老年高血压脑出血患者早期术后预后危险因素

汪玮

(北京怀柔医院，北京 101400)

高血压脑出血是临床常见的一种神经外科疾病，近年来随着人口老龄化的加剧，该病患病率呈逐年上升趋势发展，临床具有起病急、病情变化快、死亡率高、预后差等特点，严重危害人们生命安全及身体健康〔1，2〕。目前外科手术是治疗老年高血压脑出血最为有效的治疗方式，但部分疗效仍不尽如人意，因此临床准确掌握影响患者预后的相关因素，并积极予以干预对改善患者预后质量具有重要意义〔3，4〕。本研究探讨影响老年高血压脑出血患者早期术后预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2016年10月至2018年12月在北京怀柔医院行手术治疗的高血压脑出血老年患者200例，男120例，女80例；年龄60～84〔平均(71.35±3.54)〕岁；高血压病程3～7〔平均(4.85±1.22)〕年；GCS评分4～13〔平均(7.65±1.86)〕分。(1)纳入标准：①所有患者符合《中国脑出血诊治指南》〔5〕中高血压脑出血诊断标准，且经颅计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)确诊；②出血量超过30 ml；③无肾、心、肺等重要脏器功能不全；④无血液系统疾病、凝血功能障碍者；⑤临床资料完整者。(2)排除标准：①合并精神系统疾病；②合并恶性肿瘤疾病；③继发于其他疾病、外伤或溶栓药物、抗凝药物引起的脑出血；④合并全身严重感染、严重内科疾病者。

1.2方法 本组200例高血压脑出血患者中，109例行微创手术治疗，91例行开颅手术治疗，术后均予以脱水、止血、营养支持、降压、纠正酸碱及水电解质紊乱等治疗，同时动态监测患者生命体征。术后随访6个月，依据格拉斯哥预后评估量表(GOS)〔6〕评估所有患者预后情况，5分为恢复良好，患者恢复正常生活；4分为轻度残疾，患者可在保护下工作，可独立生活；3分为重度残疾，患者清醒，日常生活需要照料；2分为植物生存，患者仅有最小反应，如眼睛能睁开，随着睡眠/清醒周期；1分为死亡。其中≤3分为预后不良组，>3分为预后良好组。

1.3影响因素 统计记录两组年龄、性别、有无糖尿病、饮酒及吸烟史、术前格拉斯哥昏迷指数量表(GCS)评分(量表满分为15分，15分为意识清醒，8分以下为昏迷，3分重度意识障碍)、出血量〔采用多田公式计算：出血量(ml)=π/6×血肿最大轴(cm)×血肿短轴(cm)×CT血肿层面数(层厚1 cm)〕、手术方式(微创、开颅)、手术时机〔早期(发病至手术时间≤72 h)和延期(发病至手术时间>72 h)〕、术后并发症、血压水平(静息状态下采用血压仪测量患者舒张压和收缩压，测量3次取均值)等资料；分析上述资料在老年高血压脑出血早期术后预后中的影响作用。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1老年高血压脑出血术后预后转归 200例老年高血压脑出血患者，术后预后不良140例(70.00%)；预后良好60例(30.00%)。

2.2早期术后预后不良组和预后良好组临床资料相比 预后不良组在性别、有无饮酒、吸烟史等方面与预后良好组相比差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组在年龄、糖尿病、术前GCS评分、出血量、手术方式、手术时机、术后并发症、血压水平等方面与预后良好组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 早期术后预后不良组和预后良好组临床资料相比〔n(%)〕

2.3老年高血压脑出血早期术后预后不良的多因素分析 经Logistic多因素分析，年龄>70岁、糖尿病、术前GCS评分<6分、出血量≥50 ml、开颅手术、延期手术、术后并发症≥2种、高血压是导致老年高血压脑出血早期术后预后不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年高血压脑出血早期术后预后不良Logistic多因素分析结果

3 讨 论

高血压脑出血是高血压患者最为严重的一种并发症，具有高死亡率、高致残率及预后差等特点，已成为危害患者生命安全的重要病因〔7，8〕。外科手术是临床治疗高血压脑出血首选方式，其主要通过彻底清除血肿组织，解除对神经元的压迫，从而阻断病情发生，改善患者预后。但临床应用发现，手术治疗后仍有较高的致残率和致死率，因此临床积极筛查影响患者术后预后的影响因素并予以规范处理具有重要意义〔9〕。

本研究结果显示，年龄>70岁、糖尿病、术前GCS评分<6分、出血量≥50 ml、开颅手术、延期手术、术后并发症≥2种、高血压是导致老年高血压脑出血早期术后预后不良的危险因素。分析原因在于，随着年龄的增加，老年人群各器官功能及免疫力、应变力处于低下状态，常伴有多种慢性疾病，且随着年龄的增加，脑组织萎缩程度有所增加，从而降低脑功能，影响患者预后〔10〕。随着人口老龄化的加剧，多数患者常合并糖尿病，而长期高血糖状态可严重损伤患者血管内皮功能，降低血管弹性及顺应性，同时高血糖可改变全身环境，引起微血管病变，且使交感神经处于长期高水平状态，从而减弱夜间迷走神经活性，从而导致患者夜间血压升高，进而引起血压节律异常，而临床研究指出，血压节律异常是导致脑血管病变重要危险因子；临床资料显示，糖尿病患者体内多存在糖脂代谢紊乱，可损伤动脉内膜，诱发内皮功能障碍，促进动脉粥样斑块形成，在高血压作用下，易诱发脑出血〔11，12〕。临床资料显示，疾病发生后神经学的严重程度及恶化速度直接影响患者预后效果，GCS可直接反映脑出血患者意识水平及神经损伤状况，分值越高表明意识越差，神经损伤越严重，恶化程度越高，从而影响患者预后〔13〕。脑出血量越大，脑部占位效应越明显，且靠近脑室的血肿易破入脑室，易形成脑疝，从而增加疾病病死率。外科手术是临床治疗常用方式，开颅手术虽可清除颅内血肿，但手术切口较大，易损伤周围正常组织，且术中血肿突然迅速清除，极易引起脑血管再灌注损害，加重对神经组织的损伤，加之手术时间长，易引起脑神经、脑血管等应激反应，不利于神经功能的恢复，从而影响患者预后〔14，15〕。临床研究指出，疾病发生后若不及时接受规范治疗，发病6 h后可出现局部血管缺血性痉挛及周围脑组织坏死等，且随着时间的进展，可损伤神经系统，因此早期行手术治疗，可尽快解除血肿压迫效应，减轻对脑组织的损伤，从而利于打破出血后的一系列继发性损伤的恶性循环，进而改善患者预后〔16〕。临床资料显示，高血压是导致高血压脑出血预后不良的重要因素之一，因高血压脑出血患者出血部位多位于脑实质深部，而持续高血压可扩大血肿范围，从而进一步损伤神经功能，进而影响患者预后，因此患者入院时密切关注患者血压水平，并予以有效地控制，对改善患者预后尤为重要〔17，18〕。

综上所述，老年高血压脑出血患者早期术后预后受多种因素影响，临床医师术前应对患者年龄、血糖水平、血压、出血量、术前GCS评分等影响因素进行综合评估并予以有效干预，尽可能早期行微创手术治疗，且术后积极预防并发症的发生，以期改善患者预后。