡黑瘦而沉困怠惰者,是热,宜白术、黄芩。”[4]其主张的三焦分治之法及自创的二妙散方,均对湿热的治疗产生了较大影响。

虞抟充分借鉴金元各大医家之所长,擅长以丹溪三焦分治结合四物汤治疗湿热痹,以人参、白术健脾为主治疗水湿肿胀。虞抟认为湿热痹病机为:“肢节肿痛,痛属火,肿属湿,兼受风寒而发动于经络之中,湿热流注于肢节之间而无已也。”[1]常以健脾除湿清热配合养血祛风为治,如“下部有湿肿痛,用防己、龙胆草、黄柏、知母,固是捷药。若肥人病此,宜苍术、白术、南星、滑石、茯苓之类”[1]。虞抟常仿丹溪以四物汤加黄芩、黄连、黄柏等清热燥湿以降火。虞抟认为,“水肿与黄肿,皆是湿热伤脾所致”,治当“以参术为君,而兼以利水清金去湿热之药,此标本兼该之治”[1]。虞抟针对鼓胀“脾土之阴受伤,转输之官失职……而成天地不交之否,清浊相混,隧道壅塞,湿郁为热,热又生湿,湿热相生,遂成胀满”的病机,认为治宜清心火、补脾土、宣肺气,并录用了祖传的鸡屎醴方、桃奴丸等,开创了脾肺肾共治,清火、健脾、宣肺同施的肿胀的治法[1]。

此外,虞抟还擅用五苓益元散、理中汤治疗霍乱,升阳除湿汤治疗湿热泄泻,结合运用祖传方加味三妙丸(苍术、黄柏、川牛膝、当归尾、川萆、防己、龟板等组成)[1]及自创四妙丸(以苍术、黄柏、牛膝和防己组方)[1],对后世治疗湿热痹痛、麻痹痿软有较好的启迪。医案中以大剂川木通为汤治疗白虎历节风证,樟木屑汤熏洗法也有较高的参考价值[1]。

3 滋补真阴降相火

“相火”源于《黄帝内经》运气学说。金元诸医家对此进行了阐发。李东垣相火学说偏于脾胃气虚立论,认为:“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞络之火,元气之贼也。”病机为“脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位”[3]。治疗采用补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤以补气升阳杜绝阴火之源,甘寒泻火热以降上冲阴火,药用黄柏、生地黄,甚则黄芩、黄连之类等。朱丹溪相火学说是在“阳常有余,阴常不足论”的基础上形成的,侧重于肝肾阴虚,运用自创的大补阴丸,或四物汤加知母、黄柏等滋阴降火。虞抟追根溯源,根据《难经》中“肾间动气”的说法,提出“两肾总号为命门”之说,而相火则寄于此中。虞抟言:“两肾固为真元之根本……虽为水脏,而实有相火寓乎其中……夫水者,常也,火者,变也。”即相火是肾中精气化生。虞抟根据《黄帝内经》中“少火生气”“壮火食气”等理论,指出相火妄动则必损真阴,即“少则滋助乎真阴,壮则烧烁乎元气”[1]。而相火妄动的原因无非是“七情五志之火飞越,男女声色之欲过淫”[1]。治疗依丹溪滋补阴血之法,予“补血药中加知母、黄柏等药,或大补阴丸、滋阴大补丸之类”[1]。虞抟在滋补真阴的基础上,融入东垣之阴火治法,补气升阳而散热,如“阴虚发热,四物汤加炒黄柏、知母,乃降火补阴之妙剂,甚者加龟板,兼气虚,加参、芪、白术”[1]。遗精潮热案中,虞抟采用补中益气汤加熟地黄、知母、黄柏、地骨皮治疗[1]。可见,虞抟融合李东垣、朱丹溪学说,对阴虚火热证的治疗具有开创性的贡献。

此外,《丹溪活套》中总结了治疗劳热之法,如劳在肾,则以四物汤加知母、黄柏、五味子、麦冬、天冬、泽泻、杜仲、肉桂之类煎,入童便、韭汁、竹沥服;如劳在心经,加茯神、胡黄连、远志、石菖蒲、莲子;热在肺经,四物汤加沙参、麦冬、知母、贝母、百合;热在肝经,加龙胆草、柴胡、黄芩、青皮等;热在脾经,四君子汤加白芍、山药、猪苓、泽泻、白扁豆等[1]。其对朱丹溪的临床经验进行了系统梳理,以利后学。

4 小结

虞抟受李东垣脾胃学说与朱丹溪养阴学思想影响,较好地总结和传承了金元时期的火热学说,尤其在郁热、湿热、相火的诊治中结合自身的经验,加以创新,启迪后世医者。