腹腔镜胆囊切除术并发症的病因分析及应对策略

杨同磊 孙 伟

京东中美医院普外一科，河北省廊坊市 065201

腹腔镜胆囊切除术对于胆囊良性疾病的治疗已成为一种标准手术方式。与传统开腹手术相比，LC术式具有创伤小、患者痛苦小，恢复快等优点[1],因其突出的优势，目前在各级医院广泛应用，但LC手术的并发症仍不容忽视。本文回顾分析我院320例LC手术患者，对并发症进行总结归纳，梳理相关危险因素及应对措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2018年12月收治的腹腔镜胆囊切除术患者320例进行分析。其中男206例，女114例，年龄24～83岁，平均年龄(40.5±2.8)岁。所有患者术前均行上腹部MRI+MRCP或超声检查确诊为胆囊结石，其中310例合并有急慢性胆囊炎，10例无临床症状。排除标准：严重心、肺、脑、肝脏等疾病，凝血障碍，精神疾病等其他无法耐受手术者。

1.2 方法 所有患者均行腹腔镜胆囊切除术，常规全麻，气管插管，脐部中心切开10mm为观察孔，剑突下2cm处为10mm主操作孔，于右腋前线肋缘下做5mm切口作为辅助操作孔。患者取头高足低位，首先分离Calot三角，充分游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉用Homlock夹夹闭并离断，于距胆总管 0.5cm处用Homlock夹2枚夹闭胆囊管，于胆囊管远端用Homlock夹1枚夹闭，两者之间剪刀离断。电钩沿胆囊床剥离胆囊，取物袋取出胆囊。视炎症程度酌情留置术区引流管。

2 结果

315例患者顺利痊愈出院，5例患者出现术后并发症。其中胆管横断性损伤1例，胆漏1例，出血1例，残余胆囊结石1例，胆囊切除术后综合征1例。

3 讨论

3.1 胆管损伤、胆漏 胆管损伤和胆漏是腹腔镜胆囊切除术的主要并发症[2]。自Carl Langenbuch首先报道了开腹胆囊切除术以来，胆管损伤越来越多地引起胆道外科医师的重视。1987年Philip Mouret开展首例LC后，此项技术在全球范围内普及开展，至今已成为治疗胆道良性疾病的首选方法。因腹腔镜存在操作的特殊性，缺乏组织直接触感，组织结构辨识度相较于开腹手术存在一定差距。手术过程中易造成肝外胆管损伤，若处理不及时可危及生命。研究报道，胆囊切除术导致发生肝外胆管损伤的比例在0.2%～0.5%，达到医源性胆管损伤的80%。

本文中1例患者LC术后发现引流管有黄色胆汁样物流出，并且引流量最多可达500ml。CT检查显示胆囊床积液，无肝内外胆管扩张，考虑发生胆漏。ERCP检查显示整个胆道系统完整，造影剂由胆总管水平外溢，胆囊管残端无渗漏。急诊行腹腔镜探查，肝下可见胆汁积聚，吸净腹腔内胆汁，生理盐水冲洗后发现靠近胆囊管残端处，胆总管外侧壁有一裂口，考虑胆总管医源性损伤，可吸收线连续缝合裂口数针，生理盐水再次冲洗腹腔，确定无渗漏后，术毕。1周后拔管痊愈出院，随访至今状态良好。笔者认为，LC时术野一定要显露清晰，操作精细、轻柔，操作器械分离、切割幅度不能太大，在重要组织切割前，应充分辨别解剖结构，以免误损伤。

1例胆管横断伤患者，术后第1天开始出现右上腹痛，发热，查体发现巩膜轻度黄染。右上腹压痛，无反跳痛。查MRCP示，左右肝管分叉处远端未显示,肝内胆管略扩张。诊断为胆总管横断伤且位置较高，急诊行剖腹探查，术中证实肝总管离断，累及左右肝管分叉，损伤位置较高，手术难度大。仔细分离出左右肝管后，行左右肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好，随访至今无明显不适症状。胆管损伤发生后要及时发现，需根据损伤类型、损伤时间，采用不同的修补方式，往往可取得较好的效果，否则将会造成灾难性的后果。行LC手术时，尽量沿胆囊解剖分离，不可过度游离、牵拉胆囊管和胆总管结合部，术中确切分辨肝外胆管的解剖结构，认准“三管一壶腹”，必要时可中转开腹。

胆囊管残端漏、肝外胆管损伤、副肝管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏和迷走胆管残端漏等均可引起LC后胆漏[3]。若胆囊炎发生时间长，尤其是超过72h后，组织较脆弱，粘连较重，易引起副损伤。胆囊切除术中，应视胆囊为整个胆管系统的一个组成部分，从整体层面看待胆囊切除术，在胆囊三角区严重粘连时要求外科医生详细了解胆管系统的解剖与病理特点，精准定位病例单体适合的解剖标志点，灵活、冷静处理手术过程中发生的意外情况，防止手术并发症的发生[4]。

3.2 出血 胆囊切除术中、术后出血多因胆囊三角区水肿、充血严重，或组织粘连导致结构不清误伤胆囊动脉，或胆囊床创面过深伤及肝实质造成。对于胆囊床创面出血，术中应彻底电凝止血，对超声刀和电凝止血困难的出血点可使用Homlock夹夹闭止血。术后出血可能与创面渗血或胆囊动脉血管夹脱落有关，在应用止血药物保守治疗过程中，通过观察引流液性状、引流量，监测生命体征变化，判断是否为持续活动性出血，必要时果断手术治疗。1例LC术后出血患者，因缓慢出血，24h内总量达200ml，经药物保守治疗，出血量逐渐减少直至消失，痊愈出院。考虑为胆囊床创面渗血所致。预防胆囊动脉出血的关键在于准确识别胆囊动脉，并结扎离断。研究认为[5]，处理胆囊动脉以下几点需要注意：(1)重视胆囊动脉解剖变异，处理完一支动脉时，仍不可盲目切除剩余胆囊系膜组织，以免损伤其他分支。(2)以血管搏动特点寻找胆囊动脉，理清血管走行后，方可夹闭、离断。(3)对束带样组织不可暴力分离，应用能量器械切忌夹持组织过多，避免损伤胆囊动脉。(4)解剖胆囊动脉勿“骨骼化”。(5)一旦胆囊动脉出血，切忌盲目止血，避免损伤肝外胆管或血管，应沉着冷静，找到准确出血点。必要时中转开腹。

3.3 残余胆囊结石或胆总管结石 残余胆囊结石是指胆囊切除术后，胆囊管残留过长(>1cm)而形成小胆囊，其腔内可残留或再生结石，再发相应临床症状，需要再次手术治疗[6]。残余胆囊发生主要原因包括：(1)胆囊炎症较重或反复发作，胆囊三角区充血、水肿，胆囊与周围组织之间粘连严重，另外患者肥胖，术中出血等情况，致使胆囊三角解剖分离困难，视野无法充分显露，致使残余胆囊出现。(2)胆道系统解剖结构变异：如Mirrizi综合征，胆囊管迂曲过长、胆囊管与胆总管伴行位置过低等。LC术后早期发现的胆总管结石，大多是由于术中过度牵拉胆囊，致使胆囊结石脱落进入胆总管，也或许术前检查遗漏了已存在的胆总管结石。对于体积较小的结石(直径<3mm)，经过抗炎利胆药物治疗，有自行排出的可能。但对于结石较大或伴有明显梗阻和感染者，采用经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，可取得良好效果。1例残余胆囊结石患者，术后2年查超声明确诊断，二次手术切除残余胆囊，痊愈出院。

3.4 胆囊切除术后综合征 胆囊切除术后，仍有部分患者存在或出现恶心、纳差、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良等非特异性的消化道症状以及胆绞痛、发热、黄疸等特异性的胆管症状，这些类似术前发生症状统称为胆囊切除术后综合征(Postcholecystectomy syndrome,PCS)[7]。20世纪50年代，德国学者Pribram首先提出PCS这一名词。广义的PCS由胆管、非胆管以及功能性因素引起，而狭义的PCS仅由功能性因素引起，又称之为胆囊切除术后胆管运动障碍(Postcholecystectomy biliary dyskinesia,PCBD)。多数学者认为PCBD才是真正意义上的PCS。目前，狭义的PCS病因尚不清楚，也无公认较好的治疗方案。因此，该疾病越来越引起临床肝胆外科医师的重视，不断深入了解其发病机制，找到预防及治疗PCS的有效方法，提高胆囊切除术的安全性，保证患者良好的预后,成为胆道外科医师不断努力的方向。另有研究报道[8]，胆囊切除术后可能会增加消化道肿瘤发生风险，发生机制仍需进一步研究证实。