杜武勋教授运用五脏生克制化辨证模式治疗心律失常

袁宏伟 ，石宇奇，朱 博，张 茜，刘 津，燕 敏，董博文，杜武勋*

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学研究生院，天津 300383）

杜武勋教授为第六批全国名老中医药专家学术继承指导老师，擅长治疗心血管疾病，临证推崇气化理论和五运六气学说[1-2]，悉心研读《黄帝内经》多年，尤其对《黄帝内经》运气九篇的内容有着独到的见解和丰富的理论经验，并以此创立了“五脏生克制化辨证模式”，全面分析患者的体质和病因病机，指导临床诊疗。现将杜武勋教授运用五脏生克制化辨证模式治疗心律失常经验总结如下。

1 心律失常古今病机考

现代医学所说“心律失常”属于中医“心悸”的范畴，是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症。《素问·平人气象论》描述此症状“左乳下，其动应衣，宗气泻也”，点明“宗气泻”是其发病病机。《素问·举痛论》又言“惊则心无所归，神无所依，虑无所定，故气乱矣。”可见惊恐伤神，神机不定亦可导致心悸的发生。汉·张仲景将本病称为“惊悸”“心动悸”“心下悸”等，并认为其病机主要有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。元·朱丹溪认为，心悸的发病应责之于“虚”与“痰”。明·张景岳认为，怔忡多由虚劳阴虚所致。清·王清任认为，瘀血内阻，瘀阻心脉是心悸发作的主要原因。

现代医家王昀等[3]从阴火论治冠心病室性早搏，认为气火失调，升降失常是其病机关键；杜文婷等[4]认为，快速性心律失常多为本虚标实，气阴两虚、心火扰神为病机关键，其治疗多以益气养阴、清心安神为主。殷胜骏等[5]认为缓慢性心律失常的病机关键是心气不足，还包括心气虚、心阳不足及瘀阻心脉等。吕国芳等[6]认为胸痹心悸与心脾相关，因脾为心之子脏，且气血互根，故多从调理脾胃论治。

心律失常的病机大体可总结为虚实2 种，或因气血阴阳亏虚，心失所养，发为心悸；或因心火亢盛或痰浊、水饮、瘀血等病理产物扰动心神，致心神不宁，发为心悸。由于五脏之间生、克、复的紧密关系，心悸的发病不仅与心相关，还与肝脾肺肾四脏均相关联。这便是五脏生克制化辨证模式不同于传统辨证模式的精髓所在。

2 五脏生克制化辨证模式的建立

五脏生克制化辨证模式是杜武勋教授在潜心钻研五运六气多年，对《黄帝内经》运气九篇有了深刻的理解后，将其理论应用于临床，从中不断寻找总结经验，创立的一套不同于传统辨证模式的诊疗方法。该辨证模式，是基于五运六气理论，从3 个时间点（分别为出生时间、发病时间和就诊时间）的运气特点对五脏功能盛衰情况造成的影响为出发点，全面分析患者体质以及病因病机的一种辨证模式。

五运和与六气对人体疾病所造成的影响，多以运为主，气为辅。从运来讲，五运有太过不及，在人体通过五行生克制化关系，对五脏皆可产生影响，其所涉及的脏腑，包括与岁运相应的本脏、岁运所胜之脏或所不胜之脏、复气之脏、甚至反侮之脏。从气来说，六气以风、热、暑、湿、燥、寒配以三阴三阳，主要通过“司天之气”和“在泉之气”对人体产生影响。凡运太过者或司天在泉之气所应之脏，则其脏盛而有余；凡运不及或司天在泉之气所胜之脏，则其脏衰而不足。运气相合，对人体产生影响。

五脏生克制化辨证模式与传统辨证模式如八纲辨证、气血津液辨证、六经辨证等并不冲突，而是相互补充、相互促进的过程，其亦是通过四诊来捕捉患者信息，通过传统辨证方法判断脏腑气血的虚实盛衰。不同的是，但在此基础上，除了考虑导致患者发病的直接脏腑外，对间接致其发病或发病后受累的相关脏腑亦给予关注。临床诊疗中，除了以主诉就诊的症状明显的患者外，亦不乏症状表现不甚明显的患者，此时五脏生克制化辨证模式可帮助分析脏腑盛衰情况，提示可能出现的疾病发展倾向，引导医生分析病机，从而对疾病做出正确的判断。

3 从五脏生克制化角度探讨心律失常的病机

心律失常的患者，常以心悸、心慌等症状为主诉就诊，还可伴有胸闷憋气、头晕、耳鸣、眩晕、失眠多梦等表现，属心系疾病，其病位主要在心，与肝、脾、肺、肾四脏均相关。

心属火，由脏腑盛衰的角度来看，心火有太过不及之分，故由运气相合，凡可涉及到“火”的情况，不论是太过或是不及，均有可能导致心悸的发生。由运来讲，岁火运太过（戊年）、岁火运不及（癸年），与火同应之心本脏受病，可致心悸。火运太过，心火亢盛，心阳鼓动有力，可致心悸；邪热煎灼血液，致瘀阻心脉，心脉不通发为心悸；心阳过胜，致心阴相对不足，失于濡养，虚火内生，发为心悸心烦。现代医家总结的心悸辨证分型中的心火亢盛证、瘀阻心脉证及阴虚火旺证等均与此相关。火运不及，心相对表现出衰而不足的征象，心失于阳气充养，心阳心血不足，发为心悸；阳虚寒凝，形成瘀血、水饮等病理产物瘀阻脉中，至心脉不通，发为心悸。现代医家辨证分型中的心阳虚衰、心血不足、水饮凌心、瘀阻心脉等证与此相关。

除心本脏的病变外，由于五脏之间存在生克制化的关系，其他脏腑亦可引起心脏的病变，若医者将关注点只放在“心”这一脏上，很可能会忽略了疾病发生发展的主要病机，或忽视了与心脏病变相关的其他脏腑，导致对疾病的判断不够准确，而五脏生克制化辨证模式可以很好地解决这一问题。从运来讲，岁水运太过（丙年），所胜之心火受乘而病；岁水运不及（辛年），火反侮之，致火太过；岁金运太过（庚年），所胜之肝木受病，肝木之子心火来复，致火太过；岁金运不及（乙年），金所不胜之火乘之，致火太过，亦可发生心悸。由气来说，为少阳相火司天（寅、申年）或在泉（巳、亥年）、少阴君火司天（子、午年）或在泉（卯、酉年），则更易使得心火受病。以上所列年份为可能出现心火受病的情况，均与心火相关，但并不代表一定会出现心系疾病，同理，其余年份亦不排除涉及“心”的可能，临床当需根据患者具体表现，联系相关脏腑，具体分析，这也是五脏生克制化辨证模式灵活性和准确性的体现。

4 病案举例

刘某某，男，60岁，戊戌年生（1958年3月10日）。2018 年11 月19 日，患者以“间断心慌心悸3 月”为主诉就诊。患者3月前无明显诱因出现间断心慌心悸，多于夜间发作，并自觉心脏有间歇性停跳，每次发作持续半小时至整夜，影响睡眠。曾就诊于社区医院，时测血压220/130 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），并予“理气舒心片”“通心络胶囊”等中成药治疗，症状缓解不明显。其后血自测压常稳定在140/80 mm Hg左右。为求进一步治疗来诊。现患者仍有间断心慌心悸发作，夜间为多，影响睡眠，寐时多梦，平素易心烦焦虑，口干口渴，倦怠乏力，纳可，大便干，小便可，舌红，苔黄厚燥，脉弦滑数。刻诊血压：130/80 mm Hg。既往糖尿病病史数年，自服降糖药物治疗，病情控制尚可。心电图示：窦性心律，心率每分钟89 次，室上性期前收缩频发。诊断：中医诊断为心悸，阴虚火旺证；西医诊断为：心律失常 室上性期前收缩，高血压Ⅲ级 极高危。西医治以控制血压、控制心室律为主，予琥珀酸美托洛尔23.75 mg，每日1 次，口服；马来酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日1 次，口服。中医治以清心养阴，安神定悸，组方：茯苓30 g，木瓜15 g，干姜6 g，牛膝15 g，防风15 g，炙甘草12 g，麦冬15 g，淡竹叶15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，柴胡15 g，枳壳15 g，半夏6 g，黄连15 g，黄芩15 g，天冬15 g。8 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。二诊（2018 年12 月6日）：患者仍有心慌，频次较前减低，仍有倦怠乏力，舌红苔黄燥，脉滑数。刻诊血压150/110 mm Hg，心率：每分钟108 次。原方麦冬加至30 g，黄连加至20 g，以增强清心润肺之功。继予4 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。三诊（2018 年12 月10 日）：患者近日诸症好转，基本无心慌发作，无心脏停跳感，倦怠乏力好转，舌红苔黄燥，脉弦数。纳可，大便调，刻诊血压130/85 mm Hg，心率：每分钟89 次。复查心电图未见明显异常。前方加半夏至12 g，加黄连至30 g，增大清热及理气力度，巩固疗效。继予6剂，后诸症愈。

按：患者出生于戊戌年，上太阳寒水司天，中太徵火运太过，下太阴湿土在泉，综合戊辰、戊戌年的五运与六气，对于其体质特征可以总结为：心火燔热，肺金燥热，脾肾阳虚寒湿体质，心肺肾脾四脏易受邪感病，发病后易出现上燥火中湿下寒的疾病病机特点。其中虽岁火太过，但是司天之太阳寒水乘克太过之火，使心火燔热的体质特点弱化，而以肺金燥热为主要表现，故临证不能见岁火太过便专于苦寒泄热，还应重视顾护肺金，注意滋阴清肺润燥方药的应用[2]。

患者此次发病及就诊于戊戌年，此时的运气特点与其固有体质特点相一致，故原有的体质特点在此时会被加重，患者易表现为心火燔热、心肺燥热的疾病表现。心阳鼓动有力，故心慌心悸；夜间本应阳入于阴，但因心火旺盛，灼伤心阴，夜间阴不敛阳，故发作在夜间频繁。结合患者舌红，苔白厚微黄，脉弦滑数，均是火热之像，治疗应以清心养阴为主。由运气相合推演肺金燥热亦为其体质特点之一，同时患者出现大便干、口渴的表现，故应注意兼润肺燥。同时受司天在泉之气的影响，脾肾寒湿的特点亦不可忽略，故还应注意对脾胃的顾护。综合患者体质特点及发病情况，治疗应以清心养阴，安神定悸为主，还应兼顾患者体质予以润肺、健脾温肾等治法。故方中予龙骨、牡蛎、茯苓安神定惊悸，黄芩、黄连、淡竹叶、龙牡清心降火，兼以麦冬、天冬、防风清肺润肺，柴胡、枳壳、半夏、茯苓理气健脾，同时防寒凉药物伤阴，干姜、牛膝、木瓜温肾，炙甘草调和诸药。二诊患者症状好转，但火热仍在，故加大清新养阴药物用量。三诊患者心悸基本消失，诸症好转，增清热之效兼顾脾胃。诸药合用，心火得降，心神得安，心悸自止。