肺内结节影的影像学诊断与鉴别

王仁贵

首都医科大学附属北京世纪坛医院放射中心，北京 100038

肺内结节影是目前临床体检或胸部影像检查过程中发现的最常见、最令患者困惑担忧的疾病之一，且患者多呈无症状表现而忽视本病的存在和危险。因此，有必要从医学专业角度将肺内结节影的发生发展、病理机制、诊断技术、治疗方法及预后等进行科学地分析和阐述。

1 肺内结节影的基本概念

肺内结节影指发生在肺内、直径≤3 cm、单发或多发、各种形态学的高密度影。根据病变密度分为纯磨玻璃样结节、混合性结节和实性结节3种类型，其中纯磨玻璃样结节的CT值约为-800～-200 Hu，密度比较均质；混合性结节系包含气体、磨玻璃影或实性成分等2种或多种密度共存；实性结节的CT值＞20 Hu，包含软组织结节和CT值≥70 Hu 的钙化结节，密度比较均质。

2 肺内结节影的病理机制

肺内结节影的病理机制即结节的性质，肺内结节样病变的发生发展主要是肺内不同细胞和组织成分的增生增殖、扩张增大或沉着堆积等所致，根据病变性质可分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节，前者比较常见（85%～90%），包括发育性、感染性、代谢性、血管炎性、出血性、肉芽肿性、职业性或特发性等多种病变；肿瘤性结节相对少见（10%～15%），分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中良性肿瘤包括肺内肿大淋巴结、错构瘤、肺泡细胞腺瘤、血管瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、肺透明变、炎性肌纤维母细胞瘤和淋巴管瘤等；恶性肿瘤包括原发性腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞癌、淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤以及血行性转移瘤等。

3 肺内结节影的临床诊断

不同性质和来源的肺结节呈现不同的临床和影像学表现，因此对于肺结节的分析重点是定性诊断，尤其良性和恶性肿瘤的鉴别诊断，需要从以下几个方面综合分析，包括家族史和遗传基因、薄层CT特征分析和定期动态观察，必要时行MRI、SPECT或PET/CT 等功能成像检查。其中：①有肺癌（尤其肺腺癌）家族史者，要引起高度重视。②胸部影像学检查的常用方法包括常规X线胸片和胸部CT 扫描，对于肺内结节影的早期发现和评判应首选胸部薄层CT扫描（层厚≤2 mm），可清晰显示病变的细微形态学特征。鉴别良性和恶性的形态学特征包括病变的数量、部位、形态、密度、边缘、征象、周围以及伴随表现等。③动态观察：即评判肺内结节影大小或体积的倍增或倍减时间以及病变的密度和边缘的变化，倍增或倍减指病变的体积增大或缩小1倍，按病变的直径大小计算为26%。一般倍增倍减时间较快（≤1～3个月）提示炎性病变，较慢（3个月～2年）提示慢性增生或肿瘤性病变，2年以上不变化者多为钙化或瘢痕等良性病变。④功能成像（MRI、SPECT、PET/CT）可反映病变本身的代谢功能或血管生成等活性程度以及肺门或纵隔淋巴结有无异常。根据病变的亮度或标准化摄取值的大小将病变分为无、轻、中、高代谢4个类型，其中无代谢提示无代谢或生长极为缓慢的良性病变或早期肿瘤；轻度或中度代谢提示慢性炎症或肿瘤性病变；明显或高代谢提示炎性病变可能。肺门或纵隔淋巴结肿大或代谢增高提示肿瘤性病变导致的淋巴结转移。

4 肺内结节影的临床管理

发现肺内结节样病变后，不要急于明确诊断或盲目手术切除，要给自己和医师1～3个月的动态观察或缓冲时间，基本处理原则为：①首先明确是否钙化（CT值≥70 Hu）的良性结节，临床上可不用处理和干预，每年或更长时间定期复查CT 即可。②对于直径＜6 mm的肺内非钙化结节病变，一般不用明确病变性质，常规抗炎治疗10 d～2 周后，患者可自行决定3～12个月内复查薄层CT 观察即可。③直径为6～10 mm 的结节，常规抗炎治疗后1个月和3～12个月内复查薄层CT 观察即可，1个月复查CT 的目的是排除或明确炎性病变。④直径10～15 mm 的结节，首先行积极抗炎治疗1个月后复查，如果病变大小和形态变化不明显提示非急性炎性病变，而考虑慢性炎性或增生性病变（包括肿瘤性病变）。对于此类病变临床上有必要明确病变的性质，可择期行CT 引导下穿刺活检获得病理学诊断；或3～6个月内复查薄层CT 定期随诊；对于影像学表现提示恶性肿瘤特征者可选择手术治疗。⑤直径≥15 mm 的结节，临床上应积极给予抗炎治疗1个月后复查胸部CT，排除急性炎性病变后可根据临床表现和影像学特征判断是否偏向良性病变或恶性病变，而采用CT 引导下穿刺活检或3个月内复查薄层CT 随诊或择期手术治疗。对于直径＞10 mm 的肺内结节均可行功能成像（尤其PET/CT）进一步检查，如呈现轻度或中度等高代谢者均可怀疑肿瘤性病变，需引起就诊医师和患者本人的高度重视并积极干预。

总之，肺内结节影是呼吸系统中一类最常见的无症状的异质性疾病谱，临床诊断的核心是明确或排除是否为恶性肿瘤性病变，而影像学检查是实现早期发现、明确诊断、分型分期、随诊观察的重要方法，结合临床表现、实验室检查或病理学诊断可对此类病变制订合理的治疗方案提供科学依据。