赵振昌教授从脏腑论治功能性水肿经验拾萃

刘 佳，张守琳

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

功能性水肿属中医“水肿”范畴，是一种发病原因不明的水肿，临床应用利尿剂后水肿可减轻或消失，但停药后多有反复，目前尚无根治的药物。临床表现为水液泛溢肌肤所致目窠、四肢，乃至全身浮肿。该好发于中年女性，多与劳累、情志、饮食等因素相关。

历代医家对于水肿的病机病位都有各自的见解，《素问·阴阳别论》指出：“三阴结谓之水。”《素问·水热穴论》言“故其本在肾，其标在肺……肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”《医门法律·水肿》曰：“水病以肺脾肾为三纲。”认为肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能，为水之堤防；肾主下焦，职司蒸化开阖，三者共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。《景岳全书·肿胀篇》云“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾：水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”认为水肿与肺脾肾三脏密切相关。

近年来，许多学者对中医药治疗功能性水肿进行了深入的研究，结果显示，中医药治疗本病效果较好[1-5]。赵振昌教授是国内著名中医肾病科专家，在教学、医疗第一线工作六十余载，是长春中医药大学肾病科的创始人之一，在功能性水肿的治疗上积累了丰富的临床经验。赵振昌老师认为，功能性水肿的病位在肝、脾、肾，病性属虚实夹杂。肝气旺盛，木克脾土，或久病劳倦伤脾，致使脾失运化，肾失开合，最终导致膀胱气化失司，水液停聚，泛溢肌肤，而成水肿。水不能自行，需依赖气之运动，故水肿一证，是全身气化功出现能障碍的临床表现。从水液运化的角度来讲，水液运化，赖气以动，脏腑气机的升降出入推动水液的运化，所以水肿的发生与脏腑有关系。笔者有幸长期师从赵振昌老师学习，受益匪浅。现将赵振昌教授治疗功能性水肿的经验总结如下。

1 从肝论治

《金匮要略心典》言：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下。”肝主疏泄，能调畅三焦的气机，促进上、中、下三焦调节水液代谢的机能，三焦气机通畅则五脏元真通畅。如肝气郁滞，则肝疏泄不利，水液无以上下,代谢失常，留滞于内，聚水成肿。

患者苏某，女，43 岁，于2019 年2 月12 日因“双下肢浮肿2 个月，加重7 d”就诊。患者2 个月前无明显诱因出现双下肢浮肿，未予重视及治疗。7 天前双下肢浮肿加重，遂到我院门诊就诊。患者现双下肢浮肿，手胀，口苦，急躁易怒，胁肋胀痛，纳少，失眠多梦，小便黄，大便黏，2 日1 行，舌苔黄腻，脉弦滑。查体：血压示120/75 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分钟80 次，双下肢轻度水肿，理化检查均未见异常。中医诊断为水肿病，治以疏肝解郁，清热利湿为主。药用：柴胡15 g，黄芩15 g，木香10 g，香附10 g，槟榔10 g，枳壳15 g，当归20 g，沉香15 g，醋延胡索10 g，生白芍30 g，川芎15 g，郁金20 g，大黄3 g，生姜10 g，炙甘草10 g，每日1 剂，水煎服。二诊：上方连服5 剂，自觉双下肢浮肿、胁肋胀痛减轻。原方加茵陈15 g，薏苡仁30 g，再服5 剂。三诊：诸症明显减轻，舌苔薄黄，脉滑，嘱患者放松心情，守方再进5 剂，身体渐复。半年后随访，患者未再复发。

按：此例患者，证属肝郁气滞夹湿热型，为肝失疏泄而致水停下焦，故当先治其肝。肝主疏泄，促进气机升降出入。人体的各种生理活动，包括呼吸、饮食的消化、水液的代谢、血液的运行以及生殖功能等，都依赖于气的推动，受肝主疏泄功能的调节。肝的疏泄功能不及，气机郁结，气血不畅而见胁肋胀痛等症，故予木香、郁金、醋延胡索行气解郁止痛，柴胡、枳壳、香附疏肝理气。人体津液的输布代谢，有赖于气的升降出入运动，气行则血行，气滞则血瘀；气行则水行，气滞则水停，故肝主疏泄的生理功能失常，气机阻滞则水停，而见双下肢浮肿。故予槟榔、枳壳行气化水，生白芍、川芎养血活血，加黄芩、大黄清热利湿，共奏疏肝解郁，清热利湿之功。“肝主疏泄”，可以条达脏腑气机，使全身气机升降出入疏通畅达，使水液得以正常的运化。

2 从脾论治

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾。”《灵枢·客邪篇》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《温病条辨·治血论》指出：“盖治水者，不治水而治气。”可见气、血、水属于一体，同出一源，由后天脾胃所生化。

患者王某，女，57 岁，于2018 年12 月23 日因“双下肢浮肿2 年，加重2 天”就诊。患者2 年前无明显诱因出现双下肢浮肿，自行服用玉米须水后缓解，2 天前双下肢浮肿加重，遂到我院门诊就诊。诊见双下肢浮肿，乏力，胃脘冷痛，口多黏涎，纳少，眠差，小便可，大便黏，舌苔白腻，脉沉细无力。查体：血压示140/85 mm Hg，心率每分钟65次，双下肢轻度水肿，理化检查均未见异常。中医诊断为水肿病，治以益气健脾利水为主。药用：党参20 g，茯苓30 g，苍术20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，山茱萸20 g，牛膝20 g，干姜15 g，益母草30 g，茯苓皮30 g，大腹皮20 g，桑白皮30 g，玉米须60 g，生姜皮15 g，陈皮15 g，每日1 剂，水煎服。二诊：上方连服7 剂，自觉双下肢浮肿减轻。原方黄芪加至50 g，再服5 剂。三诊：双下肢浮肿、乏力明显减轻，舌苔薄白，脉沉，嘱患者守方再进5剂，身体渐复。3 个月后随访，患者未再复发。

按：《景岳全书·肿胀篇》中指出：“故凡病水者，水即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化。”此例患者，证属中虚寒湿型，中医治病，注重辨证，注意整体功能的调整。赵振昌老师认为此例为脾虚寒湿内蕴累及肾脏所致，当先治其脾胃。脾主运化，既主运化水谷又主运化水液，代谢后的水液及某些废物，需经过脾转输而至肺、肾，通过肺、肾的气化作用，化为汗、尿等排出体外，以维持人体水液代谢的平衡。脾位于人体的中焦，在水液代谢中起着重要的枢纽作用，因此，只有脾气强健，水液得以正常的运化，方能防止水液在体内不正常的停滞。如果脾气虚，运化水液功能减退，则水液代谢障碍，多余的水液停滞于局部，则可产生痰饮、湿浊、水肿等病变，这就是脾虚水肿发生的机制。故此例用益气健脾利水之方治疗，以党参、黄芪、炒白术益气健脾，干姜温中散寒，茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、生姜皮利水消肿，共奏益气健脾利水之功。脾胃位于中焦，是气机升降之枢，脾胃功能健旺，水谷得以正常的消化吸收，化生为精、气、血、津液，水液得以正常的输布，病体方得以恢复。

3 从肾论治

肾主水和气化，其主水功能有赖于肾主命门之火的“气化”作用。水液的气化作用依赖于肾的气化，体内的水液代谢是在肾阴、肾阳平衡协调下完成的，若体内阴阳动态平衡失调，则发为水肿。过劳肾精亏耗，肾气内伐，会导致肾脏阴阳失调。阴阳互根，是指二者相互依存，相互依赖，任何一方都不能脱离另一方而单独存在。肾精受损，无阴则阳无以化，肾阳不足，不能化气行水，膀胱气化失常，开合不利，亦可发为水肿。

患者赵某，男，52 岁，于2018 年12 月20 日初诊。自述近2 年来乏力、困倦，活动后则胸闷、气短，腰痛，怕冷，晨起眼睑、颜面部浮肿，下午下肢肿胀加重，时有心悸，失眠，小便不利，夜尿5～6 次，大便不成形。诊见舌质淡，苔薄白，脉沉细。查体：血压156/95 mm Hg，心率每分钟75 次，双下肢轻度水肿，实验室各项理化检查均未见异常。患者曾服用过中药治疗，也服用过双氢克脲噻片等药物，均未见明显疗效。服药时浮肿消退，停药复发。根据上述症状及舌苔、脉象，中医诊断为水肿病，证属肾阳不足，水气不行。治以温肾助阳，利水消肿为主。药用：熟地黄20 g，山药30 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，盐泽泻15 g，黑顺片10 g，桂枝12 g，车前子20 g，牛膝20 g，黄芪30 g，炒白术30 g，肉桂10 g，金樱子30 g，芡实30 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，每日1 剂，水煎服。二诊：上方连服5 剂，自觉腰痛、怕冷、浮肿减轻。上方黄芪加至50 g，黑顺片加至15 g，嘱其再服7 剂。三诊：药后诸症明显减轻，浮肿也逐渐消退。嘱其守方再服5 剂，药后诸症全部消失。半年后随访，患者未再复发。

按：《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”“肾主水”主要表现在肾的气化作用对全身津液代谢的促进作用。人体内的水液，必须在阳气的蒸化下，像雾露一样输布于周身，起滋润濡养的作用。而代谢后的水液，也要经过气化，才能化为汗、尿等排泄于外。肾的气化失常，导致膀胱气化不利，尿液生成排泄障碍，故出现小便不利；肾阳不足，故夜尿次数多；肾的阴阳失调，水液代谢障碍，则形成水肿。方中用附子温肾助阳而消阴翳；肉桂温肾补火，助膀胱气化；泽泻、车前子利水渗湿，合桂枝、附子温阳利水，标本兼治；茯苓、山药益气健脾，补土制水；熟地黄滋肾填精，可奏“阴中求阳”之功，又制桂附之温燥；牛膝益肝肾而滑利下行，牡丹皮寒凉清泄。诸药合用，共奏温肾助阳，利水消肿之效。

4 小结

功能性水肿病情复杂，易反复发作，赵振昌教授结合自己多年的临床经验，遵经而不拘泥于经，对功能性水肿形成了独到的认识，提出了从脏腑论治功能性水肿的的学术观点，认为其病位在于肝、脾、肾，临床辨证应抓住疾病的主要矛盾，方可效如桴鼓。肝失疏泄，气的升降失常，脾失运化，肾阳失于温煦，均影响水液代谢，使水液停留于肌肤发为水肿，故应从脏腑论治，以疏肝理气、益气健脾、温肾利水为法，经过对临床病例的分析，证实其为行之有效的辨治方法，值得临床推广和进一步研究。