循证医学PICOS模式结合PBL教学法在肺系病证临床教学中的应用述评

廖丽君，张鹏飞，陈斯宁，郭栋伟

(1.柳州市中医医院，广西 柳州 545001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001)

1 PBL教学法的研究现状

中医学博大精深，想要成为一名高层次、高水平的中医临床医师，需要了解并且掌握多学科、多专业知识，并将人文知识融会贯通，做到既“博”又“专”，才能在问诊时思辨清晰，治疗时应用自如[1]。临床诊疗是一个缜密的思辨过程，需要临床医师根据患者的情况并结合专业知识来判断和处理。中医治疗疾病讲究的是整体观念和辨证论治，严谨并有条理的临床思维是临床诊治有效的根本保证。因此中医临床思维能力的培养成了中医临床型教学的重点，由于中医临床教学较西医更为复杂，特别是中医内科学涉及的课程较广泛、涵盖的病证较多，又存在经典与学术思想的传承问题，故在某种程上加大了中医临床教学的难度[2]。随着现代科学技术的发展，培养具备扎实的医学基础和发散思维能力的中医药人才尤为重要，这就要求高等中医院校的教学体系进行改革，以适应时代的发展[3]。

近年来，国内外的医学教育改革方兴未艾，以学科为基础的传统教育模式(Lecture-Based Learing，LBL)受到了以问题为基础的新型教育模式(Problem-Based Learning，PBL)的冲击，以美国为主的国家推行PBL教学法，并主张围绕问题开展学习，轻授课、重讨论，此法不仅加强了医学理论与临床的联系，更精简了课程，使学生在早期接触临床的同时，加强了开放式探究、团队式合作及批判性思维能力的发展，而目前的PBL教学法已被世界很多医学院校所采用[4，5]。PBL在国外医学教育领域的研究非常成功，但在国内的应用尚处于尝试阶段[6]。PBL教学法的目的在于培养学生自学及解决实际问题的能力，有助于构建扎实的基础知识，改善目前的教学效果[7，8]。在呼吸内科临床实践教学中，PBL教学法的加入让过去陈旧的教学模式焕然一新。陈泉芳等[9]研究发现，在呼吸内科临床教学中引入PBL医学教学法后，取得了较好的效果，不仅提高了学生的学习兴趣与热情，还提高了学生与患者的沟通技巧，更培养了学生应用知识与思考的能力，从根本上提高了学习质量。尤青海等[10]研究发现PBL教学法更有利于提高学生的学习兴趣、学习积极性和成绩，因此尤青海提倡在呼吸内科临床教学中积极推广应用此教学法。目前PBL教学法在中医临床教学中也取得了较好的效果[11-13]。有学者把PBL教学模式引入到中医肺系病证临床教学中，发现在教学过程中不仅激发了学生学习的兴趣，提高了学生的协作能力、表达能力、归纳总结能力，还提高了学生临床思维能力[14]。

2 循证医学PICOS模式的研究现状

1992年，“EBM(Evidence-Based Medicine)”一词首次出现在《美国医学会杂志》中，一篇名为《循证医学：医学实践教学新模式》的文章里，由Sackett课题组正式提出“循证医学”的概念[15]。循证医学又称为循证实践，现已被世界多个医学院校所采用[16，17]。循证医学是临床决策的基础，其通过集成现有的最佳证据和临床经验以及患者的价值观来实现[18]。

EBM强调将临床上遇到的问题结构化为PICOS模式(表2)，即把提出的临床问题分解为：患者或疾病类型、干预、比较、感兴趣的结局、问题及研究类型[19，20]。COSTANTINO G等[21]研究发现，可以通过循证医学PICOS模式寻求最佳的研究证据来改变我们的临床实践。研究表明循证医学PICOS模式在临床教学中能够帮助学生构建一个明确而严谨、高质量的临床问题，一个高质量的临床问题可以决定某个研究是否有实际临床意义，通过对高质量的临床问题展开深入的研究，更有助于学生临床思辨能力的培养[22，23]。循证思维是临床思维的基础，它注重知识的系统性，不断产生问题，激励创新，在解决问题的同时创新思维的成果又变成新的证据，由此不断推进临床医学和基础医学的向前发展，同时循证思维又是中医内科临床教学中的理想医学教育模式[24]。

表1通过PICOS模式构建的临床问题

3 循证医学PICOS模式与PBL教学法的结合

3.1 循证医学PICOS模式结合PBL教学法在肺系病证临床教学中的应用

中医肺系病证医学是一门实践性很强的学科，传统的教学方法以教师灌输式教学为主，教学模式比较单一，且学生在学习过程中缺乏主动性和实践性，限制了学生自主学习的能力[25]。如何在新形势下保持中医特色教育的同时调动学生对中医肺系病证临床学习的主动性和积极性，发挥教师在临床教学中的主导作用，体现学生的主体地位，完善教学方法的同时提高教学质量，是非常值得我们深入探讨的问题。运用循证医学PICOS模式结合PBL教学法进行临床教学，旨在培养学生以在治疗疾病过程中出现的问题为中心的思辨能力、归纳总结能力，同时鼓励学生自主分析问题和解决问题。此教学法在临床教学应用中收到了较好的效果。研究发现在脑病科临床教学中，采用循证医学PICOS模式结合PBL教学法能帮助学生在临床实践中更好地运用理论知识，提高学生归纳、运用知识的能力以及逻辑思维能力[26]。罗涛等[27]研究血管外科教学，以PBL教学法为基础并按照循证医学PICOS模式培养学生自主研究能力、自行分析能力及解决问题的能力，取得了较好效果。李建华等[28]研究呼吸内科临床教学时发现，与传统教学法相比，PICOS模式+PBL教学法更有利于调动医学生的积极性、创造性和主动性，有助于培养学生灵活应用临床知识的能力，实现真正的自主学习、终身学习。目前循证医学PICOS模式联合PBL教学法在中医肺系病证的教学方面也取得了不少研究进展。有研究观察了80例呼吸内科实习的中西医结合临床医学专业学生的学习情况，将学生分组后分别给予传统LBL教学法带教和循证医学PICOS模式+PBL教学法带教，带教结束后进行理论考试、病案分析和问卷调查，结果发现循证医学PICOS模式+PBL教学法较LBL教学法更有助于提高实习生对肺系病证的分析及思维能力[29]。虽然此教学法在肺系病证临床教学中的应用还处于初级阶段，但是考虑到我国传统临床教育的弊端，改革传统临床医学教学结构刻不容缓。

3.2 循证医学PICOS模式结合PBL教学法在肺系病证教学中的具体措施

3.2.1 实施条件 实施PBL教学法的人员分配要求：实习生按照实习安排表按时进入呼吸内科临床科室后，分配到各个医疗小组，每个医疗小组成员不少于3名，最多不超过10名。由具有中医或中西医临床专业学历的教师负责带教。医院及科室应拥有多媒体教室、中医及中西医资料库等，为开展肺系病证中医教学提供较好的硬件设施。

3.2.2 实施过程 各个医疗小组带教人员为开展循证医学PICOS模式+PBL教学法肺系病证教学准备素材，具体包括4个方面：①选择常见的肺系疾病临床病例(如咳嗽、肺胀、喘证等)并采集相关病史资料。提供体格检查、实验室检查及影像学检查结果等客观临床资料，依照循证医学PICOS模式的理念，合理设计肺系病证相关临床问题。②根据提出的临床问题，在临床教研室带教医师的指导下，通过查询教材及专业书籍，检索网络文献，整合收集到的相关证据，找出能解答上述问题的最佳研究证据。③结合中医临床病例的相关资料及中医肺系病证诊断和治疗原则，建立自己的判断标准，并进行小组讨论和发表各自的见解。④最后通过患者的中医证候积分前后对照，影像学检查(X线片)、螺旋CT检查，细菌学检查(痰培养)、肺泡灌洗液检查，细胞学检查(肺穿刺病理活检)、科室特色检查肺功能及纤维支气管镜检查的前后结果对比来确定证据实施是否有效。

3.2.3 考核评价效果 合理规划笔试考核与问卷评估相结合的评估标准，同时兼顾认知领域与非认知领域的内容，重视对学生能力的评价[20]，以准确合理地反映循证医学PICOS模式结合PBL教学法在肺系病证的教学效果。同时，严格管控教育实施环节，采取平行年级中设置对照组与实验组的对照实验法，对照实验符合随机分组的要求。对照组和实验组分别采取传统LBL教学模式和循证医学PICOS模式+PBL教学法模式，保证实验的可信度和有效度。

4 展望

循证医学PICOS模式结合PBL教学法不仅使学生从直接获取现成知识的被动接受者转变为亲身实践学习的设计者和主动者，培养了学生在临床研究中学习、在临床研究中创新的能力，还培养了学生发现问题-提出问题-分析问题-解决问题的能力。以问题为先导的循证医学PICOS模式，其“循证-评价-决策”的思维方式与PBL教学法的中心思想是相吻合的，两者均注重培养学生的临床实践、求真务实的科学作风，两者相结合的教育培养方案不仅适用于临床肺系病证的教学中，同样也对其他临床教研工作起到积极的促进作用，对于学生树立正确的医学价值观以及规范今后的临床实践行为都具有重要的意义。

总的来说，目前循证医学PICOS模式联合PBL教学法在国外医学教育领域的研究已经非常成功，但在我国临床教学中的研究还处于萌芽阶段，在中医肺系病证教学中的研究更是少之又少，存在临床试验数据较少，缺乏规范的指导标准和评价标准的问题。因此，在今后的教学实践中，仍需要不断推进循证医学PICOS模式结合PBL教学法的应用，同时不断寻找教学中的不足之处，完善并规范此教学方法，从而在学习中进步，在实践中成长。