新生儿败血症诊断进展

欧阳燕峰 彭华保

南华大学附属郴州医院，湖南省郴州市 423000

新生儿败血症是指患儿生后28d内受到致病菌入侵血液循环并导致全身感染性的疾病，为新生儿期常见危重症，亦是导致新生儿死亡或致残的主要原因之一，发病率为2.02%，病死率达11%～19%[1]，出生体重越低，胎龄越小，发病率越高。由发病时间分为早发型败血症(Early onset sepsis，EOS)和晚发型败血症(Late onset sepsis，LOS)。 新生儿感染早期由于缺乏典型的临床表现或特异体征，不易被觉察，加之新生儿免疫系统、机体防御屏障尚未发育完善，免疫力较低下，细菌易播散，病情变化快，可导致新生儿脑膜炎、感染性休克甚至死亡，因此早诊断及治疗成为降低病死率的关键。

1 血培养

血培养被公认为新生儿败血症诊断的“金标准”，由于临床检测耗时长，通常需48～72h后才能出结果，阳性率低，若外周血细胞计数正常，血培养阳性率降至0.6%，阴性预测值为99.4%，因此尚不能达到早期诊断败血症的目的。血培养结果易受抗生素使用、采血量、标本污染、检测技术干扰而出现假阴性或假阳性，故单独依靠血培养诊断败血症时受到限制，因此，需另寻更为理想客观的实验室指标。

2 外周血细胞计数

主要包括白细胞计数(WBC)、杆状核细胞计数/中性粒细胞计数(I/T)、血小板(PLT)。外周血细胞计数异常常可提示感染，白细胞降低、中性粒细胞绝对值降低、I/T 值升高、血小板降低可预测EOS[2]。新生儿6h～3d日龄WBC计数≥30×109/L；日龄>3d WBC计数≥20×109/L；任何日龄WBC计数≤5×109/L均提示异常，且减少比增加更有意义[3]。有研究显示WBC诊断新生儿败血症时敏感性、特异性、阳性预测值分别为51.43%、75%和87.8%[4]，可见WBC的特异性较差，难以早期准确诊断。张伟新等认为WBC减少比增加更多见，更易导致休克等不良后果，因此，患儿WBC降低者可能提示预后不良。新生儿感染时，血小板常减少，随病情加重而明显，病情好转，血小板渐恢复正常，有报道[5]指出新生儿败血症的严重程度与血小板计数呈负相关。高艳霞等[6]对感染性休克患儿死亡组和存活组的血小板平均体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)数值比较，发现死亡组的MPV、PDW均升高，提示MPV、PDW可能对预后评估有价值。由于这些指标的变化也可出现于一些非感染性疾病，故阳性预测值较低。Torkaman认为败血症是引起PLT 减少的独立危险因素，因此，新生儿PLT减少时，需警惕败血症。因新生儿免疫系统尚未成熟，WBC计数不能反映病情严重程度，动态监测外周血细胞计数变化意义更大，能评估病情及预后，若多次监测正常，可基本排除新生儿败血症。

3 C反应蛋白(CRP)

CRP是当机体受到炎症、组织损伤等刺激时由肝脏分泌的一种非特异性急相反应蛋白。健康人血液中含量极少，当新生儿受到细菌侵袭4h后浓度迅速升高，24h后可达高峰，当感染控制后，其浓度迅速下降，因此可作为早期诊断新生儿败血症的指标。施灵敏等[7]的研究显示，CRP诊断新生儿败血症的灵敏度为83.9%，但特异度不高，以CRP≥8mg/L作为败血症诊断阈值时，其诊断新生儿败血症的灵敏度较高[8]。一些自身免疫性疾病、肿瘤、创伤等可导致CRP升高，当这些因素去除后，CRP逐渐恢复正常[9]。目前尚缺乏针对不同胎龄、日龄、出生体重的正常CRP参考值，与炎症反应有关的因素如胎膜早破、早产、产前使用抗生素等可影响CRP区间，因此CRP诊断败血症的准确性有待提高。部分健康新生儿可在出生后1～2d出现暂时性、生理性CRP升高。大量研究表明，CRP水平与新生儿组织损伤或炎症反应严重程度呈正相关，连续监测可反映药物疗效、指导用药及判断预后。因此，单独检测CRP对于诊断新生儿败血症可靠度有限，当联合其他指标时可明显提高诊断的准确率。

4 降钙素原(PCT)

PCT是由甲状腺C细胞分泌的一种肽类物质，是降钙素的前体。健康人含量低于0.1ng/ml，甚至低至难以被检测到，当机体受到细菌感染后，PCT在3～6h即显著升高，其水平8～24h可维持在较高水平，且与炎症反应严重程度呈正相关，临床上PCT的持续增高往往提示疗效欠佳，动态监测可了解病情、反映疗效，有利于减少抗生素滥用。Chiesa C等[10]研究认为，PCT在生后48h内可能出现与炎症反应无关的暂时性高峰，即生理性升高，且发表了不同胎龄新生儿生后120h的PCT 变化的参考值,有利于鉴别感染性和非感染性高值。Abdollahi等[11]报道称随着PCT临界值升高，其诊断败血症的灵敏度和特异度随之升高，当临界值≥4.7ng/ml时灵敏度和特异度分别为72.0% 和80.4%。PCT即使单独应用时，灵敏度、特异度较CRP更高，而二者联合应用临床价值更大。

5 血清淀粉样蛋白(SAA)

与CRP为同类物质，是由肝脏分泌一种非特异性急相反应蛋白，编码其基因位于11号染色体上，相对分子质量为12～14×103。正常情况下，其血液浓度极低，仅为1～5mg/L，机体发生炎症反应时，由于受到IL-1、IL-6、TNF等炎症因子的调控，肝脏巨噬细胞及纤维母细胞大量合成和释放SAA,水平升高较CRP更早出现，上升速度更快，5～6h即可达峰值,升高程度与败血症严重程度呈正相关。与CRP所不同的是，CRP在病毒感染中不升或升高不明显，但SAA在细菌、病毒感染中均明显升高。SAA半衰期较短，仅为50min左右，当感染控制后，其水平显著下降，诊断新生儿败血症时有较高的特异度、灵敏度，分别为89%、84%，因此可作为早期诊断新生儿败血症的灵敏指标。结核、外伤等可致其水平升高，因此诊断时需结合病史资料等综合分析。

6 细胞因子

细胞因子是机体内导致炎症反应的主要因子，主要有IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，临床细胞因子检测较困难，半衰期短，但细胞因子对于诊断新生儿败血症的报道逐年增加，被认为是一种敏感的标志物，发生败血症时，其含量显著增加，细胞因子巨幅升高往往提示机体感染严重，预后不良。白细胞介素6(IL-6)主要由淋巴B细胞、T细胞、巨噬细胞产生，具有调节细胞生长与分化，调控免疫应答，刺激造血功能，在炎症反应中发挥促炎、抗炎的作用。诊断新生儿败血症时以60.00pg/ml为临界值时，灵敏度为92%，特异度为81%，其水平高低与炎症程度密切相关，炎症发生后1h内IL-6即可迅速升高，2～4h可达高峰，因此对新生儿败血症的早期诊断有重要意义，张克昌等[12]研究显示其水平下降滞后于临床改善。Leal等[13]指出，IL-6和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)水平在早发型败血症新生儿体内明显升高。Panera等进一步证实IL-6水平可预测败血症新生儿的预后。IL-8可诱导嗜碱性粒细胞释放组织胺参与局部炎症反应,健康人含量极低,机体感染后1～3h即可升高，受干扰因素少，可作为早期诊断新生儿败血症的敏感指标。Berner等研究发现，早发型细菌感染新生儿血浆IL-8水平显著高于未肯定感染组和健康组，灵敏度和特异度高达90%以上，随着炎症反应好转，IL-8逐渐趋于正常，提示IL-8对于新生儿败血症的诊断、疗效评价、预后评估均有价值。TNF-α是炎性反应中最重要的促炎因子，促进前列腺素的合成与释放，增强细胞因子趋化作用促进吞噬细胞功能。败血症患儿体内TNF-α水平可显著升高，诊断新生儿感染时灵敏度和特异度较高，其水平高低与炎症程度和预后有关。不同细菌所致新生儿败血症其升高水平差异有统计学意义，提示测定TNF-α对鉴别不同细菌可能有参考价值。TNF-α水平受新生儿胎龄、出生体质量等影响因素少，准确度较高。

7 聚合酶链反应(PCR)

细菌rRNA按沉降系数可分为53S、23S和16S 3种。16S rRNA是存在于所有细菌染色体基因上rRNA所对应的DNA序列，具有高度保守性和特异性，许多文献均报道检测16S rRNA成为新生儿感染性疾病的早期诊断工具，是临床上最常用于检测细菌的靶基因。真菌、病毒等原核生物无此序列,故可作为细菌感染诊断的有力指标。通过对16S rRNA 基因保守区引物进行PCR技术扩增，可快速检测出细菌，且有报道显示通过16S rRNA碱基序列可鉴别细菌种类，因此可为患儿早期合理用药提供依据。吴亦栋等[14]研究表明16S rRNA 敏感度、特异度较高，分别为100%、97.16%。有研究显示PCR检测阳性率5.18%高于血培养2.41%，正确诊断指数为0.972，因此可大幅提高诊断新生儿败血症的准确率。PCR检测技术用时短、灵敏性及特异性高，使用抗生素不会影响检验结果，广泛应用有利于减少抗生素的滥用和缩短患儿的住院时间。

8 CD64

中性粒细胞表面标记物CD64，作为IgG Fc片段受体(FcγR Ⅰ)识别IgG的Fc段，发挥呈递抗原、吞噬细胞、清除免疫复合物的作用，还可释放细胞因子。正常生理情况下，CD64仅少量表达于白细胞表面，当机体感染时，在一些细胞因子、细菌脂多糖的刺激下，才大量表达于白细胞表面，且在0～24h维持较高水平，病毒及非感染性炎症不会导致其水平增高，对诊断细菌感染有较高特异性。Fjaertoft的研究表明，在急性细菌感染早期，感染组较非感染组CD64水平明显升高，具有显著差异，并有学者认为二者明显相关，平行性好。Matta M 等研究认为，EOS 组新生儿中性粒细胞表面的CD64 在EOS 发生24h 后显著升高，敏感度为89%，阴性预测值为99%。早产儿、足月儿，年长儿、成年人的CD64表达无差异性；革兰氏阴性细菌、革兰氏阳性细菌CD64表达无差异性，提示不能鉴别革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，临床检测采用流式细胞术，需血量少，具有简便、快捷、高效特点，应用前景广阔，因此是一项良好的新生儿败血症早期诊断指标。

9 小结与展望

综上所述，新生儿败血症的发病率和病死率较高，实验室诊断的开展都是为了能及时对患儿病情做出正确且及时的诊断，从而给予有效的治疗。从现有指标来看，单独应用某项指标时，敏感性或特异性都不太理想，联合应用某些指标往往能提高诊断的准确率，但需根据医院的实际水平和患儿具体情况而决定采用哪些指标才更有利于诊断。随着对败血症发病机理的进一步深入、分子生物学的发展，实验室指标也必将更新换代，将来定能找到更为理想的标志物。