腹主动脉瘤腔内修补术后瘤体体积的变化与内漏发生的关系

郝云秀，王客非，王国蓉，房 玥，王志伟，薛华丹，金征宇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

腹主动脉瘤是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径50%或者腹主动脉直径>3 cm[1]，其发生的主要危险因素有年龄> 60岁、吸烟、男性，此外，动脉粥样硬化的诸多影响因素，如高血压、高胆固醇血症等也与动脉瘤的发展相关[2-3]。据报道，50岁以上亚洲人群中男性发病率为25.6/10万，女性发病率为7.6/10万，男性发病率约为女性的3.5倍[4]。近年来，随着我国人民生活方式和年龄结构的改变，腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势，已成为临床常见的、存在巨大潜在风险的血管疾病，其中肾下型占总数的90%以上[5]，其瘤体一旦破裂，病死率高达78%～94%[6]。1991年，Parodi等[7]首次报道了腔内修补术(endovascular aneurysm repair，EVAR)，该技术通过在血管腔内置入人工覆膜支架重建新的血流通道来隔绝腹主动脉瘤，避免瘤体受到腹主动脉高压血流的冲击而发生破裂，其以微创、安全的优势在临床上得到迅速推广[8]。但是，术后内漏的发生仍是动脉瘤体积扩大的主要危险因素之一[9- 10]。1996年，White等[11]首次用“endoleaks”描述内漏现象，并给内漏下了较为严格的定义，即与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外，且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象。增强CT可以准确快速评估动脉瘤形态，确定内漏的位置，已成为临床上最常采用的一种术后监测内漏的随访手段[12-13]。除了通过在增强CT上观察瘤腔内对比剂渗入来判断内漏的发生之外，国外有研究提出动脉瘤体积变化也可提示内漏发生[14-16]，但国内对此报道较少，长海医院曾报道过腹主动脉瘤腔内隔绝术后瘤体变化情况[17]，然而该研究仅以最大直径作为瘤体尺寸变化的参数，未对瘤体体积进行测量评估。本研究回顾性分析了54例腹主动脉瘤患者的临床及影像资料，探讨了腹主动脉瘤体积变化与内漏发生的关系及体积变化与直径变化的相关性，评估了动脉瘤体积测量在患者EVAR术后随访中的临床价值。

资料和方法

资料来源2014年7月至2019年2月在北京协和医院因腹主动脉瘤接受增强CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的患者。入选标准：(1)术前均行CTA检查，并且进行了至少1次CTA术后随访；(2)在首次发现腹主动脉瘤后1个月内行EVAR；(3)均为肾下型腹主动脉瘤；(4)图像可以清晰显示动脉瘤轮廓。238例行腹主动脉瘤增强CTA的患者中，81例缺少术前影像资料，71例未行EVAR治疗或缺少术后CTA图像，7例失访，4例因图像质量欠佳未能准确识别瘤体轮廓，21例未在发现动脉瘤1个月内进行手术，最终入组54例。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

内漏分型根据内漏形成机制及解剖定位不同将其分为5型：(1)Ⅰ型：移植物周围内漏，血流通过腔内移植物近心端或远心端流入动脉瘤腔；该型又分为Ⅰa型与Ⅰb 型2个亚型，Ⅰa型指血液经过移植物近端的裂隙流入瘤腔，Ⅰb 型指血液经过移植物远端的裂隙流入瘤腔；(2)Ⅱ型：侧支返流性内漏，是由肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉、副肾动脉、睾丸或精索动脉等侧支血管血液的返流进入动脉瘤腔所引起的；(3)Ⅲ型：由移植物分解退变、撕裂或者移植物连接处脱节所形成；(4)Ⅳ型：由支架间缝隙或网眼过大造成，与移植物的设计制造有关；(5)Ⅴ型(或称内张力)：指瘤囊腔逐渐扩大而不伴随明显的造影剂渗漏发生的情况[11，18]。

数据采集及处理采用第1代双源CT(SOMATOM Definition，Siemens Healthcare，Germany)进行扫描：患者取仰卧位，头先进，双手上举过头，扫描范围从膈肌水平至耻骨联合水平。使用高压注射器经患者右侧肘正中静脉注射对比剂碘普罗胺(370 mgI/ml，上海博莱科信谊药业有限责任公司)90 ml，流速为4.0 ml/s。采用智能触发扫描，触发层面为腹腔干水平腹主动脉，触发阈值为100 HU，触发后立刻扫描动脉期图像，25 s后采集门脉期图像。扫描参数为：管电压120 kV，管电流200 mAs，机架旋转时间330 ms，准直2×32×0.6 mm，螺距0.8 mm。扫描完成后，将增强动脉期图像导入飞利浦重建工作站，利用后处理软件(Philips IntelliSpace Portal)进行数据测量。使用画笔工具，以逐节的方式手动定义主动脉的外轮廓，体积测量范围是从较低一侧肾动脉水平到两侧髂总分叉水平[14- 16，19]，其中包括给定解剖区域内的正常主动脉及瘤体边缘的任何钙化和附壁血栓，所有瘤体的分支血管都被排除在外；最大径线测量是动脉瘤整体(包括附壁血栓及钙化)在轴位图像上的两点间最大距离。所有记录均由2名独立观察员进行，以评估测量的可重复性。

患者随访在进行EVAR前测得动脉瘤初始体积V0及轴位最大径D0；在术后4个月进行第1次随访，测得体积V1及轴位最大径D1，记录内漏情况；在术后12个月进行第2次随访，测得体积V2及轴位最大直径D2，记录内漏情况。第1次随访后存在内漏的患者均未经过治疗。

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料的组间比较采用卡方检验；简单相关分析采用Pearson相关分析，一般认为若0.8

结 果

一般情况54例患者中，男47例，女7例，平均年龄(67.7±9.1)岁(45～91岁)；30例有高血压史，36例有吸烟史，8例有糖尿病史，13例有冠心病史。术前、术后4个月、术后12个月的动脉瘤体平均轴位最大径分别为(56.3±14.2)、(56.6±15.0)、(51.2±11.6)mm，平均体积分别为(170.8±117.5)、(175.9±122.0)、(134.5±73.6)cm3。

内漏发生情况术后4个月，54例患者中，11例(Ⅰa 4例，Ⅰb 7例)存在内漏，43例无明确内漏。术后12个月，8例继续接受随访的内漏患者中，5例(Ⅰa 1例，Ⅰb 4例)存在内漏，3例无内漏；15例继续接受随访的无内漏患者中，1例(Ⅰa)存在内漏，14例无内漏。

动脉瘤体积变化情况术后4个月，内漏组(n=11)患者的动脉瘤体积平均为(213.8±162.3)cm3，明显高于术前的(196.3±147.8)cm3(t=-3.529，P=0.005)；无内漏组(n=43)患者的中位动脉瘤体积为148.9(191.7，94.9)cm3，与术前的139.9(179.2，88.3)cm3差异无统计学意义(Z=-1.884，P=0.060)。术后12个月，内漏组(n=6)和无内漏组(n=17)患者的中位动脉瘤体积分别为131.4(251.9，117.3)和105.4(152.7，69.1)cm3，与术前的115.8(225.5，105.6)(Z=-0.943，P=0.345)和97.7(178.7，76.9)cm3(Z=-0.071，P=0.943)差异均无统计学意义。

术后4个月，内漏组(n=11)患者的V1/V0为1.086(1.033，1.116)明显高于无内漏组(n=43)的1.019(0.970，1.065)(Z=-2.695，P=0.007)。术后12个月，内漏组(n=6)患者的V2/V0为和V2/V1分别为1.1±0.2和1.0±0.1，与无内漏组(n=17)的1.0±0.1(t=0.725，P=0.476)和1.0±0.1(t=-0.021，P=0.984)差异均无统计学意义。

术后4个月，内漏组11例患者中，11例动脉瘤体积增大，无减小和不变的病例；无内漏组43例患者中，25例动脉瘤体积增大，13例减小，5例不变；两组差异有统计学意义(χ2=6.907，P=0.032)。术后12个月，内漏组6例患者中，5例动脉瘤体积增大，1例减小，无不变病例；无内漏组17例患者中，9例动脉瘤体积增大，7例减小，1例不变；两组差异无统计学意义(χ2=1.792，P=0.408)。

Bland-Alterman法分析结果显示，两位不同观察者测定的V0、V1和V2平均值分别为-8.53、-6.36和-5.10 cm3，两次测量的一致性界限分别为-14.86～-2.20、-15.75～3.03和-18.23～8.03 cm3；两位不同观察者测定的D0、D1和D2平均值分别为-0.50、-0.03和-0.07 mm，两次测量的一致性界限分别为-5.05～4.05、-6.26～6.20和-5.05～4.91 mm。

轴位最大径变化及体积变化的相关性V1和V0变化与D1和D0变化之间呈中等程度相关(r=0.5，P<0.001)，V2和V0变化与D2和D0变化之间呈强相关(r=0.8，P<0.001)，V2和V1变化与D2和D1变化之间呈强相关(r=0.8，P<0.001)。

讨 论

EVAR目前已广泛应用于腹主动脉瘤的治疗中，内漏是治疗后的最常见并发症，其发生率约为4%～11%[21- 22]。由于内漏可能导致动脉瘤的进一步扩大甚至破裂，所以EVAR术后监测内漏的发生是十分重要的。监测内漏的方式有多种，如血管造影、超声、CT及MRI，临床上最常采用增强CT检查作为监测内漏是否发生以及分型的重要手段[23- 25]。此外，由于内漏发生后，瘤腔内压力会增高，所以瘤体的体积也会发生一定变化，因此另有学者探究在动脉瘤随诊中体积测量对于监测内漏发生的意义。Van Marrewijk等[26]认为，不同类型内漏引起瘤体体积增大的程度存在差异，他们发现Ⅰ型或Ⅲ型内漏比Ⅱ型内漏更易引起动脉瘤体积增大，其原因是：发生Ⅰ型或Ⅲ型内漏的瘤腔与主动脉血流直接相通，瘤腔会持续处在高压环境，而Ⅱ型内漏主要来源是腰动脉或肠系膜下动脉，其返流血的压力较低[27-29]，所以瘤体破裂的风险较前者要小。本研究中瘤体出现的内漏均为 Ⅰ 型内漏，患者在术后早期(术后4个月)进行复查时，11例有内漏的瘤体均较术前体积增大，且其平均体积变化与无内漏组相比有明显差异，与Van Marrewijk等[26]研究结果相似。

然而，内漏引起瘤腔内压力的波动与瘤体体积的变化并非简单线性关系。Bargellini等[14]采用CTA及超声联合监测方式对63例行EVAR的腹主动脉瘤患者分别在术后1、6、12、24个月进行随访，结果发现如果在6个月随访时动脉瘤体积(与术后1个月相比)未减少至少0.3%，则对内漏的发生有预测意义，可见，内漏除可能引起体积增加外，还可能会使瘤体的回缩趋势减慢。本研究结果显示，患者在术后晚期(术后12个月)随访时，有内漏与无内漏的瘤体体积变化无明显差异，推测其原因可能与随访时间间隔有很大关系[30- 31]。如Rhee等[30]曾提出，在EVAR术后无论有无内漏，或者无论内漏经过治疗还是自发消退，6个月时动脉瘤体积就会开始出现明显的收缩，该现象可持续长达2年。因此，在随访后期，即使发生了内漏，瘤体体积并不一定会增大，所以不能单纯依靠在CT上测量体积来评估内漏的发生。

Bobadilla等[32]对126例动脉瘤患者分别在术后1、3、6、12个月及以后每年定期随访，结果发现，若在CT上测得的动脉瘤体积变化(与前一次随访相比)小于2%，则仍可继续行CT监测，若大于2%，则提示需要进一步行增强CT成像以排除内漏。而本研究结果发现，术后第2次随访时，在6例存在内漏的动脉瘤中，有5例动脉瘤体积较术前增大，1例减小，也就是说，并非所有出现内漏的动脉瘤的体积均增大，并且有内漏与无内漏的瘤体体积变化无显著差异。结合前面内漏引起瘤腔内压力波动与瘤体体积变化的非线性关系讨论，我们认为Bobadilla等[32]以2%作为体积变化阈值来判定是否出现内漏，并不是检测内漏的理想方式。

本研究观察了EVAR术后体积变化与轴位最大径变化的相关性，结果发现，V1和V0变化与D1和D0变化之间呈中等程度相关，分析其原因可能是术后早期瘤腔内压力不稳定，部分瘤体形状较为扭曲，使得移植物的某一部分不能完全展开，瘤腔内压力分布不均，导致直径变化在随访中表现相对滞后[18，24]。而V2与V0及V2与V1的变化与轴位最大直径的变化均呈强相关，提示直径能较准确地反映瘤体尺寸变化。Baumueller等[16]通过对49例EVAR术后腹主动脉瘤分别进行轴位最大径测量、垂直于瘤腔中心线的最大径线测量来评估瘤体变化情况，提出在轴位CT图像测量动脉瘤最大径可以作为EVAR术后随访的一种可靠测量手段，与本研究结果类似。然而，也有学者认为在反映动脉瘤真实增长方面，体积测量优于直径测量[33-34]，但目前文献中对于这一点尚存在争议，未达成共识，可能与不同研究的入组人数及随访时间等有关。

在测量腹主动脉瘤体积时，本研究采用的是动脉期层厚1 mm图像，这样可以更准确地评估瘤体体积。Nambi等[35]通过对316例动脉瘤进行体积测量，提出在平扫图像上测量的瘤体体积与增强图像上测得的体积具有很强的一致性，因此在评估瘤体形态、体积方面，平扫CT可以作为增强CT的一种合理替代方案，这对于肾功能不全或对造影剂过敏的患者来说尤为重要。

本研究存在以下局限性：(1)入组患者例数较少，为保证研究准确性，入组病例均为首次发现动脉瘤之后1个月内就进行了EVAR的患者，因此筛掉了大部分不符合此标准的病例。(2)为回顾性研究，缺少人为干预，第2次随访缺失的患者较多。(3)有内漏与无内漏患者术前体积有一定差异。

综上，本研究结果显示，在腹主动脉瘤EVAR术后，动脉瘤体积的变化不能准确反映内漏的存在，但是动脉瘤囊体积的增加，在一定程度能够提示临床进行更密切的监测和评估以及进行可能的干预，并且瘤体轴位最大直径的变化与体积的变化有较强的相关性，因此其可作为一种可靠的监测瘤体变化的测量参数。