医务社工协力重塑老年临终关怀伦理体系的途径

蒋丽珍， 吴 青，洪丹蕾

(1 义乌市中心医院输液科，浙江 义乌 322000，1406872333@qq.com；2 义乌市江东街道社区卫生服务中心，浙江 义乌 322000 )

老年临终患者在精神领域、社会领域、心理领域、生理领域、病例领域等方面均存在特殊的照顾需求[1-2]，是社会医学对于老年患者的临床关怀的一种体现，并与社会工作的方法模式保持一致，因此，老年临终关怀的整个过程中纳入社会工作，能够提高临终关怀效能。但是受到中国传统医疗法律法规、伦理观念的影响，社会工作在老年临终关怀中介入存在一定难度[3]。

1 社会工作有必要介入老年临终关怀

临终关怀的英文是Hospice Care[4]，在中国澳门、中国香港地区将其翻译成安宁照顾、善终服务，老年临终关怀表示对生存期限低于半年的老年患者实施照料与医疗，从家属、精神、心理、生理等多方面给予护理与关照，进而尊重患者的生命，促使其生活质量不断提高，同时，给予患者家属提供专业化服务。目前，我国老年临床患者服务由社会工作人员、医护人员积极参与，并给予老年临终患者照顾[5]，减轻绝望、焦虑、不安等负面情绪，满足临终患者独特性伦理诉求。虽然人们生活质量不断提高，医疗模式逐渐由传统的以疾病为中心，发展成为以患者为中心，首要考虑的应当为患者需求，将减轻患者疼痛作为主要目的，同时，给予患者个人尊严有效维护。在临终关怀事业的发展过程中，需要得到社区、家庭、医疗机构等不同社会群体的伦理支持与情感关怀[6]。

1.1 老年临终关怀含义和伦理诉求

老年关怀服务发展至今已有50多年，其护理模式也由单纯医护照料转变为社会、生理、情感、灵性等多种需求的全息照顾系统模式。参考国内外学者对于临终关怀的伦理诉求有关研究，主要包含三个层面：分别为对质量、价值、神圣的追求。以医学人道主义为原则，尊重个人的权利、人格，此原则对于临终期老年患者来说，回应了生理与心理需求有效满足的诉求。然而，老年临床患者自身伦理诉求受到传统伦理观念与医疗规制体系的制约，使得其实践遇到困境，应当以此为基础，不断创新临终关怀模式、方法，以便为患者提供更好的服务[7-8]。

1.2 社工介入老年临终关怀的伦理意义

老年临床关怀服务过程中，由社工参与和介入标志着价值理念、工作方法的应用成熟，有助于解决社会、心理与家庭等问题，改善医疗效果。随着社会不断发展，“生物-心理-社会”医学模式逐渐形成。因此，将专业社工服务引入医疗活动中，对维护医患关系、改善患者的健康照顾体会有促进作用[9]。社会工作原则与价值在老年临终关怀的实践与理论中具有深远影响，就如同麦克唐纳所说，“临终关怀服务是社会工作价值、伦理与实践的具体化”。基于此，社工系统视觉引入老年临终关怀的服务中，通过四全照顾(全程、全队、全家、全人)，为老年临终患者提供专业性服务，动员力量，减轻压力[10]。

2 老年临终关怀中介入社工所存在的伦理困境和原因

针对伦理困境表征、意涵，有学者表示，当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形;而社会工作者必须决定何种价值要优先考量。在老年临终关怀的服务中，社会工作者遭遇困境主要源于其职业的特殊性，秉持案主自决伦理特质、平等主义价值观，这与我国血亲原则、理念存在差异与冲突，造成持续性伦理张力原因在社会伦理、社工伦理间存在差异，同时也说明了介入路径在实践过程中存在困境[11]。

2.1 知情同意原则和病情保密间的冲突

社会工作者当面对临终期老年患者知情诉求与家属所提出的隐瞒病情之间的矛盾时，案主知情权现实张力就产生了。在社会工作理论中，案主信息保密原则作为基本准则，被视为神圣准则，社工在遇到案主本人求取个人疾病信息与有利于案主保密病情出现冲突时，极易造成保护主义社会价值、社会工作专业价值之间的冲突。

若将知情同意原则作为基础探讨分析，临床患者拥有自身疾病知情权，包括治疗方案、身体状态、治疗费用等，以便根据实际情况作出判断。然而，社工与医护人员以尊重患者的知情权为基础，向患者告知病情发展、治疗情况，同时需遵守伦理操守的基本要求。但是，在中国传统文化中，其主线为儒家思想[12]，重生恶死，人们更佳重视生的意义与价值，面对死亡则保持否定与回避的负性情绪。而这种情况使得很多案主与家属对死亡有所忌讳，从而如出现恐惧死亡、回避死亡等负性情绪，当如实告知患者病情极有可能出现情绪紧张与病情恶化现象。因此，向临终患者告知病情实情是社工所需面对的伦理实践困境之一，此困境是以社工效率能力层面的游离原则与尊重原则为基础，并体现出东西方文化体系中死亡哲学特异理念。此伦理困境使临终关怀在介入专业服务机构中遇到困难[13]。

2.2 案主自决原则和传统家族观之间的矛盾

在我国的家庭伦理观念中，其主要源于传统社会行动逻辑，有学者曾提出差异格局概念，把握乡土社会群体的血缘关系基本特质，即以中国人的地缘、血缘社会关系作为准绳，整合宗族、家族，并作为生活共同体，这就使得中国人的家庭伦理比认同家庭具有优先性感念。目前，我国的优质医疗资源较为稀缺，在此状态下，医护照料与资源较为紧张，社会工作者则成为医患关系调和的主要工作者[14]，将案主服务作为协调资源，实践操作过程中，由社工负担家属、患者、医院间沟通与交流的活动。对于临床患者而言，治疗费用高，且患者受到疼痛等生理折磨，使得社工在实践过程中往往遇到案主及家属在善后事宜、治疗方案等方面问题处理不一致，其矛盾过程也表明了案主自觉原则和家族观念间现实冲突的表征[15]。

我国社工理论是借鉴于西方国家，来源于西方个体化社会的案主自觉原则，而其理念和中国的传统家族伦理理念可能会发生冲突，在实践时坚持以上原则极易引起案主与家人之间持续紧张的关系。社工在传统家族伦理观念应详细，实践过程也存在冲突，表现为困境难以适从[16]，在专业教育中应当坚持案主自决原则，其实践过程也重视家族主义思想状态。除此之外，临终期患者受到治疗费用与身心痛楚的影响，往往选择放弃治疗，子女则表示为了尽孝道应当全力救治，两者之间便出现冲突。

2.3 关怀伦理原则和政策制度之间的矛盾

关怀理论最早是由诺丁斯教授提出[17]，目标在于促进传统伦理学中对于人际关系的冷漠、疏远、过度追求物质有效改善，通过关怀关系、情感体系等，建立回应案主与聚焦感受的情感和爱。此伦理准则对于建立案主关系、案主主动性、情境互动、伦理理念操作化推动、回应与倾听案主需求等多方面均有重要意义。在关怀理论中，要求社工的心理知识十分丰富，可将案主的压力、紧张、抑郁等负性情绪有效缓解，与医护人员配合，尽量保证治疗科学，从而满足患者合理化治疗诉求[18]。目前，很多国家的法律中并未批准施行安乐死，社工在遇到案主安乐死要求时，仅仅能够由医师与家属采用姑息治疗方式，尽可能满足患者需求。在姑息治疗过程中，社工的工作重心为完成患者意愿，为患者提供人性化服务。而这种情况会使临终期患者的需求无法有效满足，与关怀理论中对患者合理化要求有效满足、提升生活质量会产生冲突[19]。

3 老年临终关怀伦理重塑途径分析

3.1 社工应当充分发挥心理疏导作用，宣教科学的生死观

在我国，因儒家伦理等影响，人们往往重生恶死。这就使得人在面临死亡时充满恐惧感，而医护人员则是积极给予治疗，以便延长该患者的生存期。但是，对于患者家属而言，此行为使其面临经济负担与精神负担[20-21]。社会与国家在面对临终期患者所需巨额医疗资源时，应当为其提供医疗资源。对于终末期患者及其家属而言，应当加强死亡教育，并积极开展社工服务。尽管生理消亡预示着生命终结，但案主的人际生命、精神生命、血缘生命能够永存，并得以延续，对社会产生重要影响，贡献社会。在现代生死观教育中，能够使患者明白生命的意义，缓解死亡的恐惧，并培育接受死亡的生死观念。因此，医务社工在实际工作中，应当加大投入照顾临终患者精神需求，并帮助患者与家属利用制作视频、回忆录、照片图集、子站等方式[22]，将患者有关信息保存下来。

3.2 社工引导能力需不断提升，并嵌入理论资源

在传统社会工作伦理体系中，其原则为案主自决，并将此视为基本要求，表示实务工作中，应当保持价值中立，以便有效保障案主诉求，并实现权利。然而，在实务工作中，此伦理原则多面临着抉择困境，因临终前期案主在面临生命的终末端时，身心承受着较大的痛苦，造成理性思维能力发生退化，自身价值诉求不能够清晰地表达出来，有效性不能保障，当案主坚持自决原则时，极易出现不信任社工现象，家属则以为社工存在不作为现象，并与院方产生矛盾，服务关系中断。除此之外，临终案主的法律、医学等知识掌握情况不佳，自我决定行动将受到一定限制，进而对自身造成潜在伤害，在此状态下，社工应当以有利原则为基础，适当地干涉及影响案主决定，部分社工还在案主没有给予明确需求状态下，结合其个人需求，制定解决对策，并向其及家属提出个人建议与观点，对其可行性进行确认，以便为案主提供参考方案[23-24]。

4 总结

临终关怀事业是以“敬畏生命、关怀人性”为宗旨与目标，人终将面临死亡，当面对死亡威胁时，如何坦然面对，并感受到社会与家人的温暖，促进个体价值不断提升，值得人们认真思考。临终关怀事业是社会卫生资源、人生价值的合理分配基础与前提，是人类进步的标志，开展临终关怀体现出社会人道主义真谛，对人权利的尊重、对生命的关爱，同时还可缓解老龄化社会不断增大的压力，并有效解决医疗卫生资源的浪费与紧缺现象。当前，强化社工对于案主的有效引导是社工理论体系中践行道德实践的重要措施。