中国农村合作医疗微观要素机制的演进和变迁*

任雪娇 孙淑云

中国是农业大国，农民是国民主体，为农民建立医疗保障制度是关乎国计民生和国运的大事。作为中国特色的农民医疗保障制度，合作医疗制度是建国初期合作化运动的实践与创造，自产生之日起，就与合作社体制、人民公社体制、以家庭联产承包为基础的集体经济体制、城乡一体化体制转型相适应，历经跌宕起伏的70年制度变迁历程。“对国家而言，社会保障是社会经济发展进程中的维系、润滑和稳定机制，属于国家宏观调控机制的范畴……因此，社会保障理论的核心即是讨论社会保障制度与社会发展、经济发展、现实政治乃至道德文化之间的相互关系，而社会保障实践的关键则是尽可能地妥善处理好这些涉及全局与整体的宏观关系。”[1]

合作医疗制度70年的制度变迁，正是合作医疗的参保主体、基金筹集、管理经办和待遇支付等微观要素机制适应宏观经济社会政治体制变革的结果，从而构成了合作医疗制度70年演进和变迁的微观图景。在建国70周年这一重要时间节点，梳理和审视合作医疗微观要素机制与中国宏观经济社会政治体制变迁之间的磨砺与联动，是透析合作医疗制度变迁逻辑理路的独特视角，可为解决当下新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医保制度“整而不合”之实践难题提供参考路径。

1 参保机制：由农村户籍社员到城乡居民的参保识别机制

参保识别机制是任何互助共济医疗保障制度的“关口”要素机制，是确定被保障主体范围的关键环节。合作医疗制度是“为农民提供基本医疗保健服务的集体互助医疗保障制度”[2]，从产生之初，就以“农村户籍”作为识别参保主体及其范围的要素标准。但是，随着经济社会体制从城乡二元向一体化转型和变革，“农民”的身份内涵、就业方式、内部结构和居住地点不断变化，由此，合作医疗的参保机制由“农村户籍”逐步演变为“城乡居民”的参保识别机制。

1.1 由农民个体到微型合作社社员的参保识别机制

建国初期，国家为城镇职工及其家属建立的与就业相配套、覆盖率低的医保制度将占中国人口总数86.5%的农民排除在外[3]，形成以城乡二元户籍制度为表征、社会保障制度为内容的城乡二元就业、工资和福利体系。而包括农民医疗保障的农民福利，则依附于土地和农民家庭为单位的互助共济之上，这一时期，农民医疗保障的主体是农民个体。

在建国初期共产主义思想教育下，农民在土地等生产资料自愿互助共济基础上开展农业合作化运动，经互助组、初级社，逐步走向高级社，农业生产合作化使带地入股的分散小农走上了互助合作的道路，土地所有制由农户私有变为合作社集体所有，农民身份由此转变为合作社社员，自由进退合作社，所有社员共同拥有生产资料、共同生产劳动、共同享有劳动成果。这样，合作社社员的一切福利包括医疗保障，与合作社社员就业、劳动分成相随，与合作社体制紧密地联系在一起。依循经济合作社互助共济逻辑，山西、河南、河北、山东、上海等地的农民领袖及乡政府精英分子以合作社组织为依托，自发组织、自愿联合，为全体合作社社员创建了社区互助合作医疗制度。合作社社员参保，是合作医疗创制之初的参保主体识别机制。据统计，截止1957年底，全国农村地区合作医疗覆盖率达10%[4]。

1.2 由合作社社员到人民公社社员的参保识别机制

1958年底，全国范围内99.1%的农村实现了人民公社化，国家政权通过人民公社严密的行政管控体制，对农村的生产生活实行政治、经济和社会全方位控制，合作医疗制度的参保者农民被牢牢地限制和束缚在人民公社范围内，成为被公权力支配的人民公社社员，一切福利都依附于公社集体，凡人民公社社员，不分男女老幼，均共同参加劳动，在全社范围内统一管理、统一核算、统一分配。在公社化的有利形势下，全国农村掀起卫生工作的更大跃进，合作医疗制度也被作为与人民公社体制相匹配的重要制度加以改革为强制性的集体福利制度，在“三级所有，队为基础”的前提下，公社社员被强制要求参加合作医疗，集体福利公益金成为支撑合作医疗发展的经济来源，社区互助合作医疗演变为集体医疗福利的统一、公平分配。人民公社解体前，全国实行合作医疗制度的生产大队高达90%[5]，中国已然成为世界上第一个在全国范围内建立起合作医疗制度的大国。

1.3 由公社社员到联产承包制下失去集体福利保障的农民

十一届三中全会后，农村集体经济体制改革陆续展开，原本集体所有、统一经营、集中分配的集体经济不复存在，建立在集体经济基础上的集体组织也名存实亡。这一时期，合作医疗制度的参保者农民就业趋于自由与灵活，逐渐形成依靠家庭联产承包土地经营获取收入，或者入职乡镇企业和进城务工谋生的多元就业格局。据统计，1978年～1987年我国共有4 577.5万农村劳动力从农副业转向非农产业[6]，1978年～1997年农村劳动力流动总量达8 600万人。农民的就业范围从农村内部扩大至城乡之间，居住地点随就业地点相机而动，社会身份转换较传统时期更为自由。农民由限制流动的公社社员走向独立、分散和竞争，对人民公社体制下的合作医疗参保机制带来极大挑战，自愿原则下农民参保出现了严重的逆向选择，导致参保率急速下降，由1976年的90%猛降至1989年的4.5%，农民重返自费医疗。

由此表明，中国改革开放以来的医疗服务体制改革是不成功的，究其根源，则在于选择了依靠市场的力量。在此背景下，中国政府开始谋求改革和重建传统农村合作医疗制度，20世纪90年代，全国不同地区进行了传统合作医疗的小范围改革试点和跟踪研究，然而，除部分试点地区和上海、苏南等集体经济发展较好地区外，合作医疗恢复重建效果不彰，覆盖率仅仅提升至10%，合作医疗制度建设的倒退使得绝大多数农村居民不得不完全依靠个人和家庭的力量抵御疾病经济风险。

1.4 由农村居民到城乡居民的参保识别机制

汲取改革开放后传统合作医疗制度市场化路径的失败教训后，2002年，国家以顶层之力主导创制了政府承担积极财政责任的新农合制度，以农村户籍为参保识别标准、农户家庭为参保单位、自愿参合为原则，构建了新农合的参保机制，实现了国家医疗保障责任由城市向农村转移的制度性转变。

但是，新农合创制之时，恰逢中国城乡二元隔绝社会结构开始解冻，城乡人口流动渐进性加速，大规模农村剩余劳动力、失地农民向城市流动，农民内部结构不断分化，突破了传统“国家农民”和“集体农民”的身份桎梏，成为具有独立地位和职业特征的“社会农民”，开始追求城乡资源分配均衡和个人权利平等的多元化社会农民。几乎与新农合创制同一时段，顺应这一宏观经济社会体制变革，城乡一体化发展迅猛的东南沿海局部地区，自发探索将新农合与城镇医保衔接整合为“城乡居民合作医疗制度”，以“农村户籍”为区分的“农民参合”机制渐进性演变为“以城乡居民”为标准的参保机制。2008年《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》出台后，“加快形成城乡经济社会发展一体化新格局”的构想被首次提出，中国则加速进入从农业社会向工业社会、从乡村社会向城市社会的多重转型期，城乡之间各生产要素流动、城乡居民职业变换和身份转化愈加频繁，“各地不断涌现的重复参保、重复补贴和重复经办体系建设，对体现社会公平、城乡居民的自由流动和合作医疗制度的可持续发展均造成极大挑战”[7]，将“户籍”作为参保资格识别标准而分割建立的新农合与城居保制度，难以适应宏观经济社会发展的需要[8]，2016年1月3日国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，以顶层政策之力建立了以城乡居民为参保主体的城乡居民基本医保制度，全力推进新农合与城居保制度的整合与统一。

2 筹资机制：由社区自愿互助共济到社会性统筹分担机制

任何性质的医疗保障制度，其本质都是对疾病风险共同承担责任的互助共济机制。随着合作医疗参保主体的结构性变化，合作医疗制度的筹资机制也历经多次变迁：合作化时期的微型社区自愿互助共济机制—公社化时期的半强制性集体互助共济机制—缺乏统筹责任主体的筹资机制—新农合政府承担主导责任的初级社会化筹资机制—城乡一体化时期的社会化筹资机制。合作医疗制度筹资来源不断扩展，筹资水平逐步提高，筹资标准渐进调整，社会化程度日益提高，互助共济能力不断增强，从而明显地提高了合作医疗制度的抗风险能力。

2.1 从微型社区自愿互助共济机制到半强制性集体互助共济机制

合作化时期的合作医疗筹资机制，适应集体化程度较低的合作社经济体制和微型合作社的社区组织结构，由合作社社员自愿缴纳的保健费、合作社医务人员共同集资、合作社公益金中的15%～20%共同组成合作医疗资金，形成了微型社区合作社社员互助共济的筹资机制，以抵御和分担疾病经济风险，避免了传统家庭自给性医疗保障的分散性和脆弱性[8]。但是，以相对独立、自我封闭的微型社区为统筹单位的合作医疗筹资，因地域窄、规模小、参保少，且受当时低层次经济发展水平所限，筹资标准极低，抗拒风险能力极为有限。

及至人民公社化时期，将农民个体私有的生产资料收归公社集体的公社化运动，打破了传统的农户个体经营模式，变革了农村原有的经济社会关系，确立了生产资料集体所有的社会主义经济制度，社队集体经济的积累能力大幅增强。“由农业集体化发展而来的人民公社化经济，其实质是国家控制农村经济权利的一种形式”[9]，作为集体福利性质的合作医疗资金筹集，采取“集体经济为主、个人负担为辅”的半强制性集体互助共济机制，掌握社队收益分配权的社队集体提取公益金和公积金，在发放社员年终收益时提前扣除合作医疗费上缴社队，而几乎不占有任何生产生活资料的农民社员不出资或象征性缴纳小额费用，五保户、贫困户等缴费困难群体，生产大队可从公益金中直接予以医疗救济。这样，合作化时期合作社社员自愿互助的合作医疗筹资机制，演变为人民公社时期的集体强制性预留扣除，进而有效避免了自愿缴纳合作医疗费的逆向选择现象，因此，合作医疗制度得势迅速覆盖全国。

2.2 从缺乏统筹责任主体的筹资机制到新农合初级社会化筹资机制

改革开放打破了束缚生产力发展的体制性障碍，农村生产经营体制由传统高度集中的公社集体经济体制，变革为家庭联产承包责任制为基础的集体经济体制，农业生产经营主体由唯一的公社集体经济组织分化为农户个体和乡村集体双层经济组织，公益性事业归属乡镇政府和村民委员会主管。与此相适应，合作医疗的筹资机制调整为“个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。然而，第一，农户虽然获得了剩余劳动产品的支配权，但在缺乏强制筹资的约束下，农民筹资呈现严重的逆向选择，导致合作医疗资金入不敷出；第二，集体经济组织原有的生产资料已分包到户，逐渐退出生产、经营、管理和分配环节，绝大多数乡村集体经济衰落，集体扶持落空；第三，政府扶持尚无具体措施，国家未明确规定公共卫生支出项目和投资政策，财权上移及事权下放使地方政府成为“谋利型政权经营者”[10]。总之，这一时期的农民、乡村集体经济、政府都不是合作医疗的主要筹资责任主体，缺乏统筹责任主体的合作医疗筹资机制式微。

2002年创制的新农合制度，总结了传统合作医疗缺乏统筹责任主体及筹资机制式微的教训，将缺位的“政府筹资”调整为“政府主导、财政资助”的筹资机制，由此，新农合的筹资机制突破了传统合作医疗筹资的局限，建立了以县为统筹单位的农民个人缴费、四级财政资助和集体扶持相结合的“初级”社会化医保筹资机制[8]。筹资机制的初级性是指因新农合制度的成长性和未定型，在筹资机制上表现为筹资的低水平和筹资调整的非制度性。其中，农民以家庭为单位自愿参保缴费；中央和地方政府成为筹资的主体，四级财政根据东中西部区域经济发展水平和实际参保人数，以转移支付的形式有针对性地确定补贴标准，予以定额资助，并在部分贫困地区通过“地方财政补贴和‘兜底保障’来提高农村贫困居民的参保缴费能力，以此创新基本医疗保险的运作模式”[11]；农村集体经济组织一改传统合作医疗筹资的主体地位，转而变迁为多元社会化筹资中的“辅助性筹资主体”，在集体经济条件允许的情况下对新农合筹资予以适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定。实际上，在新农合试点中，对于“集体扶持”仅仅做了原则性、倡导性、模糊性规定，缺乏明确的扶持标准和强制性筹资手段，导致新农合集体扶持的筹资机制流于形式。

2.3 从局限于农村居民的筹资机制到城乡统筹的社会化筹资机制

2008年，新农合基本实现了制度覆盖全国的目标。与此同时，城乡一体化进入加速转型期，城乡居民人均可支配收入持续提高，中央政府转移支付力度不断加大，2011年起中央政府在地方的一般性转移支付中专门列出了“新农合等转移支付项”，2016年开启了理顺中央与地方财权事权“城乡同治”责任划分的基础性、全局性改革，逐步缩小城乡居民收入差距、规范收入分配秩序。在城乡一体化体制机制改革过程中，新农合加速与城镇居民基本医保制度的整合和统一，并渐次进入稳步发展阶段，局限于农村居民的筹资机制也随着整合统一的步伐而变革为城乡统筹的社会化筹资机制。

毋庸讳言，从局限于农村居民的筹资机制到城乡统筹的社会化筹资机制变迁，最艰难的是城乡居民基本医保社会筹资动态调整“初级”机制的改革。建立稳定、持续增长的筹资机制，需要完善的配套制度改革，诸如城乡收入分配和再分配、中央和地方财权事权划分、公共财政，人口结构、社会阶层结构和家庭结构调整等[12]。随着城乡医保的整合和统一，财政资助城乡居民的筹资水平不断提升，城乡居民筹资也不断提高，2019年7月22日，国家医保局就《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》提出改革城乡居民基本医保的初级社会化筹资机制，据此，城乡居民基本医保的“初级”社会化筹资机制升级为基本社会医疗保险筹资机制已经可期可望。

3 治理机制：由“俱乐部”民主自治到社会保险法治

包含管理、经办和监督在内的治理机制是合作医疗制度变迁过程中“牵一发而动全身”的关键要素机制。合作医疗属于农村再分配领域，公权力干预和政治塑造性也是其基本属性，以政府公权力为代表的政治力量不同时期介入的力度和方式的差异，形成合作医疗中政府与农民的不同社会治理关系，进而成为影响合作医疗治理机制变迁的重要因素，为实现各个时期合作医疗“治理有效”的制度目标，合作医疗治理机制历经多次变迁。

3.1 从“俱乐部”民主自治到“政治化”的集体福利治理

合作化时期，国家将各项经济社会活动建设的重点放在城市，对农民在合作化基础上自发创制的合作医疗的介入及治理几乎处于空白状态，既无财政资金支持，也无管理监督指导，只有宣传式的政策肯定。在国家管理与建设缺位的情况下，合作社社员获得对农村事务的治理自主权，成为合作医疗的治理主体，以“微型合作社社区”为单元，成立由社员代表、基层干部和医务人员组成的合作医疗管理委员会，依靠农村熟人社会的“信任”、“人情”等“超级民俗”手段，自主经办、管理和监督合作医疗日常事务，形成“俱乐部”式的民主自治机制[8]。

人民公社时期，国家治理以“政治挂帅”为特征，采用意识形态和政治运动的治理手段推广合作医疗制度建设，合作医疗治理也无条件服从于政治，呈现“政社合一”和“医社合一”体制下的官僚化集体福利治理机制[13]。国家通过“政社合一”的人民公社体制将离散的农村社会整合进国家集权治理体系之中，以“医社合一”体制全面介入和改革合作医疗制度。在农村地区普遍构建了以县级(公立医院)为核心、公社(卫生院)为纽带、生产大队(卫生所)为网底的三级医疗卫生保健网络，并承担部分建设和运营补贴，控制医疗服务供给、药品资源配置和药品价格管制，实行统一的医疗服务集体化供给。其中，受公社党委、公社管理委员会领导及县卫生行政部门业务指导的公社卫生院不仅需完成国家的卫生行政指令、为社员提供基本医疗保健服务，还承担合作医疗资金筹集、管理、经办和监督业务。同时，1978年《宪法》、原卫生部出台的《农村合作医疗章程(试行草案)》和《全国农村人民公社卫生院暂行条例(草案)》也对合作医疗进行规范和予以官方政策指导。

3.2 从治理缺失及其多元探索到新农合的“初级性”社会保险治理

改革开放初期，以家庭联产承包责任制为标志的农村经济社会政治体制改革，摧毁了“政社合一”“医社合一”的合作医疗集体福利治理机制。与此同时，国家对合作医疗治理没有进行适应性调整，1979年～1989年的十年间，几乎未曾颁布合作医疗专门政策文件[14]，1982年《宪法》也删除了合作医疗的内容[15]。分权制改革增强了地方政府的行政自主性，在缺乏中央支持的同时因合作医疗“投入大、收益小”而迅速退出合作医疗治理的主体地位，甚至将合作医疗当作文革产物全盘予以否定。作为国家在基层社会的“代理人”，村委会自治组织理应承担包括合作医疗在内的农村社区性公共事务治理责任，但国家却未对其予以明确规定，缺乏恒常治理主体的合作医疗迅速衰落。

20世纪90年代，中国农民缺乏医疗保障的问题被世界卫生组织所关注，原卫生部联合农业部、财政部等有关部门决定重建合作医疗，世界卫生组织、世界银行及美国兰德公司等多元主体联合中国专家开展了合作医疗的社会化治理探索工作，虽成效不大，但积累了宝贵的经验教训。在多元探索启示下，中国政府以顶层政策创制了新农合制度，建立了政府为主体的社会化医保治理机制，形成了同级政府领导、卫生行政部门指导、相关部门协调的“初级”治理机制。在中央，成立了由各职能部委组成的新型农村合作医疗部际联席会议，作为新农合的最高领导机构和最高决策机构，在原卫生部下设办公室作为最高执行机构；在地方，各省、直辖市、自治区成立了由同级政府领导、各职能部门组成的新型农村合作医疗领导小组，协调处理本地区的新农合方案制定和贯彻执行；在基层，成立了由县政府领导、各有关单位参与的新型农村合作医疗管理委员会，负责本县域的合作医疗组织、协调和管理事务。在合作医疗统筹县(市)，建立卫生部门主管下的合作医疗经办公共服务体系，形成社会化、属地化的初级医保经办机制。

3.3 从城乡分割治理到城乡统一的“大部制”医保法治治理

新农合治理，主要表现为卫生行政部门主管下的基本医保治理，与人社部门主管的城镇居民基本医保治理“城乡分割”，城乡医保治理叠加浪费和治理漏洞并存。在城乡基本医保制度整合和统一的过程中，城乡医保治理“割据”竞合、磨砺，推进城乡统一的“大部制”医保治理机制形成，2018年国务院实施新一轮机构改革，组建了各级医疗保障局，统一了城乡基本医保的管理体制。

构建统一的“大部制”医保治理机制，首先，将“分割”在人社部门、卫生部门、民政部门的城乡基本医保管理权、医疗救助管理权统一归入国家医保局，统一行政管理职责，统一规章制定权、执法权、监督权。其次，将“分割”在人社部门、卫生部门、民政部门主导之下的基本医疗保险、医疗救助经办服务机制整合，形成统一的医疗保障经办机制。再次，整合“分割”治理的医保管理权和医疗服务定价监督权，建立医疗、医保、医药“三医联动”机制。复次，2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》开启了医保法治治理的新时代，2019年7月22日国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》要求“统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理规范化、标准化和法治化”。

4 待遇支付机制：由初级医疗保健向基本医疗保障升级

合作医疗的待遇支付机制，即根据“以收定支”的原则，对参合农民因疾病支付医疗费用而造成经济损失给予合规补偿的机制，是最能反映农民医疗保障水平的要素机制。在合作医疗70年制度变迁过程中，受社会经济发展水平、医疗服务供给水平、参保筹资水平、保障类型和范围、支付方式等因素影响，合作医疗的待遇支付机制不断进行调适和改革。

4.1 从初级医疗保健到集体福利保健

合作医疗制度创立前，“谁看病，谁付费”的自费医疗使依靠家庭保障的部分农民陷入贫困。在生产资料互助基础上建立的“合医合防不合药”的微型社区互助合作医疗制度，依靠初级专业化的乡村土医、低成本的医疗供给体系和合作社自制土药等方式，为合作社社员提供了适应合作社互助经济的粗放型、低水平的卫生保健服务，将农村医疗保障提升至“基本看得起病”的水平。

公社化时期，在农村集体“糊口经济”水平下，“政社合一”的治理机制保证了合作医疗待遇给付只能以低成本的医疗服务递送体系和近乎平均主义的分配方式，为全体社员提供集医疗、预防和保健功能于一体的低水平集体福利保健。设立县级公立医院对公社卫生院和村卫生室进行统一的业务管理和技术指导；公社卫生院负责全公社的医疗保健服务和社员的重大疾病诊疗，并对村卫生室的赤脚医生培训、药品发放等具体工作予以指导；生产队的卫生室及赤脚医生协助开展本生产队的群众性医疗保健[8]。这一时期的合作医疗制度以较小投入有效满足了农民的医疗服务需求，基本形成了“小病不出队(村)，中病不出社(乡)，大病不出县”的医疗保障效果，使中国人口预期寿命从建国初期35岁增长到1982年的67.9岁，婴儿死亡率从200‰下降到1980年的34.7‰。

4.2 从农民重返自费医疗到新农合的初级医疗保障

改革开放初期，尚未适应市场经济体制变化的合作医疗大面积解体，近90%的农村居民沦为自费医疗[16]。特别是20世纪90年代以来，中国卫生服务供给体系走向商业化和市场化，县乡村三级医疗卫生保健网络从原来几乎完全依赖政府拨款的公立性机构转型为以服务换取收入的组织[14]，其具体服务内容逐步依靠市场需求决定，医疗服务价格随着逐利动机的增加而全面攀升，赤脚医生异化为以提供医疗服务换取利润的乡村医生。1989年～2001年，门诊诊疗费和日均住院费分别增长965%和998%的同时，农村居民人均收入仅增长393%[17]，医疗服务价格攀升导致传统合作医疗制度建设步履维艰。在“过度市场化”的医疗服务体系下，卫生筹资与分配的公平性大打折扣，失去合作医疗保障的农民再度陷入“因病致贫、因病返贫”的困境，据统计，37%的农村居民应看病而未就诊，65%应住院治疗而选择放弃[18]。另一方面，城乡医疗服务体系布局结构“此消彼长”，医疗服务资源迅速从农村向城市聚集，导致城镇医疗机构技术水平、硬件设施越来越高，而农村乡镇卫生院、村级卫生室等逐步萎缩，大大降低了农村居民就医的可及性，看病难问题再度突出。

解决农民医疗保障和医疗服务缺失的社会问题在新世纪初进入国家决策议程，政府主导创制新农合制度，建设了“以大额医疗费用或住院医疗费用为主，家庭门诊账户为辅”的低水平起步、粗略给付的“初级”医保待遇支付机制[8]。在保障范围上，由原卫生部制定了新农合的诊疗项目、医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施标准，但均小于城镇医保的基本药物目录、基本诊疗服务及服务设施目录的容量，“大部分地区限定了新农合的报销范围，药品和诊疗服务尚未完全纳入，参保农民只能利用基本医疗中的‘最基本服务’”[18]。在报销比例上，“2004年，全国平均住院费或大额医疗费用报销占总费用的31.6%”[19]，参合农民自行承担七成共付比。适应社会主义市场经济体制的新农合在制度建立的第6年覆盖率从9.5%一跃上升到91.5%，补偿支出受益5.85亿人次。虽然新农合制度建设有效减轻了农民看病负担，促进了城乡基本公共卫生服务均等化，但在农民医保提供的初级阶段，整体保障水平偏低和医疗费用的不断上涨淡化了新农合的实施效果，医疗卫生体制改革以失败告终，由此开始总结、反思和筹备新医改，2009年，国务院常务会议通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，标志着新医改工作扬帆起航，新农合制度的待遇保障也亟需向基本医疗保障升级。

4.3 从初级医疗保障向基本医疗保障升级

城乡一体化加速时期，新农合与城居保制度渐进性整合统一，农民享受的医疗保障水平也逐步向基本医疗保障升级。在待遇支付上，不仅“就宽不就窄”地统一了城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，而且实行“住院+门诊”统筹以扩大医保支付范围，逐步提升统筹层级。近年来，随着城乡居民基本医保制度不断完善，“政策范围内”报销比例不断提高，截止2016年，医保基金报销比例已提高至70%[20]，最大程度地保证了城乡居民享有同等基本医疗保障，但是与“个人卫生支付比降到15%～20%才能基本解决因病致贫返贫”[21]的目标仍存在较大差距。

2018年3月成立国家医疗保障局，开启了包括城乡居民基本医保在内的医疗保障水平提升再改革，国家医疗保障局坚持按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总要求，深度推进城乡基本医保整合统一，集中力量推进抗癌药降税降价，启动国家组织药品集中采购和使用试点，推动医保信息化建设[22]。2019年7月22日，又发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》，向全社会征询意见，将着力统筹城乡医保待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，城乡居民基本医保待遇仍在不断提升，并逐步走向法制化和规范化。

由于城乡居民基本医保待遇支付处于动态的政策调整过程中，针对2019年12月以来的新型冠状病毒肺炎重大公共卫生防疫事件，国家医保局会同财政部门等连续出台《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》两项基本医疗保险制度、多层次医疗保障以及传染病社会补偿衔接的综合性医治费用保障政策，用以确保确诊、疑似患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，确保疫情期间医保经办工作平稳有序。

5 评析与展望

5.1 总结评析

本文从微观要素机制变迁的角度回顾了中国农村合作医疗整体制度变迁的逻辑。从长时段来看，建国初至改革开放前的20余年，在一个缺乏医疗保障传统且“以农为本、以土为生”的乡土中国，首创了以互助共济为特点的农民医疗保健制度，其最深刻的意义在于，政府深刻认识到医疗保障对于国家治理具有重大意义，并强力进行政治宣传，使得合作医疗制度出现了历史发展上的第一个小高峰。改革开放后的前25年，是反思合作医疗政策并在恢复重建中进行实证研究的阶段，由于缺乏经济社会政治条件和政府、农民等行为主体的强力支持，这一阶段的改革并未成功，甚至一度将改革开放前中国医疗卫生筹资和分配公平性名列前茅的辉煌成就拉低至世界倒数第四位，合作医疗在曲折中前进，由此表明维持合作医疗制度结构的平衡度应嵌入在适宜的宏观经济社会体制中，同时行为主体的理念和行动在制度变迁中的重要作用不可或缺。诞生于2002年的新型农村合作医疗制度，是中国有史以来第一个覆盖农民、由政府承担财政责任的社会医疗保险制度，是“史无前例”地解决农民社会医疗保险的创举，在中国社会保障制度发展变迁的历史中具有“里程碑”意义。2002年至今，新农合已经发展成为城乡社会保障的核心制度，为维护农民医疗保障权益做出了巨大贡献，并正在与城居保进行有效整合和统一，正在为实现统一的全民基本医保制度而努力。

总之，任何医疗保障制度都具有体制依附性，中国农村合作医疗制度自产生之日起，就在体制依附中演进和变迁。在70年的制度变迁历程中，适应体制环境的合作医疗参保主体、基金筹集、管理经办和待遇支付等微观机制一旦形成，其自我强化机制促使其不断巩固，遵循既有路径循序渐进发展，在一定时期内保持均衡，直至宏观经济社会政治体制改变，引致合作医疗微观机制因时制宜变革，在渐进性变革中推进合作医疗整体制度变迁。由此，参保主体、基金筹集、管理经办和待遇支付等微观机制分别与经济、社会和政治体制变革的高度耦合和协同演进，构成了中国农村合作医疗制度变迁的逻辑理路。这一逻辑理路昭示，城乡基本医保制度的整合和统一，应着力于基本医保参保、筹资、治理和待遇支付等微观机制的整合和统一，只有这样，才能扎实推进城乡医保整体深度融合和有机统一。

5.2 未来展望

中国农村合作医疗新旧制度的变迁，并不意味着制度演进的终结，与城乡居民基本医保制度的全覆盖、“病有所医”目标的实现相伴而生的是城乡居民对医疗保障需求的加速释放，城乡居民基本医保制度体系自身不平衡、不充分的发展与城乡居民日益增长的医疗与健康需求之间的矛盾日益凸显，农民因病致贫返贫问题仍旧突出。加之，城乡居民基本医保制度仍处于改革试验阶段，参保、筹资、治理和待遇支付等微观要素机制仍处于政策调整过程中，城乡居民基本医保制度尚未定型。

直面当下城乡居民基本医保“整而不合”的实践难题，积70年合作医疗制度变迁经验的认知，应继续遵循“互助共济”的理念，坚持以问题为导向，着力从以下五方面发力，助推城乡基本医保制度全面进入更加公平、持续和成熟稳定的医保法治新时代。第一，优化城乡基本医保制度整合的宏观环境，遵循《社会保险法》的统一原则和基本框架，制定法制化的整合型基本医保实施法规，促进基本医保法治化发展。第二，就参保筹资而言，以居住证为城乡居民参保的唯一识别标准，按照社会团结和保险原则，建立统一的、过渡型阶梯式量能负担筹资机制，政府资助和筹资标准应与财政收入和城乡居民人均可支配收入相挂钩[8]。第三，以国家医疗保障局成立为契机，建立统一的医保“大部制”管理体制，统筹管理医疗保险和医疗服务，变基本医保相关管理部门协调为机构内部协调[23]，促进医疗、医保和医药“三医联动”改革，实现医保控费与医疗服务质量的协调管理。第四，着力推进“政事不分”的基本医保经办机制改革，建立独立于政府行政管理的社会保险经办服务体系，由经办机构依法独立自主办理医疗保险费征缴、基金运行和待遇给付业务。第五，在待遇支付上，以“保基本”为原则建立统一的结构化、精细化、透明化的医保待遇给付范围和标准，建立健全制度化的待遇调整机制，不断提高基本医保待遇水平。