王亚丽教授从“毒损脑络-枢机-筋脉”论治帕金森病思路探讨

朱思佳，王亚丽，李智山，冯其美

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

帕金森病又称震颤麻痹，属中医“颤病”范畴，中医论述其病变部位在筋脉，与肝、肾、脾等脏密切相关，属本虚标实之变，其病机可归结于风、火、痰、瘀四端，或单因致病，或相兼为病，以致筋脉失养，肢体拘急颤动。王亚丽教授[1-2]提出帕金森病的病位在脑，其病机以肝肾阴虚为本，肝风内动为标，随病情进展，机体逐渐呈现“肾虚毒损”的病理状态。笔者认为，颤病病位可分为病机之病位及病态之病位，前者在脑，为疾病产生之原因所存；后者在筋脉，为疾病发生之表现所在。而中晚期帕金森患者肝肾亏虚，髓海失充，脑髓空虚，邪毒内生，虚实交杂为患，毒邪渐侵及肢体筋脉，导致头摇肢颤难以自持。其中，邪毒内生，上达脑窍，内损枢机，外袭筋脉，且邪毒内损始终贯穿疾病发展、演变过程，是中晚期帕金森病发展变化的重要环节。

1 帕金森病与毒邪

1.1 中医学对于毒的诠释 《内经》中最早提出了“毒”的义释。《素问·刺法论》谓：“五疫之至皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干。避其毒气。”《素问·生气通天论》谓：“清静则肉腠闭拒，虽有大风疴毒，弗之能害。”提出“疫毒”“大风疴毒”，皆指自然界峻烈的致病因素，相似于现代医学的细菌、病毒、原虫及其他致病因素等。而中医学中“毒”之意义更具宽泛性，《素问·五常政大论》曰：“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气。”《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”可见古代医家对毒的解释分为邪盛成毒与邪蕴成毒。张学文教授提出六淫邪盛化火即可成毒[3]，王永炎院士认为邪气亢盛，败坏形体即转化为毒[4]，均是现代医家对于毒学理论的进一步认知与发展。

“毒”从病因学上可分为外毒与内毒，前者来源于体外，为可兼杂六淫侵袭的一类致病因素，后者是脏腑功能减退或障碍引起机体代谢紊乱或乖戾失常的过程中，产生的一些新的致病因素或病理变化[5]。吴深涛教授[6]在内毒学说的基础上提出了附生之毒与本原之毒理论，附生之毒即经典毒邪理论，认为此类毒邪多指从化于痰、湿、瘀、火等邪气的邪毒；而本原之毒列为与瘀血、痰浊相并列的病理产物，并指出其成毒原于瘀浊，即由浊致毒，且本原之毒亦可与湿、火、痰、瘀相兼为患，致使疾病进一步发展变化。

1.2 帕金森病与毒的关系 王亚丽教授指出肾虚髓空，邪毒内损是帕金森病的演变结果，而痰浊内生、瘀血内停是帕金森病进展演化的中间环节，久则痰瘀互结，蕴结成毒，败伤脑髓[7]。由此可见，帕金森病与内毒关系密切。从现代医学的角度分析，内毒的产生来源可分为3类[8]，一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，例如小胶质细胞和星形胶质细胞是神经炎症的主要参与者，其异常活化产生多种炎症因子（代谢废物）从而引发神经炎性反应，诱导神经元变性和死亡，导致疾病发生[9-10]；二是指那些本为人体正常所需的生理物质,由于代谢障碍超出其生理需要量也可转化为致病物质形成毒，研究表明[11]，活性氧（超氧阴离子、羟基自由基和过氧化氢等）在脑组织中的过量产生，导致一系列氧化应激反应，产生帕金森病，且近年研究与帕金森病相关的铁死亡[12]，以铁离子相关蛋白为中心的铁代谢异常，导致患者体内铁离子水平过高，亦是帕金森病的可能发病机制之一；三是指本为生理性物质由于改变了它所应存在的部位，亦成为一种毒，目前此种内毒成因在帕金森病尚未有相关发现，但近年来帕金森病与肠道菌群的相关性研究或可成为突破点之一。

痰、瘀是帕金森病的关键病理因素，蕴结日久，痰为顽痰，瘀成死血，分别转化为痰毒、瘀毒，胶结为患，不仅使肢体颤动加剧，难以向愈，而且可使病情进展而伴生他症，出现神情呆板、表情淡漠、言蹇善忘、头晕沉重等表现，痰毒、瘀毒附生于病理因素痰、瘀所在，为附生之毒；而吴深涛教授提出脏腑失和酿内毒，为本原之毒，其病因外责之当今食居易涩气瘀浊，内责之脾虚气不散精，浊气内生，日久则易秽腐生毒。

2 毒损脑络-枢机-筋脉

2.1 毒损脑络 “毒损脑络”理论与帕金森病病机变化具有高度契合性，二者同是因虚致痰，因虚致瘀，痰瘀互结，日久腐化成浊毒，损伤脑络，引发脑病。此外，帕金森病患者中脑黑质区的路易小体（α-突触核蛋白的异常聚集）也具有损伤脑髓的特点，属于内生浊毒范畴。

毒邪既成，损伤脑络，进而弥漫于络脉，损伤络脉。络脉是沟通上下内外、畅流气血、运毒排毒的通道和载体。常富业等[13]指出，毒损络脉是疾病发展到一定阶段，病情骤然发生变化的结点，也是病情突然加重的转折点，并提出“毒损络脉”的三层内涵，一是邪气成毒化，指出邪气向毒邪的转化是一个蓄积的过程；二是成毒损伤化，指出邪损与毒损的区别除了病情的轻重程度不同外，最重要的区别是毒损多具有形质受损的特点；三是毒损的重要环节是毒损络脉，络脉是毒损最重要的靶向途径之一，是疾病变化的关键点。

毒损脑络是毒损机体的初始环节，浊毒停滞于脑髓，清气不能上达，或上达而无可容之所，同时浊毒侵袭腐蚀脑络，气血灌溉通路受到破坏，则导致神机失用，患者可有头摇肢颤、反应迟钝、健忘淡漠表现；而随浊毒损害的继续深入，络脉进而受损，毒性蓄积至一定程度，则会出现肢体颤动程度陡然加重，同时肢体关节僵硬、沉重，屈伸受阻，活动受限，病情加重难以缓解。从毒损脑络至毒损络脉是病情深入的表现，但二者并不是互相独立的存在，在毒损脑络阶段，已有络脉受损之迹象，随着病情进展，毒邪侵袭重点逐渐发生变化，毒邪扩散蔓延，毒邪靶点扩散增大，从脑络转向了络脉，并当络脉毒性蓄积至极点时，引起病情的骤然恶化，出现一系列症状的加重，但此刻的毒损脑络机制仍持续存在，只是从毒损初期的主要病机转为毒损后期的次要病机。

2.2 毒损枢机 《说文》：“枢，户枢也。”意为门的转轴，是便于门窗转动开阖的装置。而中医理论的“枢”，正如《素问·阴阳离合篇第六》所云：“三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”枢为表里阴阳之枢纽，开阖枢即气机升降出入之“门户”[14]。正如王冰所云：“开者，所以司动静之机；阖者，所以执禁固之权；枢者，所以主转动之微，由斯殊气之用，故此三变之也”。帕金森病与肝、肾、脾三脏密切相关，三脏属三阴。脾属太阴，主运化，主动而用阳，需时刻运化水谷精微以输布全身，以支持机体的正常生命活动；肝属厥阴，主藏血，主静而用阴，肝脏需得肝血濡养，保持肝体柔和，以防止肝阳升发太过；肾属少阴，为一身阴阳之枢纽，其动则生阳，静则生阴，枢机不利，则病由此发。

帕金森病病机以肝肾阴虚为根本，虚者毒邪更易乘之，故毒邪易留滞、损伤肝肾脏器及其经络，足少阴肾经受损，如转枢不利，则阴阳失和，肾精不藏，使肾阴愈虚，髓海愈空，则健忘、痴呆、淡漠等表现愈加严重。足厥阴肝经受损，闭藏失司，不能化生少阳，枢转阳气，厥阴不藏而阳无以制，肝阳亢逆，化风而动，本应以静为用，然现阖开生乱，动象丛生，则头摇肢颤。毒损枢机，致使枢机不利，开阖失司，动静失调，则机体气血阴阳失和，兼夹痰瘀毒邪共犯机体，直接导致帕金森病的发生发展。

2.3 毒损筋脉 中医认为，经脉连属于肢体外周的筋膜（肌腱、韧带）、肌肉体系，具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用。《类经》云：“十二经脉之外而复有经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。虽经筋所盛之处，则唯四肢溪谷之间为最，以筋会于节也……此经脉经筋所以异也。”文中更是将经脉与经筋在机体分布上加以区别。刘农虞教授[15]认为筋强调分布联络，具有刚强活力之性，并将与营血相关，具有输送气血、传递信息功能的脉络系统（十二经脉、奇经八脉、十五络脉等）与和卫气相关，具有主管运动、保卫机体作用的筋皮系统（十二经筋、十二皮部等）共同组成“筋脉系统”。

肝主筋，因此所谓筋病，如痫病、颤病、痿病之类，或失却柔顺、拘急痉挛或痿软无力等症，多责之于肝。疾病早期，病情轻微，病势尚浅，虽见肝肾亏虚，毒邪未成，然或可见肢体不自主振振而动，则属肝风内动，治以平肝熄风，补益肝肾，多可缓解此时期的颤摇症状，甚至某些患者肢体震颤症状可完全消失，达到临床治愈的效果。随病程的延长，病情随之加重，病势逐渐深入，进入疾病的中晚期，此时痰瘀毒邪已逐步形成，流窜于筋脉，此时肢体颤动之原因不仅与肝风内动相关，更是与痰瘀浊毒滞留不去密切相关。痰瘀浊毒相兼为患，留滞筋脉，具有多种特征，一是广泛性：筋脉存在于全身，上至头面，下至膝足，毒邪流注，攻诘全身筋脉，不拘于某处，攻其上，则可见头摇不止，舌体吐弄，攻其下，则双股振振，自觉沉重僵硬；二是滞留性：痰瘀毒邪滞留筋脉，如水中淤泥留积于河道，阻碍气血通行，而致筋脉挛急，而化痰祛瘀之常法难以祛除，常需疏筋脉，解浊毒，且化痰祛瘀兼顾，若不得其法早日除之，则毒邪滞留日久，浸淫愈深，病情愈重，则羁留愈甚，更加难以祛除；三是内趋性：痰瘀浊毒向外浸淫筋脉，向内则损伤脏腑，尤其肾、肝、脾脏，毒损及肾，先天之源受损，不能主骨生髓，则髓海失充，浊气上侵；毒损及肝，肝为刚脏，主升主动，毒邪侵袭易亢逆化风，筋脉挛急；毒损及脾，后天生化之源受损，气血难以化生，清气不能升达于脑，则脑髓失养，筋脉失健。

痰瘀浊毒侵及脑络，并逐渐深入络脉，流走全身，枢机不利，开阖无权，肝脾肾三脏受损，导致病情的进一步深入，毒邪可渗透于筋脉，阻断气血精微传输通道，筋失濡养，脉失通畅，筋脉挛急，则肢体颤动不居，病至后期，毒邪愈发深入，肢体颤动症状愈加严重，甚或筋脉长期拘挛不舒，可见颜面部呆板、四肢僵硬、活动迟缓、步态异常等表现，从而导致患者的生活质量严重下降。

3 疏筋解毒法治疗帕金森病

帕金森病基本病机为肝肾阴虚，肝风内动，并随病情进展逐渐产生毒损脑络-枢机-筋脉，常用治法（镇肝熄风、清热化痰、填精补髓、补肾助阳等）难以直达病所，缓解症状。王亚丽教授经过多年临床实践和总结，提出疏筋解毒法，用于肾虚毒损型帕金森病的治疗，临床疗效甚笃。疏筋在于疏通气血，灌溉全身，荣养筋脉，肢体得舒。治疗上以养肝血、滋肝阴、柔肝体为法疏通、濡养筋脉，临床上多用白芍、僵蚕、生地黄、郁金等柔肝养血，疏筋养筋。解毒之法目的亦为疏筋止颤，其重点在于祛痰逐瘀化浊，痰瘀邪毒胶着体内络脉，顽痰死血浊毒留滞经脉，需巧用药物配伍，攻守兼备，补泻共用方可见效。临床上常用丹参、赤芍、川芎等药物活血化瘀，石菖蒲、远志等药物化痰醒脑开窍，并且在使用活血化痰药物的同时，多辅以虫类药物，如全蝎、地龙、水蛭等，可加强祛痰逐瘀之功效，化解痰瘀顽固胶着之性，三类药物合用，共解痰瘀浊毒。

此外，肾阴亏虚为帕金森病的始动因素，肾虚则精亏，精亏则脑髓空，脑髓空、气血凝则邪毒生，邪毒侵则颤不居、变证生，因此，补肾填精应贯穿治疗疾病始终，临床中多应用龟甲、熟地黄、枸杞子、五味子等补肾填精益髓。王亚丽教授根据多年临床经验，以疏筋解毒为治则，总结出疏筋解毒方。全方由龟甲、鹿角胶、水蛭、白芍、僵蚕、丹参等药物组成，方中以龟甲、鹿角胶血肉有情之品为君，填精补肾益髓，滋阴熄风止颤，水蛭、僵蚕为臣，破血逐瘀、搜剔 顽毒、熄风止痉，佐以丹参活血、白芍柔肝，诸药配伍，共奏补肾活血、化痰疏毒之效[16]。

现代药理表明，龟甲可通过提高P D模型大鼠中BMP4的表达，从而发挥其调控神经元的功能和营养神经的作用[17]，鹿角胶通过清除氧自由基、抗氧化作用达到脑保护的目的[18]，水蛭、僵蚕均具有抗凝、抗血栓作用，而水蛭对神经元细胞凋亡具有明显的抑制作用，僵蚕则具有抗惊厥、镇静催眠作用[19-20]，丹参中含有原儿茶醛，可以抵抗SHSY5Y细胞的氧化应激作用，显示出潜在的神经保护作用，而芍药苷通过Bcl-2/Bax信号通路对谷氨酸诱导的PC12细胞凋亡产生神经保护作用[21]。而且组方研究中表明[22-23]，该组方可通过提高 PD大鼠中脑 Bcl-2mRNA分布及表达，达到脑保护的作用，并且可使PD大鼠 中脑多巴胺有效浓度升高，从而改善帕金森症状。

4 小结

帕金森病是好发于中老年的慢性神经系统 疾病，其病机以肝肾 阴虚为本，肝风内动为标，并随病情变化逐渐演变为肾虚髓空，毒邪内损。王亚丽教授从毒损脑络、毒损枢机、毒损筋脉3个方面阐明痰瘀浊毒从不同层次对机体的损害，并结合现代药理研究，提出运用疏筋解毒方补肾活血、化痰疏毒，为改善中晚期帕金森患者的症状提供可靠有力的理论依据。