前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的研究进展

孙浩源，肖琼润，杨国夫

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，哈尔滨 150001)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折是膝关节损伤之一。每年100 000名儿童中约有3例发生该损伤，且多发年龄为8～14岁，占所有小儿膝关节损伤的2%～5%；随着人们体育运动的增加及各类交通事故的增加，成人发生该损伤的比率也在逐年上升[1-3]。因此，ACL胫骨止点撕脱骨折的诊断及治疗方案的选择对患者预后具有重要意义。虽然很长一段时间内学者对ACL胫骨止点撕脱骨折的系统性诊断及治疗进行了积极的探索和研究，但仍存在争议。近年来，有学者介绍了新的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)骨折分型，并对ACL胫骨止点撕脱骨折各骨折类型治疗方案的选择提出了新观点和具体的指导方案。关于常见内固定物的优缺点及新型内固定物的报道也给予ACL胫骨止点撕脱骨折治疗良好的推动作用。此外，学者们通过大量的分析及随访，对ACL胫骨止点撕脱骨折并发症的预防与治疗也提出了新的指导方案。目前，临床医师和学者正在探索一套成熟、系统、安全有效的ACL胫骨止点撕脱骨折临床诊疗方案。现就ACL胫骨止点撕脱骨折治疗的研究进展予以综述。

1 诊断与分型

典型ACL胫骨止点撕脱骨折患者有明确的外伤史并出现膝关节疼痛、肿胀、运动范围受限，可能无法完全伸直。查体拉赫曼试验和前抽屉试验显示ACL松弛[1-2]。X线可作为初筛的检查手段，但它难以发现小碎片以及完全性的软骨损伤，可导致误诊[1-3]。CT有利于骨折片大小和骨折形态的观察，但因其具有辐射性且该类损伤儿童居多，所以不建议作为常规检查。而MRI对骨折的大小、形态、移位情况、伴随损伤以及可能的ACL损伤观察更为明确[1-2]。因此，现阶段怀疑为ACL胫骨止点撕脱骨折的患者，大多数医师建议做MRI检查。关节镜检查可更直观、全面地评估骨折情况，但作为一种有创性检查应确定指征后进行。关于对ACL胫骨止点撕脱骨折的诊断在充分询问病史和查体的基础上，应用现有检查手段基本可以明确诊断。临床上，X线检查是一种经济、简单、无创的诊断ACL胫骨止点撕脱骨折的方法，可通过X线检查对膝关节骨折及软组织的损伤程度进行预测，从而为术前诊断及手术方案的选择提供良好的指导。

关于ACL胫骨止点撕脱骨折的分型，一直以来广泛应用的是1959年由Meyer和McKeever等[4]提出后由Zaricznyj[5]补充的骨折分型，该分型是根据评估X线平片中骨折的移位程度来描述：Ⅰ型为非移位或涉及胫骨髁间棘前缘微小移位的骨折；Ⅱ型为部分移位，骨折前缘移位1/2～1/3，在侧位X线片上后方呈铰链，呈喙状；ⅢA型为完全移位但未旋转；ⅢB型为完全移位伴旋转；Ⅳ型骨折，也被称为ⅢC型，即胫骨髁间棘粉碎性骨折。该分型意义重大，可为广大医师对ACL胫骨止点撕脱骨折的认识及治疗提供帮助。但随着检查手段的不断提升，越来越多的医师使用MRI评估ACL胫骨止点撕脱骨折及其相关损伤[6-7]。Green等[8]首次依据MRI提供的骨折模式、骨折位移程度和软组织受累情况提出新的骨折分型(级)：1级为骨折片移位≤2 mm，不涉及软组织损伤；2级为骨折片前方移位>2 mm，后方移位≤2 mm呈铰链式，无软组织嵌入骨折端；3级为骨折片后方移位>2 mm或侧方移位>2 mm，且有组织嵌入骨折端。他们着重对相关软组织损伤进行评估，分型中也涉及软组织损伤程度，但目前存在观察患者例数不足及远期效果观察等问题。故关于分型有待进一步完善。

2 治 疗

2.1保守治疗及手术适应证 ACL在胫骨止点撕脱骨折损伤的游离骨折片及周围软组织的损伤会导致ACL松弛、关节不稳，如不及时处理将造成进一步损伤，最终导致骨关节炎。ACL胫骨止点撕脱骨折患者伴发软组织损伤率为32%～59%[9]。软组织损伤包括组织嵌入骨折端、半月板撕裂和软骨受损等，同时相关损伤的发生率和类型也取决于骨折的类型。Mitchell等[10]认为，Ⅰ型骨折与任何软组织损伤无关；Ⅱ型骨折29%伴有半月板、软骨等组织嵌入骨折端，33%伴有半月板撕裂，7%为软骨损伤；Ⅲ型骨折48%具有半月板、软骨等组织嵌入骨折端，12%存在半月板损伤，8%发生软骨损伤。软组织受累程度是选择骨折治疗方案的关键因素[11-12]，目前其治疗原则主要为早期复位及牢靠固定。

ACL胫骨止点撕脱骨折治疗方案的选择与骨折片的大小及形态、骨折的移位程度、软组织嵌入程度、伴随损伤程度相关。有共识认为，Ⅰ型骨折可以通过固定治疗进行非手术治疗[1-2]。多数学者推荐石膏固定治疗6～12周[13-14]。然而，关于保守治疗结论不一致。有研究认为，完全或过度伸膝是通过股骨外侧髁的直接压力来促使骨折片贴合；而另有学者认为，在屈膝20°时存在ACL的功能性延长现象，减少ACL对骨折的牵拉，可为骨折愈合提供良好的环境[1-2，15]。目前，关于Ⅱ型骨折的治疗尚未达成共识。有学者认为，ACL胫骨止点撕脱骨折损伤的患者大多数是骨骺未闭的儿童，应尽量采取非手术治疗，以避免手术及手术相关并发症所带来的伤害[13，16]。因此，建议尝试初始闭合复位，若通过X线平片确认复位理想，则用石膏固定膝关节至少6周，每周随访以监测是否再次移位；若复位不理想或再移位，则使用关节镜或开放复位固定[11，13，16-17]。Green等[8]基于MRI对骨折及软组织评估的优越性认为，一部分Ⅱ型骨折患者并不存在周围软组织的嵌入，所以建议尝试闭合复位，在无法达到可接受的复位结果时才进行手术。相反主张积极治疗的医师则建议对Ⅱ型骨折直接进行手术治疗。大量病例研究发现，骨折端易嵌入软组织，从而导致骨折愈合不理想、并发症增多等问题[18-20]。在一系列Ⅱ型骨折患者中，Scrimshire等[2]报道采用手术方式治疗取得了良好的效果。Coyle等[14]在对766例ACL胫骨止点撕脱骨折病例的系统评价中，也提倡关节镜或开放复位内固定治疗Ⅱ和Ⅲ型骨折。由于关于Ⅱ型骨折争论的关键在于骨折中是否存在周围软组织的损伤且嵌入骨折端，今后的研究重点在于明确能否术前判断关节内软组织损伤程度及是否存影响骨折复位的软组织嵌入。目前，Ⅲ型和Ⅳ型骨折被认为是手术治疗的适应证。据报道，对此型病例进行非手术治疗会导致骨折不愈合率增加，松弛度增加，活动范围减小[14]。因此，建议手术治疗清除嵌入骨折部位的软组织，以降低畸形愈合的风险，并可能缩短膝关节固定的时间[6，14，16]。但在Green等[8]提出的MRI分级系统中，Ⅲ型损伤被分类为2级即骨折片段后方移位≤2 mm，并没有伴随软组织的嵌入。这表明，对于某些Ⅲ型患者采用封闭式复位术可能是可行的，从而避免手术的风险。

2.2手术治疗及并发症 手术治疗从开放手术到关节镜。传统的手术方法主要为切开复位内固定术，虽然其技术要求相对简单但由于手术创伤大，术后对膝关节功能存在较大的不良影响，现已基本弃用。近年来，随着关节镜设备和技术的进步，其已成为治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的主流方法，因为关节镜检查可以减少软组织损伤，更好地控制疼痛，使患者早期康复，缩短住院时间，关节内损伤的直接可视化，精确地牵引碎片，并允许同时治疗相关的软组织损伤(如半月板的损伤，细小的骨折碎片及阻碍复位周围软组织的清除)，有助于解剖复位[3，13]。但关节镜在技术上相对要求较高且学习曲线陡峭，可能导致医源性伤害和手术时间延长，所以建议有经验的外科医师操作[21]。

2.2.1手术治疗固定方法 目前，关节镜固定ACL胫骨止点撕脱骨折最常用和最可靠的两种技术为多线缝合和螺钉固定，也有使用克氏针、锚钉、金属丝等进行固定。坚强的内固定可以保证更积极的康复治疗，预防并发症，如关节粘连僵硬、畸形愈合、愈合不良及关节松弛等。Coyle等[14]对788例ACL胫骨止点撕脱骨折儿童进行评估发现，没有足够的证据仅支持一种最佳固定方法。但有文献报道，良好的固定方法需维持至少300～500 N的循环载荷以防止失效[22-23]。

螺钉固定因操作简单灵活且耐受性好，固定点选择灵活，进钉方向可选择顺行由关节内进行固定，亦可以逆行方式，将螺钉从胫骨近端前皮质穿过胫骨隆起的骨折端达到固定目的，故备受关注。同时，螺钉固定可以直接给予骨碎片压力，使骨碎片得到牢固的固定效果。另外，螺钉固定允许早期活动，早期负重和减少并发症。倪建龙等[24]对关节镜下双头空心加压螺钉固定治疗的38例ACL胫骨止点撕脱骨折患者进行研究，平均随访 (15.3±3.4)个月，术后膝关节正侧位X线检查显示骨折均复位良好。然而，使用螺钉固定的缺点为小的骨折碎片或粉碎性骨折患者固定不良，甚至存在螺钉固定时医源性骨折和移位的风险。在螺钉固定的病例中，一部分患者可能需要取出螺钉进行二次手术。由于螺钉固定位置及深度不恰当会导致撞击和软骨损伤，骨骺未闭合的患者可能会发生生长障碍和腿长差异[13-14，24]。

缝线固定同样也被广泛应用，其已被证明在生物力学上有效且临床随访结果良好，尤其是对于骨折碎片较小甚至粉碎性骨折的患者不能用螺钉固定，而缝线固定能够牢固地固定。Pandey等[25]报道了26例采用线缝固定治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型、Ⅳ型)患者，随访得到良好的功能评价结果，只有1例患者在中度强烈运动中存在疼痛。Ahn和Yoo[26]采用多线缝合治疗10例急性骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)和4例手术治疗失败患者，结果显示骨折愈合良好，所有患者在平均12.3个月内具有了完整的膝关节活动度，只有1例患者在Lachman和抽屉测试以及KT-2000关节压力计仪器测试与对侧膝盖的差异>5 mm时出现松弛。此外，缝合固定患者的二次手术率通常较低，原因是没有金属物质留在关节内。然而，缝线固定也存在不足之处。与螺钉固定相比，缝线固定更具有技术难度，以及不可吸收缝线对于骨隧道和固定的ACL止点及周围部分组织存在勒扎，可能引起血运问题。使用可吸收的缝合线可避免这一问题，但可能无法提供足够的固定效果。Hunter和Willis[27]对螺钉固定和缝合线固定进行了比较，结果发现国际膝关节评分委员会对缝合固定组患者的评分、Lysholm评分高于螺钉固定组。此外，缝合固定组的8例患者中只有1例需要进行后续手术，而螺钉固定组的9例患者中有4例需要进行二次手术。Bogunovic等[28]研究发现，多达65%的螺钉固定患者需要随后的硬件移除，而缝合线固定的患者硬件移除率为4%。在骨骺未闭合的患者选择固定方式的研究中，缝线固定在生物力学和临床上可能更优越，但鉴于文献中的模糊性，外科医师应根据具体情况及临床经验选择更合适的技术。另外，缝合固定可能较其他方法具有更高的操作成本。它需要多个套管、高强度缝合线、辅助钻头等，这些均增加了手术的总成本。使用螺钉固定可能价格更低，但应考虑螺钉移除的二次手术的可能性更高。

2.2.2手术并发症 关节镜治疗ACL胫骨止点撕脱骨折具有良好的效果。然而，术后可能出现运动障碍、骨折愈合不良、畸形愈合、关节内撞击，生长障碍和残余松弛等并发症。运动障碍可归因于手术固定不牢固或术后康复锻炼不良导致关节粘连僵硬。Watts等[21]对31例ACL胫骨止点撕脱骨折术后患者进行随访得出，术后关节僵硬患者占手术治疗患者的60%。导致这一症状的因素包括保守治疗骨折移位延期手术以及长时间固定、手术时间过长、植入物撞击、畸形愈合等，可以通过早期积极的康复治疗来减少关节僵硬的发生[2]。Vander Have等[29]报道，在320例ACL胫骨止点撕脱骨折患者中32例在手术治疗后发生了关节僵硬纤维化，24例需再次手术。有学者对非手术治疗的40例ACL胫骨止点撕脱骨折患者进行研究表明，术后4周后开始练习关节活动度，关节僵硬纤维化的概率增加12倍[30]。因此，早期康复对于ACL胫骨止点撕脱骨折术后患者至关重要。有文献报道，ACL胫骨止点撕脱骨折患者骨不连或畸形愈合的发生率为1.7%，其原因多为漏诊、延迟诊断以及非手术治疗的Ⅲ型骨折[14，16]。手术治疗和非手术治疗患者最常见的并发症为残留松弛，它被认为是受伤时ACL内部损伤和拉伸的结果，与治疗方法无关。Kocher等[31]对6例ACL胫骨止点撕脱骨折患者进行研究发现，有5例患者Lachman检查异常，4例患者KT-1000增加，但所有患者的功能仍然表现良好。Willis等[32]报道了50例术后患者，Lachman检查结果阳性率为64%，Ⅱ型和Ⅲ型骨折分别有3.5 mm和4.5 mm的松弛。有文献报道在解剖复位的情况下，一些患者也会出现症状性松弛，需要随后进行ACL重建，且延迟重建ACL时间与受伤者年龄有关[33]。客观松弛较为常见，但功能不稳定往往没有观察到。因此，在决定进行二次手术时，必须考虑患者对稳定性的主观感受[34-35]。另外对于骨骼不成熟的患者，需注意不要使固定装置穿过近端胫骨生长板，因为部分骨骺被破坏会导致医源性生长障碍。为了保持生长板的完整性，已有学者设计了几种技术来最大化地减少此类损害，如全骨骺螺钉、全骨骺缝合锚钉和经骺缝合线。

3 小 结

目前，ACL胫骨止点撕脱骨折发生率正逐年升高。而随着影像学和关节内镜的不断发展，诊断手段也日益全面。利用MRI对骨折进行分类的提出，可以将软组织损伤纳入治疗方案中，且关于软骨受累的重要考虑因素是立即手术而不是固定的指征。Ⅰ型骨折通常通过石膏或夹板进行保守治疗。Ⅱ型骨折的治疗比较复杂，但目前针对多数患者应在怀疑存在软组织损伤的情况下，进行MRI检查或直接关节镜探查。Ⅲ型骨折绝大多数文献推荐直接手术治疗。关节镜检查被认为是手术治疗的金标准，缝合和螺钉以及其他多种固定方式均可以获得较好的固定效果。但均存在一定缺陷，故应根据每例患者的不同情况合理选择。虽然ACL胫骨止点撕脱骨折术后出现的残留松弛、膝关节僵硬纤维化、愈合不良或畸形愈合等并发症严重影响治疗效果和患者的生活质量，但通过正确的围手术期指导及术后的加速康复训练能取得良好的效果。未来，应建立一套成熟、系统、安全、有效的临床诊疗方案及康复流程。