胃食管反流性咳嗽之脏腑相关证治探析

刘智霖 ，史利卿，马建岭*，李扭扭，王梁敏，季 坤，董尚娟，温绍惠

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院呼吸热病科，北京 100078）

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough,GERC）是一种由于胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，表现为咳嗽多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，伴有反酸、胸骨后烧灼感、嗳气等典型的反流症状，是慢性咳嗽的常见原因[1]。欧美国家调查发现其约占慢性咳嗽的10%～40%，仅次于上气道咳嗽综合征和咳嗽变异型哮喘[2]；国内研究中，胃食管反流性咳嗽也占慢性咳嗽的 5%～20%，为第4 或第5位病因[3]，40～60 岁为高峰发病年龄，男女发病无差异[4]。近年来，胃食管反流性咳嗽已成为继鼻后滴漏综合征（上气道咳嗽综合征）、咳嗽变异型哮喘后引起慢性咳嗽的第三大常见病因[5]。

目前认为其发病机制与微量误吸、食管—支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调以及气道神经源性炎症有关[1]。治疗上西医主要依靠制酸药、促进胃动力药、黏膜保护剂等手段，抗胆碱能药物也具有潜在的应用前景[6]，中医辨证论治有其独特优势，在此从脏腑相关角度对胃食管反流性咳嗽的病机特点及治法进行探讨。

1 历史沿革

胃食管反流性咳应属于“内伤咳嗽”范畴。纵观文献，其中对于胃食管反流性咳嗽多根据临床表现而命名，如“咳嗽”“胃咳”“肝咳”“食饱而咳”“吞酸”“食管瘅”“梅核气”等。《素问·咳论》曰：“胃咳之状，咳而呕”“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”《备急千金要方·咳嗽第五》有“食饱而咳”“吞酸”病名，与咳嗽合并典型反流综合征时相符合。胃食管反流性咳嗽临床表现较为繁多，因此中医病名难以固定，但这也是各医家对疾病病机、症状的理解不同所导致的。总体来说，胃食管反流性咳嗽应归于“内伤咳嗽”，即脏腑功能失调，内邪干肺所致的咳嗽。

咳嗽不仅仅是肺的原因，还关乎五脏六腑。《素问·咳论篇》中“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”认为咳嗽与多个脏腑相关，并提出了五脏咳、六腑咳，后世医家对此也有论述：清·高世栻在《素问直解·咳论》有关于心咳的论述：“心脉起于心中，上挟咽，复从心系，上肺，气通于喉，故心肺之状，咳则心痛，咽中介介如梗状，甚则咽肿而喉痹”。清·张志聪在《素问集注·咳论》描述了肝咳：“肝脉布胁肋，上注肺，故咳则两胁下痛，不可转者，不可俯仰也”。关于脾咳，清·姚止庵在《素问经注节解·咳论》有：“脾气连肺，故痛引肩背也按右者肺治之部，肺主气，脾者气之母，脾病及于肺，故令右胁下痛，肩背者，肺所主也，动则气愈逆，故咳剧”。肾咳多见于病情发展的末尾阶段，即久病，明·龚廷贤的《万病回春》中记载：“大抵久嗽者，多属肾气亏损，火炎水涸，或津液涌而为痰者，乃真脏为患也”，清·程杏轩的《医述·咳嗽》中也有描述：“肺金之虚，多由肾水之涸……是咳虽在肺，而实在肾。”

由此可见，咳嗽关乎五脏六腑，胃食管反流性咳嗽症状主要表现为咳嗽，其实质离不开其他脏腑，这是一个多脏腑相关的疾病，与胃、肝，乃至脾肾都有密切的联系。

2 病机特点

2.1 肺胃相关 肺胃息息相关，《素问·咳论》中“聚于胃，关于肺。”以及陈修园提出的“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”等论述，都为咳嗽的肺胃相关理论提供了依据。

肺胃经络相连，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”；《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”，且“胃者，五脏六腑之海也”，脏腑受邪，必聚于胃，又有肺朝百脉，胃腑受邪，循经传导于肺也正是这个道理。

从气机升降上来看，《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，就阐明了肺胃在生理上相互配合相互影响，肺胃同降。肺主行水，肺为华盖，为水之上源，参与全身的津液代谢，肺气肃降则将脾传输至肺的水谷精微下布于其他脏腑；胃主受纳、腐熟水谷，饮食物经过胃气腐熟，精微物质被吸收再由脾气传输至肺，机体气血精微的化生也都依赖于饮食水谷，由此可见，胃的腐熟功能是肺气疏布水谷精微的动力基础。

当机体处于病理状态下，肺胃也相互影响。胃失和降，反之上逆，阻肺气下行，故肺气上逆，发为咳嗽。《素问·咳论》中所提到“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之则为肺咳。”则是肺胃在通降关系上出现的病理状态，隋·巢元方在《诸病源候论·虚劳候》提到的“形寒寒饮伤肺，肺伤，少气，咳嗽鼻鸣”也是如此；与此同时还可伴见反酸、恶心、呕吐等胃气不和症状，胃气不和，通降失调，水谷精微不行则聚集，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，痰浊上逆聚于肺，肺失宣发肃降，故发为咳嗽。

2.2 肝失疏泄 胃食管反流性咳嗽临床症状以肺宣降失调表现为主，此乃病之标，但究其根本还在于气机的升降失调。肝主疏泄，对气机升降出入的平衡协调起着调节作用。肝疏泄有度，则气机调畅，气血和调，经脉通利；肝失疏泄，则出现升发不足和升发太过，同时通过疏泄全身气机的运行也间接促进脾胃运化，调畅情志。肝与肺、肝与胃密切相关，故肝失疏泄可谓是贯穿胃食管反流性咳嗽始终的重要环节。

肺主降、肝主升，二者相互协调是全身气机调畅的关键环节，叶天士也指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。因此，肝升太过，肝木则旺，金不平木，木火刑金，直接影响肺的宣降，肺气上逆，发为呛咳，此乃五行相克。

同样，肝气的条达疏泄有利于胃气的通降。肝胃关系密切，正所谓“厥阴之脉，挟胃属肝，上贯膈，布胁肋，又冲脉隶于阳明，肝主冲脉，故肝胃之气相通，肝经调畅，胃气和顺”。若肝气过旺，升发太过，或肝气升发不足，气机的疏通和条达则受阻，从而形成气机不畅、郁结，此时肝横逆犯胃，影响胃的降浊功能，即“木旺乘土”，在上则为呕逆、嗳气、反酸等，故《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。与此同时，肝气失调与肺、胃气机通降失衡又可相互影响，胃失和降，反之上逆，进而又影响肺的气机运行，阻肺气下行，发为咳嗽。胃食管反流性咳嗽表现出的“反酸”症状也与肝密切相关，《东医宝鉴》曰：“肝之余气泄于胆，聚而成精”，故胆汁又称“精汁”，肝气疏泄，畅达气机，胆汁化生正常，助脾胃运化；若肝气亢逆，疏泄太过，可致胆汁上溢至胃腑，胃气不降反逆，最终上逆至食管[8]，而肝在味为酸，《素问玄机原病式·吐酸》有曰：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，故可见反酸烧心等症。

总而言之，肝失疏泄在胃食管反流性咳嗽病因病机中可谓是一个重要环节，在肝主疏泄的主导下，肝、胃、肺相互影响，互为发病机制，最终导致疾病加剧。因此，只有当肝胃功能正常，气机条达，疏泄有度，则肺金不病，咳嗽乃愈。

2.3 中焦虚寒 胃食管反流性咳嗽临床表现有吐酸等反流性症状，虽“诸呕吐酸皆属于热”，临床上属实热者居多，但也有属寒或寒热错杂者，《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。

脾胃为中焦枢纽，胃为传化之腑，且胃肠为市，无物不受，易被邪气侵犯。邪气犯胃，胃失和降，脾的运化亦受损，水停则为湿，谷停则为滞，郁滞从中而生，有实滞有虚滞，故胃的病理特点突出体现在“滞”。再加之现代人生活节奏过快，饮食不节、多食肥甘厚味，或生冷饮食，或压力过大，忧思伤脾等，损及中焦阳气，脾胃虚寒，寒则凝而不通，胃虚夹滞，寒阻气逆，以致咳嗽持续，由此可见中焦虚寒是胃食管反流性咳嗽的另一重要病机。

2.4 久病及肾 胃食管反流性咳嗽根本病机在于气机失调，主要关乎中焦胃气通降是否调畅。而胃与肾关系密切，《素问·六节藏象论》云“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，为五脏六腑提供正常活动所需的精气，而《素问·水热穴论》有云：“肾者，胃之关也”，此处的“关”为闭、合拢之意，由此可见，肾之闭藏的特性与胃之“关”不谋而合。究其根本联系，主要还是在于“阴”的闭藏与“气”的升降上。

从“肾阴”的角度来看，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾阴对机体各个脏腑组织起着滋养、濡润作用。胃喜润恶燥，胃阴的充足以肾阴充足为前提，肾阴亏虚，胃腑无肾阴滋养则胃关失权，阳明胃土不得阴润必反逆于上，发为呕逆等症，胃气上逆犯肺，则发为咳嗽。傅青主亦提出“世人皆以呕吐为胃虚，谁知由于肾虚乎”[9]。从“肾气”的角度来说，肾主纳气，且肾为气之根，若肾气虚则“胃之关”受损，肾虚则气冲于胃，胃失启阖之权，关门不闭，反随肾气上冲，发为胃食管反流性咳嗽反流性病症。是故，肾阴阳失调，肾不纳气是从机体根本上影响胃的通降，对于久病的胃食管反流性咳嗽患者，可以考虑从肾论治。

3 治法

根据以上病机特点阐述可知，胃食管反流性咳嗽基本病机为肺胃气逆，胃失和降，肺失清肃，整个中心环节则为气机升降失调，故“调肝”以恢复气机运转更是应贯穿始终，同时对于久病者也应考虑到先后天之本－“肾脾”两脏。本病治疗应围绕胃、肝、肺三者关系，调畅气机为主，结合临床辨证论治可兼顾脾肾，旨在以胃为本，以肺为标，不忘疏肝调畅气机。治法当以宣肺止咳、和降肺胃为主，同时结合辨证，辅以疏肝调木、温中纳肾。

3.1 理气通降法 胃气宜保持通降下降的运动趋势，胃与脾并居人体中央，为脏腑气机升降之枢纽。脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降，若胃气不降，则影响肺气和心火的下降。因此，保证胃气通降是治疗胃食管反流性咳嗽的关键。

胃食管反流性咳嗽的病位主要在中焦，以胃为主，叶天士认为，脾胃病的产生无不责之于升降，强调脾胃分治，正如《临证指南医案》中：“太阴脾土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾宜升则健，胃宜降则和”；著名中医药学家董建华院士也曾提出胃病治疗在于“通”字：即生理上以降为顺，病理上因滞为病，治疗上以通祛疾。所以临床治疗应着重疏通气机，治疗当开其郁滞，以“理气通降”为大法，即“和降肺胃”，可选用：香附10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，大腹皮10 g，佛手6 g。若伴烧心、嘈杂加竹茹6 g，黄芩10 g；嗳气呃逆加旋覆花10 g（包煎），代赭石20 g（先下）；胃胀则加槟榔10 g，香橼皮10 g；恶心呕吐加清半夏10 g，竹茹6 g，代赭石20 g（先下）；便秘者加大黄3～5 g，槟榔10 g；受寒引起加苏梗10 g，桂枝6 g[7]。近年来，中医药治疗慢性咳嗽在临床与基础研究等方面也取得了不少成果，张芬兰教授采用理气和胃止咳方以理气化痰，健脾和胃为法治疗胃食管反流性咳嗽疗效显著，史利卿教授在慢性咳嗽治疗中也常用肺胃同治法，以祛风宣肺止咳兼以化湿清热和中为法，取得了良好的疗效[11-12]。

3.2 疏肝调木 肝气升发，主疏泄，疏泄有度，升发有时则诸脏条达，气血冲和，五脏安定，如《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”因此在胃食管反流性咳嗽的治疗上，“疏肝调木”治疗大法是必不可少的，尤其是对于肝郁伤及脾胃者，通常强调从调肝入手，针对不同临床患者辨证论治，审证求因，从整体上顺肝之疏泄，复胃之通降。临床上可用木香3 g，香橼6 g，陈皮10 g，枳壳10 g，佛手6 g，疏肝理气，畅调气机运行；针对“吐酸”表现，可用左金丸，开郁降逆并济，疏肝和胃，同时再加乌贼骨10 g，瓦楞子10 g，制酸止痛[7]。

3.3 温中祛滞 温中祛滞主要是针对中焦虚寒为病机的胃食管反流性咳嗽。脾胃虚寒，寒阻气逆为其基础，“寒则温之”，故应当温煦脾胃阳气，从而使气逆自复：当用温热性质药物振奋中焦阳气，推动运化，如干姜、附子等，同时在温中散寒的基础上，加太子参、白术、黄芪等助脾升清；针对外感寒邪，寒积于中，实寒较甚者，胃中阳气被遏不宣通，应当温通散寒，临床上可用高良姜、香附、荜澄茄、砂仁。服药之余还应结合饮食起居进行调理，规律饮食：忌食肥甘厚腻、辛辣生冷之品，多用面食、温养之物，从而从总体上综合改善。金小晶教授就“虚寒内生，寒阻气逆”随证遣方用药[13]，疗效显著。

3.4 纳肾填精 “久病及肾”主要涉及肾气及肾阴的亏虚。肾阴乃阴之本，肾气则为气之根，胃主受纳腐熟水谷，为水谷之海，需阳气温煦。肾中真水上承，滋养胃中阳气，促进胃之和降，故胃阴须借助肾阴滋补才能发挥受纳腐熟生理机能；肾之气化功能正常，也是保证胃气下行、津液得化的关键。临床上可用熟地黄、黄精、枸杞子、天冬、知母、石斛等滋补肾阴使肾水足而胃阴溢出；磁石、紫石英、沉香、胡桃肉、五味子等沉降收涩之品潜纳肾气，综合使肾气收纳，肾精充填，胃气和降，而致和平。谢胜教授也曾提出过“大补肾水兼以益胃”的方法[14]，总而言之，纳肾气、滋肾阴不失为一个很好的治疗思路。

3.5 其他治疗 针灸是中医治疗手段中的重要组成部分，如《灵枢·根结》中所说：“用针之要，在于知调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”，在胃食管反流性咳嗽的治疗中，针灸就通过疏通气血、调经脉的作用使机体达到“阴平阳秘”的状态，从整体上调理机体状态。体针疗法常用穴位：实证用内关、足三里、中脘；虚证用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等，以泻法和平补平泻为主[15]。艾灸也可以有一定的疗效，取足三里、中脘进行悬灸，正如《灵枢·四时气》中提到“取三里以下胃气逆”，足三里为脾胃病要穴，中脘可温胃健脾，通腑降气，两穴合用还可协调食管及胃的运动，调节迷走神经，抑制、降低瞬间低位反流等情况的发生[16]。

针刺配合捏脊疗法也有一定疗效，捏脊通过刺激膀胱经以及督脉而疏通经络、调整阴阳，从而发挥促进气血运行，改善脏腑功能等作用，在健脾和胃方面的功效尤为突出，因此在胃食管反流性咳嗽的治疗中也颇有疗效。针刺上脘、期门后捏脊，并在“肺俞、肝俞、胃俞、大肠俞”实行提拿手法[17]，针刺推拿二法同用共奏和胃降逆，疏肝理气，肃肺止咳之功。

拔罐疗法也可以作为胃食管反流性咳嗽的辅助疗法。拔罐具有温经通络、祛湿散寒、行气活血等作用。在取穴上，以少而精为原则，常选用定喘、肺俞、大椎、胃俞、大肠俞等足太阳膀胱经、督脉穴位，尤其是肺俞穴为肺脏精气输注之处，在解剖上，又与肺脏属同脊髓节段分布，因此通过俞穴拔罐也可复肺气宣发肃降之功，调理脾胃气机[18]。

中药穴位贴敷是通过将中药贴敷于皮肤表面相应穴位以起到刺激穴位、疏通经络、调理气血、协调阴阳、抗御病邪的作用。将豆豉、栀子、枳实共研细末并混合姜汁调成膏状，选穴中脘、足三里、肝俞、胃俞贴敷[19]，该贴敷方主要针对于肝胃不和，郁积化热较重者；将黄芪、补骨脂、苍术、肉桂、沉香、丁香6 味中药，打粉、与姜汁混匀为药贴，敷于脾俞、胃俞、中脘、足三里[10]，全方共奏温中、化湿、降逆之功，姜汁有温胃止呕之力。

4 小结

随着现代社会生活方式的改变，胃食管反流性咳嗽发病率逐渐升高，除咳嗽外，还多伴有消化道症状以及精神症状，精神症状反之也会加重病情，严重影响患者生活质量[21]。目前治疗以胃肠道对症治疗为主，少数采用抗反流手术或内镜治疗，部分患者效果不良，考虑其为身心疾病，可能更需要系统性综合治疗，故中医药治疗可发挥其独特的优势。中医认为胃食管反流性咳嗽是以肺胃气逆、胃失和降、肺失清肃为基本病机，气机失调为其中心环节，病位主要在肺、胃，涉及肝、脾、肾，治疗以宣肺止咳、和降肺胃为主，同时结合辨证，辅以疏肝调木、温中纳肾，治疗更强调“整体观念”，要求医者遵循“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”的思想，结合疾病的总体特征以及个体表现去看待、治疗疾病，同时也可配合相关辅助性手段，如针刺、艾灸、拔罐、捏脊以及中药穴位贴敷，起到综合调理作用。