张士卿教授以痰瘀互结理论治疗小儿腺样体肥大经验

王剑锋，张士卿

（1.上海中医药大学基础医学院，上海 201203；2.甘肃中医药大学附属医院儿科，兰州 730000）

腺样体肥大又称咽扁桃体肥大，属耳鼻喉科常见病症，近年来发病率不断上升。古代中医文献中并无腺样体肥大的明确记载，但根据其临床表现，属中医“酣眠”“鼾证”“颃颡不开”“痰核”“乳蛾”等范畴。中医认为病因多为肺脾肾阳气亏虚，痰浊凝结颃颡所致[1]，正如《圣济总录》所言“小儿鼻齆者，肺气不利也。肺主气，诸阳之气，上荣于面，其气不和，风冷乘虚，客于脑，与气停滞，搏于津液，鼻塞壅遏故为鼻齆塞”[2]。

张士卿教授是首批甘肃省名中医、主任医师、博士生导师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，中华中医药学会儿科专业委员会顾问，中医药高等教育学会儿科分会顾问，享受国务院政府特殊津贴，从事中医临床、教学、科研工作40 余年，2017 年荣获“全国名中医”称号，学验俱丰，享誉西北。本人曾有幸跟师侍诊，受益良多，现试将张士卿教授运用痰瘀互结理论治疗小儿腺样体肥大的学术思想总结如下。

1 痰瘀互结的理论基础

痰瘀互结的生理基础在于津血同源。中医学认为，血和津液都是由饮食水谷所化生，《灵枢·营卫生会》所言“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化为血，以奉生身”即是此意。血和津液可以互相转化，互相资生，运行于脉中的血液，渗于脉外便化为有濡润作用的津液，如《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·痈疽》说：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”都指明了这一点，这种关系被称为“津血同源”[3]。

鉴于此，血与津液在病理上也休戚相关。津液失于敷布，则会停滞而成痰饮。正如明代孙一奎所言：“痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”如果血瘀于络，则会使津液运行受阻，从而停滞为痰。故《金匮要略》云：“血不利则为水。”此外，瘀血本身亦可形成痰饮，如《景岳全书》曰：“精凝血败，皆化痰耳。”《血证论》指出：“瘀血既久，亦能化为痰水。”可见痰与瘀在病理上关系密切，互为因果，经常呈胶着结合的状态。

2 腺样体肥大与痰瘀互结的关系

痰饮和瘀血的产生均属津液代谢紊乱所致，而究其本质无不与脏腑功能失调密切相关。小儿的体质和成人颇多不同，痰瘀的产生和证候更独具特点。张士卿教授认为，小儿的生理特点有“生机蓬勃，发育迅速”的一面，更有“脏腑娇嫩，形气未充”的一面。古代医家将其概括为“三有余，四不足”[4]。小儿心常有余，每遇心火上炎则易炼液成痰而成痰热。小儿肝常有余，每遇外邪侵袭则易动火、动风，煎灼津液，渐成痰核。肝喜条达恶抑郁，若所愿不遂则易致肝气郁结，则肝经所行之处易现郁滞；腺样体位于鼻咽部，为足厥阴肝经所过之处，肝气郁滞，则气血津液停聚，表现为腺样体肥大。小儿脾常不足，一旦饮食不节每易聚湿生痰，上渍于肺，从而使肺窍不利。其肺常不足，故易于为风寒外邪侵袭。尤其在北方，秋冬季节常有严寒天气，使很多小儿屡受风寒；肺开窍于鼻，外邪侵袭则首犯鼻咽，继犯于肺，一旦未能及时宣散，则往往滞留鼻咽交界处，导致肺失宣肃，痰浊留注，郁结成核，聚于鼻咽，发为腺样体肥大。

3 张士卿教授临证验方

针对腺样体肥大的病机，张士卿教授以丽泽通气汤化裁治之。其处方如下：生黄芪、党参、葛根、炙麻黄、苍耳子、辛夷、细辛、浙贝母、生牡蛎、玄参、当归、皂角刺、川羌活、川芎、红花、炙甘草。方中黄芪、党参补益肺气；麻黄、细辛温肺散寒，宣通利窍；葛根升腾胃阳；羌活散风通络，行气活血；当归、川芎、红花活血化瘀；玄参、浙贝母、牡蛎3 药即“消瘰丸”，能软坚散结，消痰化核；辛夷、苍耳子为鼻科专药。诸药合用，共奏温肺益气，化瘀散结，通利鼻窍之功[5]。

4 病案举例

方某，男，5 岁，2014 年10 月17 日初诊。患儿于3 月前感冒后出现张口呼吸，睡眠打鼾症状至今，经耳鼻喉科鼻咽镜检查，提示腺样体增生III 度。刻诊：患儿张口呼吸，鼻塞，流清涕，家长述睡眠时鼾声明显，无呼吸暂停。偶发咳嗽，咳痰色白，纳可，精神可，二便正常。查体：神清，咽不红，扁桃体II 度肿大。舌淡红，苔薄白。诊断：腺样体肥大III 度；辨证为外邪侵袭，气血瘀滞，痰凝津停。其治宜宣肺通窍，化痰散结，予丽泽通气汤加减，处方：生黄芪6 g，党参6 g，葛根6 g，炙麻黄6 g，苍耳子6 g，辛夷6 g，细辛6 g，浙贝母6 g，生牡蛎6 g，玄参6 g，当归6 g，皂角刺6 g，川羌活6 g，川芎6 g，红花6 g，炙甘草6 g。沸腾后煎煮时间不少于30 min，每日1剂，分3次服用，饭前温服。服上药7 剂后，咳嗽、咳痰、流清涕消失，鼻塞及打鼾均有减轻，扁桃体I 度肿大，舌淡红，苔白。遂予原方去麻黄、葛根、羌活，加赤芍、牛蒡子、当归，续以7 剂，煎法及服法同前。三诊：家长述患儿睡觉时偶发鼻塞，打鼾消失，扁桃体不肿，继以上方7 剂善后。后家长反馈，患儿除偶有睡眠时呼吸声较重外，诸症悉平，随访半年未发。

按：该患儿于感冒后出现腺样体肥大，证属外邪犯肺，鼻咽首当其冲。外邪未能及时宣散，津液失于输布，停而为痰，停滞鼻咽，致气血瘀滞，故见腺样体肥大。余邪未尽，肺气不利，故有咳嗽。一诊后咳嗽、咳痰、流清涕等表证得除，故去麻黄、葛根、羌活等辛温发散之品，加赤芍、牛蒡子、当归增强活血化瘀之力，诸药协作，则余邪得散，痰核得化，鼻窍得通，故得以收到良效。

需要指出的是，张士卿教授临证不拘于“细辛不过钱”的古训，他指出此句的本意是指在细辛作为单味药研末吞服的情况下不宜超过一钱（3 g）。如唐慎微《证类本草》记载细辛“若单用末，不可过半钱匕。”《本草纲目》载之“若单用末，不可过一钱。”而在久煎的复方汤剂中细辛不仅可以过钱，必要时还可剂量偏大，只要辨证准确，不但安全无害，而且每每出奇制胜。

5 小结

张士卿教授认为，腺样体肥大往往体现为本虚标实之证。其本虚在于肺、脾之不足，其标实在于痰瘀互结，气血津液凝滞。小儿肺常不足，一旦为外邪所侵袭，就会影响其宣发肃降功能，因而出现通调水道，津液输布失职，导致痰饮停聚；痰饮又反过来阻碍气机运行，导致气机不畅而出现气血瘀阻。从而呈现出痰瘀互结，气血不畅，伏邪留恋的证候。无独有偶，现代医学也从不同角度验证了痰瘀的相关性。丁雁等[6]以实验手段激活动物血小板及相关指标，所形成的“瘀阻”现象中，有与“痰”相关的因素存在，并能够为祛痰药物所缓解。现代医学认为，腺样体属于淋巴组织，腺样体肥大大多由鼻咽部的急性或亚急性炎症反复发作，使鼻咽部黏膜和腺样体的淋巴滤泡发生病理性肥大，故本病的发生与炎症直接相关。王拥军等[7]以中医“痰瘀理论”为指导，探讨中医“痰瘀理论”与炎症反应和淋巴增生和功能之间的关系，发现在炎症不同阶段淋巴系统具有不同的形态和功能改变，提出并初步证实炎性关节炎中炎症损伤程度与淋巴增生和功能改变有一定的相关性，初步证实了痰瘀与淋巴增生及功能之间的关系。这些发现有力地证实了运用痰瘀互结理论治疗腺样体肥大淋巴组织增生的科学性。

丽泽通气汤出自李东垣《兰室秘藏》，方药组成为“黄芪四钱，苍术，羌活，独活，防风，升麻，葛根以上各三钱，麻黄，川椒，白芷以上各一钱，上咀，每服五钱，生姜三片，枣一枚，葱白三寸，同煎至一盏，去渣，食远，忌一切冷物，及风寒冷处坐卧行立。”原方主治“鼻不闻香臭”[8]，是治疗鼻病的有效方剂，具有益气升阳、疏散风寒之功，张教授将其化裁，使之更加切合腺样体肥大的病机。经过化裁的丽泽通气汤中当归、川芎、红花均为经典的活血化瘀之品；麻黄亦具有活血化瘀之功，《神农本草经》谓其“破症坚积聚”之功，《本草纲目》言“共可治赤目肿痛，水肿及产后血滞”[9]。现代药理学研究表明，麻黄中所含生物碱可起到抗过敏、抗病毒、抗菌的作用，同时还能起到拮抗炎性介质的作用[10]。细辛具有抗过敏的功效，同时还能有效抑制炎性介质的释放[11]。苍耳子、辛夷为《济生方》之“苍耳子散”之主药，亦是治疗鼻部疾患的专药。玄参、浙贝母、牡蛎3 药即传统名方“消瘰丸”，是软坚散结，消痰化核的经典搭配，其治疗淋巴结病变的报导很多，杨春睿[12]以消瘰丸加减的消肿散结方治疗颈部慢性淋巴结炎，显示该方治疗颈部慢性淋巴结炎疗效确切，无副作用且不易复发。

徐大成等[13]利用消瘰丸加减的急淋颗粒治疗颈部淋巴结炎 200 例，治愈 179 例，显示治疗颈部淋巴结炎疗效好。再如许费昀等[14]、赵有利等[15]通过消瘰丸加减治疗颈部淋巴结核效果显著。以上研究表明，玄参、浙贝、牡蛎合用具有良好的软坚散结作用，故将其加入丽泽通气汤可发挥化痰消核之功。综上所述，无论从现代药理研究角度还是传统中医角度，张士卿教授以痰瘀互结理论论治腺样体肥大的经验，都有着坚实的科学依据和广阔的应用前景。