周艳艳从“阳化气,阴成形”理论论治子宫肌瘤※

任静雯,刘阳阳,胡长容,周艳艳

(1.河南中医药大学第二临床医院,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,育龄期女性多发,发病率为25%～30%[1],以月经量增多、经期延长、下腹部包块等为主要临床特征。祖国医学对子宫肌瘤无专篇记载,多将其归属于“石瘕”“癥瘕”等范畴。周艳艳教授,河南省中医院妇产科副主任医师,硕士研究生导师,长期从事中医妇科临床、教学及科研工作,擅长应用中医药治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、围绝经期综合征等疾病,尤其对基于“阳化气,阴成形”理论治疗子宫肌瘤颇有心得。笔者有幸跟师学习,收获颇丰,现将周艳艳教授治疗子宫肌瘤的经验介绍如下。

1 归属“癥瘕”

早在《灵枢·水胀》中就有关于“石瘕”的描述:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衄以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”《诸病源候论》载:“癥瘕者,皆由寒温不调,饮食不化,与脏气相搏结所生也。其病不动者,直名为癥。若病虽有结瘕,而可推移者,名为瘕。瘕者,假也,谓虚假可动也。”“石瘕”“癥瘕”的描述与子宫肌瘤的下腹部包块、经期延长、月经不调、不孕等临床症状一致,故周艳艳教授认为子宫肌瘤可归属于中医“石瘕”“癥瘕”等范畴。

2 病因为阳化气不足,阴成形太过

“阳化气,阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论》:“故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”是对阴阳生理功能的总体描述[2]。张介宾在《类经》中对其注释:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”李中梓在《内经知要》言:“阳无形,故化气;阴有质,故成形。”均揭示了人体的运行规律,即以气的升降出入运动维持人体正常生理活动[3],正如《素问·六微旨大论》中载:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”只有阳气充足,气化功能正常,才能向身体各部分源源不断地输送营养物质,使生命长久不息。《素问经注节解》曰:“形者血肉之所成,阴主血,故云成形。”可见人体成形的物质形式由阴气主导,正如《黄帝内经素问集注》所云:“天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”由上可知,人们想要健康长寿,人类想要繁衍生存,既离不开“阳化气”推动人体生理功能,也离不开“阴成形”形成人体物质形式,如《灵素节注类编》中所言:“盖阳化气,阴成形,形气相称,则阴阳均平无偏,故寿,偏则必多病而夭矣。”

基于此,周艳艳教授认为子宫肌瘤的形成主要由于“阳化气”不足,导致“阴成形”太过。“阳化气”功能可将体内的精血津液等有形物质转化为无形之气,供养全身,“阴成形”可将无形之气及自然界物质转化为有形之体,支撑人体生理架构。但若阳气气化不足,则有形物质转化无形之气的功能减弱,则有形之体会在体内积聚,日久成癥。与此同时,“阳化气”不足,则不能制衡“阴成形”,亦会导致无形之气转化有形之体的功能过于亢奋,有形之体亦会在体内积聚,日久成癥。

周艳艳教授认为,导致阳化气不足、阴成形太过的原因主要有以下方面。其一,外感寒湿之邪伤及人体阳气。寒湿属阴,侵袭机体,导致体内阴寒之邪过盛[4],“阴胜则阳病”,阳气受损,气化功能失司,精血津液输布不畅,而成痰饮之变,久之气血凝滞,经络不通,因寒留积。正如《诸病源候论》所言:“积聚者,由寒气在内所生也。”《灵枢·百病始生》曰:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也……卒然外中于寒……温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”许博文等[5]认为,寒虽生积,但体内精血津液等营养物质之所以能周流全身,皆依赖于阳气的温化与推动,所以癥瘕积聚因寒湿形成皆为表象,主要内因还是机体阳气不足。正如《灵枢·口问》中记载:“寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故振寒寒栗,补诸阳。”在阴盛阳虚,寒邪侵袭之时,补三阳则寒气自祛。其二,饮食寒凉或内伤脏腑导致机体自身阳气虚弱,则阳气温煦气化功能减退,阴不得温化而静敛成形,水液积聚成痰饮,血液停滞成瘀血[6],瘀血久而化热蕴毒,日久则成癥。《丹溪心法·积聚痞块》载:“块乃有形之物也,痰与食积、死血而成也。”另一方面,痰饮、水湿、瘀血等阴形太过,会进一步煎熬营血,毒热蕴结,耗伤人体正气。阳气愈虚,阴形愈过,从而又使阳气愈虚,循环往复,导致疾病缠绵难愈。

综上,周艳艳教授认为子宫肌瘤的根本原因在于阳化气不足,阴成形太过。不论外感还是内因,阳气不足是发病之本,痰饮、水湿、瘀血聚结冲任胞宫形成的癥瘕积聚皆为阴形之产物,甚至有形病理产物之郁(瘀)化热为毒,均为标。故治疗以化瘀清热祛其标,温阳化气固其本,达到阴平阳秘、化生有序的状态。

3 针对病因,遣方用药

周艳艳教授根据《黄帝内经》理论,临床反复推敲,创建癥瘕活血方治疗子宫肌瘤,疗效显著。该方主要由桂枝、干姜、桃仁、白芍、附子、麻黄、茯苓、牡丹皮、醋北柴胡、枳实、鸡内金、虫等组成。其中君药为桂枝、干姜,桂枝味辛、甘,性温,归心、肺、膀胱经,可温通经脉、助阳化气;干姜味辛,性热,归脾、胃、肾、心、肺经,可温中散寒、回阳通脉、燥湿消痰;两者共奏温阳通脉之功,使阳气充足,得以化气。臣药为桃仁、白芍、附子、麻黄,其中附子、麻黄可增强君药温阳化气之功,配伍桃仁以活血化瘀,白芍入血分通利血脉,增强君药通脉活血之功。北柴胡、枳实、牡丹皮、茯苓、鸡内金、虫共为佐使,柴胡、枳实、白芍实为四逆散,能升肝脾之阳气、通脉中之血气;牡丹皮入血分,可活血散瘀,祛血分伏热;茯苓利水除湿、祛除瘀血虫味咸,性寒,有小毒,可破瘀血、续筋骨,用于消癥瘕痞块;鸡内金味甘,性平,《医学衷中参西录》载其“治痃癖癥瘕,通经闭”。诸药共用,奏通经脉、除血痹、消癥瘕、化瘀滞之效。纵观全方,以辛味助阳化气,通行血脉,合以甘味辛甘化阳,使化瘀不伤正,清热不凝滞,以达温阳化气、活血消癥之功。

4 典型病案

患者,女,41岁,2019年10月7日初诊。主诉:发现子宫肌瘤1 d。患者平素月经规律,周期25～30 d,经期5～7 d,量多,色暗红,有血块,经来下腹疼痛。末次月经2019年9月10日,7 d净。患者自述平素乏力,眠差,梦多,偶见烦躁。门诊彩超显示:子宫增大,子宫肌瘤近后壁宫底(45 mm×30 mm),子宫内膜厚约13 mm,宫颈那氏囊肿。刻下症:胸部轻微胀痛,小腹坠胀,腰酸软,纳可,眠差,舌质暗,见瘀斑,左侧较重,苔白腻,双脉沉弦。治则:扶阳活血,化瘀消癥。适逢经期,予以举元煎加减。组成:黄芪50 g,麸炒白术20 g,升麻10 g,茜草10 g,炒红花10 g,绵马贯众15 g,牡丹皮15 g,炒黄柏12 g,大黄6 g,大蓟10 g,海螵蛸30 g,当归15 g,艾叶10 g,人参片10 g,醋北柴胡10 g,炒桃仁10 g。7剂,水煎服。2019年10月22日二诊:末次月经2019年10月11日,5 d净,月经量较前减少,色暗,血块减少,痛经缓解,睡眠改善,舌暗,苔水滑,脉沉细略滑。治则:温阳化气,活血消癥。予以癥瘕活血方加减。组成:桂枝10 g,茯苓30 g,炒桃仁10 g,白芍15 g,炒牡丹皮15 g,干姜6 g,麻黄6 g,黑顺片6 g(先煎),醋北柴胡10 g,麸炒枳实10 g,炒白芍30 g,炒虫15 g,鸡内金30 g,炒苦杏仁15 g,陈皮15 g,炒芥子10 g。10剂,水煎服。嘱其避风寒,畅情志,多运动,忌寒凉、油腻之品。2019年12月17日三诊:用药后经期腹痛减轻,经量、经期正常,诉腹泻明显,每日3～5次,泻后身体轻松,无其他不适。后继守二诊方,经后服药,共治疗6个月经周期,月经基本正常,经期症状明显改善。2020年6月3日复查彩超:子宫及双侧附件正常。

按语:患者月经量多,结合彩超结果、舌诊脉象,西医诊断为子宫肌瘤,中医诊断为癥瘕(阳虚血瘀证)。患者平素乏力,肾阳不足,腰为肾之府,故经前易腰膝酸软。阳气不足,水湿津液运化无力,湿气积聚,则苔白腻、脉沉弦。阳气虚则不能固摄经血,出现月经量多。气行则血行,气虚则血行缓慢,经前气血充足,血行缓慢易气血壅滞,则出现经前胸部胀痛,经期痛经、血块量多,伴有舌质暗,见瘀斑。体内瘀久化热,偶见烦躁,眠差梦多。病机乃阳气不足,气化不力,血行迟滞成瘀,湿瘀互结,结成癥瘕,辨证为阳气虚弱、湿瘀互结。周艳艳教授采取分阶段论治的方法,在经期以益气活血、化瘀止痛为主,予以举元煎加减;非经期则温阳化气、活血消癥,以癥瘕活血方加减为主,两者双管齐下,疗效显著。

5 小结

子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤,癌变概率小[7],临床诊疗方案良多。周艳艳教授师古而不泥古,追本溯源,认为阳化气不足、阴成形太过是子宫肌瘤的根本病因,以温阳化气为治疗大法,创建癥瘕活血方治疗该病,临床疗效显著。基于“阳化气、阴成形”理论治疗子宫肌瘤,拓宽了中医药治疗子宫肌瘤的诊疗思维,可为临床治疗子宫肌瘤提供参考。