咳嗽变异性哮喘的临床诊治进展

刘 琦

（贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004）

咳嗽变异性哮喘病程较长，误诊及漏诊率高，临床治疗效果欠佳。如不及时加以控制，极有可能进展为典型哮喘，严重影响患者日常生活、学习及工作。但通过尽早确诊并及时采取正确治疗方式，可以对咳嗽变异性哮喘临床症状进行有效控制，最大程度降低对患者生活质量的影响。基于此，本文从中、西医临床诊治角度入手，对咳嗽变异性哮喘的临床诊治进展进行讨论。

1 咳嗽变异性哮喘病因机制

咳嗽变异性哮喘属于呼吸系统慢性气道炎症疾病，只以慢性咳嗽作为唯一临床症状，是一种特殊形式的哮喘疾病，患者需要通过长期生活干预、病情监测、口服药物等方式进行综合治疗。早期及时确诊并治疗一般可对咳嗽症状进行有效控制，若未采取相应干预及治疗措施，发展为典型哮喘几率很高，患者一般预后较差。咳嗽变异性哮喘不属于遗传病，但具有一定遗传倾向，研究结果显示，现阶段咳嗽变异性哮喘病因机制尚未完全明确,但可能与家族遗传、环境过敏、气候突变、刺激性气味、精神压力等多种因素有关。西医角度认为，气道炎症、气道高反应及气道重塑都是引起咳嗽变异性哮喘的可能机制，与典型哮喘类似。临床研究结果显示，咳嗽变异性哮喘及典型哮喘患者血清ECP水平及嗜酸性粒细胞炎症水平均显著高于健康人群，且咳嗽变异性哮喘及典型哮喘患者间对比无统计学差异[1]。中医角度认为咳嗽变异性哮喘可能由风邪侵犯，肺气失宣引起，患者骤感风寒、接触异味、生冷咸酸食用过量、情志失调等都是咳嗽变异性哮喘的诱发因素，可根据不同证型给予对症治疗。

2 咳嗽变异性哮喘的临床诊治进展

2.1 西医临床诊治

2.1.1 诊断标准

咳嗽变异性哮喘与过敏性咳嗽临床症状十分相似，如果患者及家属对疾病认识程度不足，很容易造成误诊及漏诊，延误最佳治疗时机。当患者持续性咳嗽，且咳嗽症状在凌晨明显加重时，应怀疑为咳嗽变异性哮喘，并及时来院就诊。现阶段西医临床诊断多以中华医学会呼吸病学分会发布的《中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）版》作为诊断标准。患者只以慢性咳嗽为主要症状，且伴有夜间刺激性咳嗽，支气管激发（舒张）试验结果为阳性，抗哮喘治疗有效可确诊为咳嗽变异性哮喘。而过敏性咳嗽通常不累及气道，肺通气功能正常，可通过肺功能检查及气道高反应进行鉴别诊断。同时，嗜酸粒细胞性气道炎症标志物也可作为咳嗽变异性哮喘患者的辅助诊断标准，可通过诱导痰细胞学检查或FeNO进行检测，特异性及准确度在80%以上，且对于咳嗽变异性哮喘患者预后评估具有重要意义。

2.1.2 治疗进展

西医对于咳嗽变异性哮喘通常以控制气道炎症，缓解支气管痉挛为治疗原则，欧洲呼吸学会推荐咳嗽变异性哮喘患者采取吸入性支气管舒张剂、吸入性激素、白三烯受体拮抗剂的治疗方案；美国胸科医学会推荐吸入性支气管舒张剂+吸入性糖皮质激素联合治疗方案，治疗无效后升级全身糖皮质激素治疗；中华医学会呼吸病学分会推荐采用小剂量糖皮质激素+β2-受体激动剂的联合治疗方案，推荐使用布的奈德/福莫特罗或氟替卡松/沙美特罗，治疗时间不应短于2.5个月。但长期大量使用β2-受体激动剂会导致治疗效果下降，不推荐长期单独使用进行治疗；轻度咳嗽变异性哮喘患者可采用小剂量糖皮质激素进行治疗，对于降低气高反应性和炎症水平效果良好；白三烯调节剂具有改善患者肺部功能、有效控制哮喘病情的作用，但整体抗炎效果低于糖皮质激素，一般在口服糖皮质激素前进行过度。

2.2 中医临床诊治

2.2.1 诊断标准

中医传统诊疗标准中并没有与咳嗽变异性哮喘完全对应的病名，既不完全属于咳嗽类疾病，同时又不具有喘息症状，通常按照患者临床症状归结为咳嗽、哮病、肺痹等疾病范畴之中。病因多由外因（风邪入侵）和内因（肺腑失衡）共同作用对气道造成刺激，引起宿痰伏肺、肺气失宣所导致。

2.2.2 治疗进展

咳嗽变异性哮喘病变主要器官为肺，治疗时却可涉及到脾、肾、肝等多个器官，治疗时应注重疏风润肺，益气活血，以恢复肺部功能为主要治疗目标。对于急性发作期患者，应遵循迅速缓解临床症状的原则，在趋避外风，平肝通络，调节内腑的同时，给予健脾化痰，敛肺止咳治疗；而对于慢性缓解期患者，应尽量标本兼治，以益气培元，补肺健脾，益肾固本为主。咳嗽变异性哮喘患者临床最主要的症状便是咳嗽，并多在吸入冷空气后加重。冷空气、异味等会对患者咽部造成刺激，并引起咽部瘙痒，咽部瘙痒是咳嗽的先兆症状，通过对咽部瘙痒进行缓解与抑制，便可在一定程度上减轻患者咳嗽症状。因此在咳嗽变异性哮喘病患者的临床治疗过程中，需以疏风解痒作为主要治疗方向，通过麻黄、荆芥、苏叶等中药实现疏风宣肺的良好功效，同时辅以蝉蜕、僵蚕、地龙、桔梗、生甘草、薄荷等进行解痉止咳，祛风利咽治疗，并通过杏仁、枇杷叶、百部、紫菀、白前、苏子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等进行疏风宣通，轻宣养肺。在进行疏风解痒，祛风止咳治疗的同时，还应做到标本兼治，重视润肺养肺治疗。患者肺部长期处于津液亏损状态，失于濡润便易导致患者出现干咳、咽部瘙痒等症状，不利于咳嗽变异性哮喘病情的控制与治疗。沙参、麦冬、牛蒡子等都具有良好的养阴生津，润肺利咽功效，可与上述药物进行协同使用，在疏风宣肺的同时，注重润肺养肺治疗。辨证施治是中医治疗的重要原则，咳嗽变异性哮喘根据证型可分为肺阴亏损、热邪蕴肺、寒邪侵肺、肝火犯肺和肺气亏虚五种，肺阴亏损证可采取葳蕤汤加减治疗（薄荷、桔梗、牛蒡子、玉竹、百合、甘草、桑白皮、白薇）；热邪蕴肺证可采取桑菊饮加减治疗（桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、枇杷叶、牛蒡子、杏仁）；寒邪侵肺证可采取三拗汤治疗（麻黄、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、防风、白芷）；肝火犯肺证可采取黛蛤散合汤治疗（桑白皮、地骨皮、黄岑、栀子、丹皮、青黛、海蛤壳、苏子、竹茹）；肺气亏虚可采取参苏饮治疗（黄芪、党参、防风、白术、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、枳壳、桔梗）。

3 结论与展望

虽然西医治疗能在短期内可迅速缓解哮喘症状，但存在着病情易反复，治疗效果欠佳等问题。随着研究的不断深入，中、西医角度对咳嗽变异性哮喘有着不同的病机分析及治疗措施，现阶段临床中逐渐形成了中西医联合治疗的发展趋势，更多研究结果显示，应用雾化吸入+中医药联合治疗的咳嗽变异性哮喘患者，临床治疗效果显著优于单一西药治疗患者[2]。但现阶段仍存在实验样本数过低，不良反应不明显等问题，仍需通过大量的研究与探索工作，对中西医联合治疗咳嗽变异性哮喘的可行性进行研究与确认[3]。并且，咳嗽变异哮喘患者十分依赖生活干预与家庭护理，花粉、宠物毛发、冷空气、化纤颗粒、化妆品、油烟等都可能是咳嗽变异性哮喘患者的过敏原，患者家中有吸烟的家属，也应当尽量戒烟或者避免在患者面前吸烟。同时，患者还应重视保持室内清洁，定时开窗通风，降低屋内螨虫、尘埃、宠物毛发含量。并且患者还应遵医嘱适当进行锻炼，既有助于提升患者体质，同时也能够缓和气道紧张状态，降低咳嗽变异哮喘发作频率。当患者远离过敏原、清淡饮食、忌烟忌酒、在天气变化时及时做好保暖，避免寒冷空气刺激、医嘱执行度高时，都会对病情控制情况造成积极影响；反之，患者自制力薄弱，自我管理能力差，病情反复几率会得到显著提高。因此在咳嗽变异性哮喘患者的诊治过程中，应注重生活干预和家庭护理，远离过敏原，根据患者临床症状辨证施治，探索出中西医结合治疗的良好方案，提升患者预后。