健康扶贫背景下欠发达地区乡村医生的定位、困境与出路
——以江西省C县为例

陈冰 邓梦瑶 田川

(江西中医药大学，江西 南昌 330004)

党的十九大报告特别强调：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”人民健康状况是关系着国家、民族是否能够繁荣昌盛的重要指标，同时也是我国公民实现生存发展的重要基本条件。欠发达地区的人民健康保障问题是国家健康扶贫政策的关键。

1 健康扶贫背景下乡村医生的重新定位

江西省C县下辖16个乡(镇)，共有行政村124个，山地占土地总面积的47%以上，深山区较多，辖区内山洪、火灾、山体滑坡等自然灾害较为严重，其中省级贫困村9个，全县的健康扶贫工作较为艰巨。近年来，该县积极开展家庭医生签约服务工作，组建家庭医生团队84个，为17 758名建档立卡贫困人口提供家庭医生签约服务。该县还开展了对贫困人口患有10种重大疾病免费救治及15种大病集中救治工作，对患有慢性疾病的农村贫困人口实行了签约服务健康管理，切实减轻了农村贫困人口医疗费用负担，通过“四道医疗保障线”“先诊疗、后付费”“三免四减半”等结算方式有效解决了贫困群众看病难、看病贵的实际问题。另外，2018年新建40所公有产权村卫生计生服务室，改(扩)建5个乡(镇)卫生院。这一系列健康扶贫政策和具体措施减少了农民因病返贫、因病致贫的可能，取得了较好的成效。但同时，笔者在调研中发现，健康扶贫政策落实中乡村医生处在较为边缘的境地，例如在实施家庭医生签约服务的政策文件中，其履约主体中仍然是以基层医疗卫生组织的工作人员为主，乡村医生的作用是协助其展开工作，但现实中由于基层卫生工作人员工作量较大，其服务的质量难以得到有效的保障；在宣传政策方面，通过普及小册子、广播、网络等方式并不能完全适应村民对于健康扶贫的需求。

乡村医生队伍产生于20世纪50年代，当时农村卫生条件较差，面临着严重的缺医少药的问题，国家在各地通过短期培训的方式成立起一支村级卫生队伍，这支队伍在当时承担起了农村最基层的卫生防疫工作，为我国的卫生事业作出了重大的贡献[1]。然而随着经济发展和医疗制度改革，乡村医生的境遇却越来越尴尬，原来农村的集体经济已经无力支撑村卫生室的建设和发展，而乡村医生也并没有像乡村兽医、教师等群体一样享受国家所提供的福利待遇。乡村医生群体亟需在新的时代背景下重新进行定位，明确其在乡村医疗网络当中的重要作用。

1.1 乡村医生作为精准确定扶贫对象的初级审核者

江西省C县对于农村贫困人员的认定，严格按照“户主申请、村委会提名、村民主评议小组评议和票决、村支两委审查、乡镇审核、县扶贫办复核审批”程序识别贫困户，并且创新运用排除法、比较法、听证法、倒排法基本解决了贫困对象底数不清、指向不准的问题。然而由于健康扶贫对象具有偶然性、流动性等特点，目前对于健康扶贫对象的认定还存在一定的执行偏差。

1.2 乡村医生作为健康扶贫政策的一线宣传者

健康扶贫政策和实施情况的宣传工作实际上是一个动态流动的过程，其政策和实施信息通过媒介自上而下地进行传递。由于健康扶贫政策宣传的短期性和普及性，免费的医疗活动、健康手册的发放的影响力比较有限。其主要原因是扶贫对象大部分文化程度较低，山区、库区等恶劣条件下居住地较为分散，这样的活动或宣传方式针对性上并不强。而健康扶贫团队通常是县、乡(镇)卫生院组建的，其人员又肩负本职工作，这就在健康扶贫团队与扶贫对象的链接上缺少了一个重要的环节和中介，乡村医生恰好能弥补这一缺口。

1.3 乡村医生作为健康扶贫政策的有力执行者

乡村医生担负着农村防疫、医疗、保健、协助重大公共卫生事件处理等工作，是保障农民群众身体健康的第一道防线，是保障农村卫生体系和公共卫生服务的基础[2]。农村中病人的第一判断和诊治往往是由乡村医生作出的，一些慢性病的日常维护也是主要由乡村医生来进行诊治的，因此，健康扶贫政策的落实离不开乡村医生对于广大农民日复一日、年复一年的艰辛付出，乡村医生应当成为健康扶贫系列政策链条中的重要一环。

2 健康扶贫背景下乡村医生所面临的困境

尽管乡村医生在健康扶贫中能够发挥至关重要的作用，然而现实中存在的种种问题使得这一群体无法完全专注地投入到医疗工作当中，而是处在农村医疗网络的底层，健康扶贫的作用得不到有效发挥。

2.1 乡村医生尚未被纳入卫生技术人员队伍进行统一管理

作为基层农村三级卫生网的网底的坚守者，我国基本医疗和公共卫生服务的主要承担者，乡村医生却是无编制、无医疗保障、无养老保障的“三无”人员。由于乡村医生并未纳入编制，相应的工资、福利、保险就无从保障。据调查数据显示，C县乡村医生中有64.93%的人除行医外还有其他副业，其中63.43%的乡村医生副业为农业，9.7%的乡村医生副业为工商业，还有4.48%的乡村医生还兼任村干部。

2.2 健康扶贫政策实践环境较为薄弱

健康扶贫政策的实践环境存在复杂性、多样性特点，特别是在欠发达地区，其政府投入和重视程度需要平衡地区发展的差异，由于人力物力财力的有限性，只能将有限的资源投入到基层卫生组织的建设上来。健康扶贫政策的整体实践还处在“摸着石头过河”的阶段，短短十几年的时间还不足以形成整体、系统、科学的扶贫体系，同时也受到欠发达地区卫生资源总量不足、配置欠缺等实际情况的制约。

在国家基本药物制度和基本公共卫生服务均等化等政策的相继推行下，乡村医生以药品利润为主要来源的收入渠道发生改变。药品收入几乎为零，整体经济收入较医改之前有所下降。问卷调查显示，C县93.28%的乡村医生年平均收入在25 000元及以下，6.72%的乡村医生年平均收入在25 000元及以上。作为农村卫生技术队伍中的一支重要力量，广大农民的健康保护者，他们承担着对农村常见病、多发病的诊断治疗，还担负着儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等公共卫生工作，然而药品与医保政策却弱化了乡村医生在健康扶贫实施过程中的作用[3]。

另一方面，巨大的医疗风险更是将乡村医生推至如履薄冰的境地。在访谈中有的乡村医生表示，村民对疾病缺乏正确的了解，有些病情本不是乡村医生可以医治的，村民依旧强硬要求诊治，等回天乏力时又将结果归责于乡村医生，要求医生赔款，无奈之下乡村医生只能自掏腰包、息事宁人。由于收入不高，乡村医生并没有购买医疗责任险的意识。一旦发生医疗事故，所有的责任都要由乡村医生个人承担，乡村医生的个人生活将陷入窘迫。

2.3 乡村医生执行健康扶贫政策能力有待提升

2.3.1 乡村医生年龄结构老化，性别比例失调

据政府提供的相关资料显示，C县乡村医生的平均年龄为54.3岁，最大年龄为85岁，最小为29岁。在年龄结构上，乡村医生以40—49岁的人数最多，占总体的32.8%；其次是50—59岁人数和60—70岁人数，分别占总人数的29.6%和27.9%；40岁以下乡村医生有13个，占总体的7% 。调查发现，C县地区乡村医生平均工作年限为21年，最高从医年限为65年，最低从医年限为5年，有64.93%的乡村医生坚守在岗位上达20年以上。从性别结构来看，女乡村医生远远少于男性，男女比例严重失衡。在参与问卷调查的197名乡村医生中，仅有9位乡村医生是女性，占4.57%，女性乡村医生未达到初级保健30%以上的标准。这一现实问题导致的结果就是乡村医生呈现出“青黄不接”的势态。我国乡村医生队伍随着时间的推移，将有越来越多的乡村医生因为年龄或身体等原因而退出乡村医生的队伍，这必然要求有相应数量的医疗卫生技术专业人才充实到乡村医生的队伍中来[4]。

2.3.2 医疗条件落后

乡村医生缺乏部分基础医疗设施，行医环境亟待改善。据问卷调查统计，C县仅有5.97%的乡村医生认为其卫生室基本设施齐全。大部分的乡村医生仍然以“老三样”——听诊器、血压仪、体温计为基础医疗设施，只有极少数经济较为发达的地区使用“新三样”——血常规、尿常规、电生理为基础医疗设施。乡村医生在诊断时只能依靠自身的经验，导致误诊、错诊率较高，不能及时反映村民的病情。不仅如此，73.13%的乡村医生“住所即诊所”，以一种“上家下诊”的诊疗模式服务群众。这是因为村卫生室的规模以及各项设施因受到乡村医生经济水平的限制而往往捉襟见肘，为了建立卫生室而不得不大搞“住所即诊所”，这无疑增大了乡村医生的风险。这种经营模式不仅降低了乡村医生的积极性，还直接导致村卫生室的医疗环境难以得到改善。

2.3.3 乡村医生自身医疗水平有限，专业培训匮乏

乡村医生目前面临着学历水平较低、培训内容针对性不足的问题。在C县服务124个村(屯)2万余人口的197名乡村医生中，有39.55%的乡村医生由“赤脚医生”转型而来，72.03%的乡村医生学历水平在中专及以下，仅10.96%的乡村医生考取了执业(助理)医师资格证。乡村医生的整体专业素质并不高，政府提供的培训成为乡村医生后系统获取知识的主要途径。59.70%的乡村医生表示最近三年内接受过2—5次培训，其自身水平的提升大多数要依靠自我学习，其积极性和主动性难以得到发挥。

3 实施以乡村医生为基石的多层次健康扶贫新机制

落实国家健康扶贫政策，真正做到“真扶贫、扶真贫”，就要形成自下而上、细致多层的健康扶贫新机制，就要充分发挥出乡村医生这一农村卫生网络真正的“网底”作用，不能仅仅依靠乡村医生自觉、或无奈的坚持与坚守，要坚持政府对农村公共卫生的主导作用，切实肩负起维护农民健康的责任。笔者结合在江西省C县对于乡村医生与健康扶贫政策的调查，提出如下对策方案：

3.1 实施多层次的乡村医生编制、福利待遇解决办法

加强乡村医生队伍建设，在某种程度上可参照当前的教育系统体制，从乡村医生的工作特点和职能要求出发，逐步将乡村医生纳入卫生系统人力资源管理体系，并初步建立乡村医生基本工资制度[5]。

政府应当利用健康扶贫的契机，兴办公办或全民性质的村卫生室，改变当前村卫生建室设市场化的现状，坚持村卫生室的非盈利性质，即由政府财政负担，这样可以全面提升村卫生室的行医环境质量和设备配备，并对乡村医生进行统一培训和管理。可以采用多种方式解决乡村医生的编制、待遇问题，参照村卫生室的岗位设置，建立一定的岗位编制，并且纳入到卫生系统当中来；待遇问题可以对乡村医生以劳动合同的形式进行聘用，每年组织岗位的聘用考试或考核，使得乡村医生获得较为稳定的岗位收入，享受一定的福利待遇，能够踏实安心进行医疗活动和健康扶贫实践。

对于暂时无法纳入公共卫生体系的乡村医生，可以通过两种方式改善其收入和待遇：一是乡村卫生院将村卫生室纳入到自身体系当中来，实现乡镇卫生院对村卫生室在人员调配、账务管理、工资发放等方面的主导权，通过乡镇卫生院和村卫生室的联动作用，使得乡村医生的收入得到应有的保障，并且能够进行统一的培训和教育；二是针对暂时不能够并入乡(镇)卫生院体系的村卫生室，维持现有的村卫生室经营模式，由县卫生部门和村委会等部门进行审核，给予一定的财政补贴，适当给予相关的固定补贴、津贴，切实解决乡村医生收入低、养家难的问题，以乡村医生队伍的专业化、职业化建设为契机，提升乡村医生的薪酬待遇。在节假日的时候，可由乡(镇)干部前往村卫生室为乡村医生发放一些生活福利，如米、油、盐等。一方面可使平常联系不多的乡镇政府与乡村医生间的关系拉近，另一方面可激发乡村医生的工作积极性，还能使乡村医生群体拥有强大的凝聚力，使乡村医生有归属感，感受到政府对乡村医生的关怀。

3.2 实施多层次的政府管理制度探索，保障乡村卫生体系的长效运转

3.2.1 加大政府对于基层公共医疗服务的投入力度

建议政府供给一定量的乡村医生所需的基础医疗设备，或者按照比例对各村卫生室提供购买补贴，使基础医疗设施从“老三样”——听诊器、血压仪、温度计，进化为“新三样”——血常规、尿常规、电生理，可减少乡村医生因设备不足而产生的误诊，做好精准的健康扶贫工作。在办公环境方面，政府可适当出资在村中建设公共场所供乡村医生进行办公，为乡村医生提供更好的工作场所，也可为村民们提供一个更好的看病场所。

3.2.2 政府应出台更完善的监管制度

这样既可明晰乡村医生在医药卫生服务体系中的地位，也能保障基础医疗卫生体系的正常运转，使乡村医生不再被边缘化。政府在出台相应基本管理政策时可考虑建立每月对乡村医生进行工作考核的制度，即乡镇卫生院每月对辖区内的村卫生室进行业务管理与监督考核。这样，一方面可使村卫生室以及乡村医生彻底融入中国卫生服务管理体系中，另一方面可加强卫生院与卫生室之间的联动，有利于乡村医生的水平提升。

3.2.3 实施政府主导的医疗责任认定和保障措施

当前医疗责任保险虽然已经覆盖全国大部分区域，但是对于乡村医生执业的村级医疗卫生机构几乎是空白的。乡村医生因为担心医疗事故所引发的医疗纠纷赔偿是其无法承受的，因此不愿提供技术含量较高、同时具有一定风险的医疗服务。建议以政府为主导，对乡村医生采取自愿原则，为乡村医生购买医疗责任保险，并且完善医疗事故的鉴定与赔偿标准，建立合理认定医疗事故、妥善解决医疗纠纷的规范化程序，为保险赔付提供依据，确保患者的权益得到保障，同时为乡村医生也提供一份保障，将医疗风险降到最低。

3.3 实施“三带”模式培训乡村医生

医疗服务的核心就是医术，而就当前情况而言乡村医生的专业素质参差不齐，学历普遍偏低，因此对乡村医生进行培训势在必行。由于乡村医生施诊时多依赖临床经验，大多数乡村医生在临床专业知识技能方面的水平不高，因此可建立“三带”模式，即“以市带县、以县带乡、以乡带民”，具体实施方案如下：每半年市级三甲医院医生到县级医院为医生做培训，而县级医院医生就到村中为乡村医生做培训，乡村医生在村中组织村民们进行学习。“三带”模式的建立不仅能使各级医院卫生室间加强联系，还能为医疗体系培养储备人才。这样， 既能促使农村卫生事业迅速发展，也能为我国卫

生事业发展作出贡献。“三带”模式的建立使乡村医生群体能一定程度提高自身医疗水平，还能及时更新本就不扎实的临床专业知识。同时加强对村民们的基础医疗卫生培训，普及卫生健康常识。例如，如何处理发烧感冒等常见病，以及农药中毒等突发事件，防止来不及及时救治而导致意外发生。这样，既可以加强乡村医生与村民之间的沟通，促进医患之间的相互理解，也可使村民们更加有意识地自我预防疾病，配合乡村医生的诊治工作。