王瑞平从肾肝脾论治卵巢癌

薛维伟，朱超林，丁大伟，徐媛媛

（江苏省中医院，南京 210029）

卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，中医药对于减轻卵巢癌患者化疗毒副反应、提高生活质量、降低复发转移等方面有独特的优势[1]。王瑞平系南京中医药大学教授，博士研究生导师，主任医师，国家中医药管理局重点专科学科带头人，全国第一批优秀中医临床人才，擅长运用中西医结合的方法治疗各种常见肿瘤，在卵巢癌的病因病机及治疗方面有着独到的见解，具有丰富的临床经验，笔者有幸从师侍诊，现将其经验总结分析如下。

1 病因病机

王瑞平教授认为本病病位在胞宫，与肾、肝、脾关系密切，强调本病是在肾阴亏虚的基础上，外邪内侵、七情饮食内伤，脏腑经络功能进一步失调，肝失疏泄，脾失健运，气机紊乱，血行瘀滞，痰饮内停，有形之邪阻于冲任督带，结聚胞宫而成。

1.1 肾阴亏虚、冲任失调 《景岳全书》述：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”[2]。《素问·奇病论》有“胞脉者，系于肾”之说[3]。王瑞平教授认为肾虚是卵巢癌的发病基础，尤以肾阴亏虚为要。本病多发生于绝经前后，七七之年，天癸渐竭，肾阴亏耗，罹患此病；若患者素体阴虚，日久及肾，更伤肾阴；若患者肝郁化火伤阴，乙癸同源，则肾阴更虚，出现腰膝酸软，形体消瘦，五心烦热，失眠多梦；而舌红，少津，脉细弦数皆为阴虚内热之证。冲为十二经脉之海，任主胞宫，为“阴脉之海”，冲任二脉同起胞中，相互交通，肾阴亏虚，不能资助冲任二脉，冲任失调，气血功能失和，气滞血瘀，积聚成块，阻滞胞宫，或气血亏虚，气虚不能推动血液运行，瘀血停滞胞中，发为本病。

1.2 肝失疏泄、气血失和 由于社会、家庭的双重压力，加上早婚、多产、流产等生活因素，先天不足等各种致病因素，非常容易影响女性患者的情绪，导致肝失疏泄、气血失和的病理特点。木失条达，疏泄无权，肝气郁结，气机不畅，气血失和，脉络受阻，血行不畅，从而形成气滞血瘀；肝气郁结，乘脾犯胃，脾胃功能受损，不能运化水湿，聚而为痰。痰湿、瘀血互结，日积月累，易形成卵巢癌，正如《金匮翼·积聚统论》篇说：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”[4]。肝为风木之脏，主升主动，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，肝脏疾病的早期，肝气、肝阳常有余，肝血、肝阴常不足，然而临床上随着病情的发展，痰、湿、瘀等病理产物又可以进一步成为致病因素，导致肝脏气、血、阴、阳不足，同时也可以累及其它脏腑，从而使得病机转归更加复杂，因此，肝失疏泄、气血失和、肝血不足、阴阳失调在卵巢癌的发生发展过程中起重要作用。

1.3 脾失健运、痰湿为患 李东垣在《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃盛衰而生也”[5]。脾胃居中焦，为后天之本，气血生化之源[6]，运化水谷精微，若脾失健运，则后天生化乏源，无以充养培育先天，脾肾同衰。脾胃为全身气机升降之枢纽[7]，具有调节水液代谢的功能，若脾失健运，中焦斡旋失司，津液代谢障碍，湿浊不化，痰湿停聚，阻滞气机，血行受阻，日久成瘀，痰瘀互结，循环往复，病情不断加重，日久成癥。王老师认为湿邪既是卵巢癌的致病因素，又是病理产物，湿与痰、饮与水相互为患，形成恶性腹腔积液、胸腔积液、心包积液等变症，并且卵巢癌晚期脑、肺、淋巴结、腹腔等转移灶皆与痰有关，所以，在卵巢癌发生发展的过程中从“痰湿”论治也就成为要点之一。

2 治则治法

根据《内经》“坚者消之，结者散之，留者攻之，损者益之”之治疗大法[8]，王老师提出卵巢癌的治疗原则应以滋肾养阴、调理冲任固其本，活血化瘀、化痰祛湿祛其邪。

2.1 滋肾养阴、调理冲任 卵巢是女性重要的生殖器官，属于中医“肾”的范畴，所以卵巢癌应从“肾”论治。肾藏真阴，肾阴为全身阴液的基础，多为虚证，且肾与其它脏腑关系密切，“五脏之伤，穷必及肾”[9]。根据中医天癸学说和天人相应的理论，王老师认为肾阴亏虚、冲任失调是卵巢癌的发病基础，《妇人良方·引普济方论》云：“故妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”[10]。根据“虚者补之”的原则，王老师提出卵巢癌的治疗应以滋肾养阴、调理冲任固其本，临证常用药为枸杞子、山茱萸、女贞子、墨旱莲、熟地黄、黄精等。失眠者，加茯神、酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神[11]；盗汗者，加瘪桃干、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗[12]；咽干便秘者，加玄参、玉竹、麦冬养阴生津；血虚较著、面色无华者，加当归、阿胶补血和血；阴道流血、色淡红者，加仙鹤草、地榆炭、茜草炭止血。

2.2 疏肝柔肝、活血化瘀 基于对卵巢癌患者存在情志不畅、肝失调达、肝经郁滞、气血瘀阻等病理改变的认识，王老师提出疏肝理气、活血化瘀的治疗原则，气行则血行，相互为用，增强功效，临床选方常以逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤为主加减。同时结合“肝体阴而用阳”[13]“肝得阴血则柔”[14]的特征，王老师强调治肝之要在于疏肝、柔肝并举，疏肝不宜太过，以防辛燥劫阴之弊，疏肝理气药大多辛温香燥，如果长期使用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。因此，卵巢癌患者临床使用疏肝理气药时，一是选用香附、佛手、绿萼梅等轻灵平和之品；二是配伍养阴柔肝药物，以固护肝阴，以利肝体，所以临证常柴胡、白芍并用，或者柴胡、生地黄配伍使用。

2.3 益气健脾、化痰祛湿 王老师认为“脾虚”是卵巢癌发病的重要环节，针对脾虚的治疗，不宜纯补，亦以调为主，做到补中有通，这样才能补而不滞，润而不腻，以顺其升降之特性，从而可以达到“补”的目的，益气健脾、化痰祛湿的治疗原则既可补脾虚之本，亦能祛痰湿之标。王老师擅用黄芪、党参、太子参益气健脾，猫爪草、浙贝母化痰散结，猪苓、茯苓、大腹皮化湿行气；配合白术、山药甘以补脾。纳差者，多用鸡内金、焦山楂、焦六曲、炒谷芽、炒麦芽消食和胃，胃痛、泛酸者用煅瓦楞子、乌贼骨制酸止痛，腹泻者用芡实、诃子肉涩肠止泻[15]。治疗中为了防止伤及患者脾胃功能，应避免使用苦寒、滋腻之品。

3 病案举例

胡某，女，47 岁，2010 年2 月20 日因“停经40 d”查妇科B 超：右附件区混合性包块，CA125 值为316.9 IU/mL。腹部CT：右侧附件区肿块，考虑癌可能性大。2010 年2 月26 日全麻下行“全子宫加双附件切除术加大网膜阑尾切除术加盆腔淋巴结清扫术加腹主动脉旁淋巴结探查术”，术后病理示：右卵巢浆液性囊腺癌，中分化。术后予“紫杉醇脂质体210 mg 加卡铂400 mg”方案化疗，每日1 次，共6 周期，2013年2 月复查CA125 120 IU/mL，PET/CT：直肠前方不规则密度增高影，FDG 代谢异常增高，肝内多发低密度影，FDG 异常增高，考虑盆腔转移、肝内多发转移。后继续予原方案化疗6 周期，2013 年8 月16 日复查CA125 在正常范围，腹部MRI：肝右叶2 枚囊性病灶，考虑囊肿，肝右叶小病灶，直径约0.7 cm，转移？双肾微小囊肿。患者末次化疗期间出现Ⅳ度骨髓抑制、严重胃肠道副反应，故转而寻求中医药治疗，2013 年9 月5 日慕名至王老师处就诊。刻诊：患者形体消瘦，腰膝酸软，胸闷不舒，腹部胀满，食欲差，夜寐差，大便偏稀，小便可，舌质暗，苔腻、中有裂纹，脉弦细、尺沉。患者中年女性，卵巢癌晚期盆腔、肝转移，历经手术化疗，肾肝脾功能失调，湿毒聚于下焦，治拟滋肾疏肝健脾、化瘀解毒抗癌为主，佐以宁心安神、涩肠止泻。方药如下：枸杞子20 g，山萸肉15 g，黄精15 g，绿萼梅6 g，佛手10 g，郁金15 g，党参15 g，茯苓15 g，淮山药15 g，薏苡仁30 g，炒白扁豆15 g，陈皮6 g，半枝莲15 g，凤尾草15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，茯神15 g，酸枣仁30 g，芡实15 g，诃子肉10 g。水煎服，每日1 剂。患者口服14 剂，于2013年9 月19 日二诊：患者腰酸、胸闷、腹胀减轻，大便偏稀稍有好转，口干，上方加天花粉15 g。口服21 剂，于2013 年10 月10 日三诊：药后症状明显改善，无不适主诉，胃纳可，夜寐安，二便正常。上方去炒白扁豆、芡实、诃子肉、茯神、酸枣仁、天花粉，加仙鹤草 15 g。继续口服28 剂，于2013 年11 月7 日四诊：患者病情平稳，体质量有所上升，复查血常规、肝肾功能无明显异常，舌质淡，苔白腻，脉细。效不更方，原方继进。随访至 2014 年10 月，在原方基础上随症加减调理，复查CEA、CA125、CA199、胸腹部CT 提示病情稳定。

按：患者为晚期卵巢癌盆腔、肝转移，既往曾予“紫杉醇脂质体+卡铂”方案化疗12 周期，末次化疗期间出现严重骨髓抑制、胃肠道副反应。王老师针对患者术后、多次化疗后体质较弱的病机特点，重视从肾肝脾入手，佐以化瘀、解毒、抗癌等治法，并随症加减，经过一年多中医药辨证治疗，保持了较好的体质状况，取得了较好的临床疗效，进一步说明了中医药治疗不仅能改善晚期肿瘤患者的临床症状、稳定瘤灶、增强免疫力，而且能提高患者生活质量和远期生存率。