慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞临床诊治进展

张 艳

（贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004）

根据世界卫生组织统计结果，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为继心脑血管疾病、急性呼吸道感染感染后，全球第三大死亡病因。但现阶段人们对于COPD的认识仍显不足，75%的患者来院就诊时肺功能损伤程度达到50%以上，已经延误了最佳治疗时机[1]。随着COPD病情的持续发展，极易引起自发性气胸、呼吸衰竭及继发性红细胞增多症等临床症状，诱发肺源性心脏病、肺栓塞（PE）等严重并发症，不利于患者康复。本文对现阶段慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞临床诊治进展进行综述，以期为临床确诊及治疗提供一定的参考及借鉴价值，有效降低COPD合并PE患者病死率，提高患者预后。

1 COPD合并PE发病机理

PE多由血栓阻塞肺动脉或其分支引起，下肢深静脉血栓的形成是临床中最常见的病因。COPD患者呼吸气流持续受限，易引起呼吸困难、慢性缺氧等症状，从而导致红细胞代偿性增多，增高了患者全血容量及血液黏度，进而显著提高了血栓栓塞风险。并且，重症COPD患者需长期卧床休养，下肢深静脉血栓风险，诱发PE并发症发生。

2 COPD合并PE临床诊断措施

COPD合并PE患者临床症状与非PE患者相比，缺乏特异性与敏感性，均以呼吸困难、胸闷炎性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、发热、单侧腿肿胀疼痛作为临床特征，且患者只2-3个肺段存在栓塞时，无明显临床症状，为临床诊断带来了一定难度。随着研究的不断深入，D-二聚体在PE临床诊断过程中的应用价值持续提升，通过对患者体内D-二聚体水平检测，对DVT或PE能够起到一定排除效果，与血氧含量一起成为了COPD合并PE的主要临床辅助诊断措施。

2.1 临床检查指标

2.1.1 D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平异常升高能够反应出患者体内存在高凝状态，在PE及深静脉血栓形成（DVT）诊断中具有一定的辅助诊断价值。D-二聚体结果呈阳性不能确诊患者患有DVT或PE；D-二聚体结果呈阴性，基本可以排除DVT或PE，可联合肺动脉造影进行确诊。D-二聚体可应用于低度至中度疑似PE患者的检查过程中，有助于减少不必要的影像学及放射性检查，在降低患者经济压力的同时，减轻患者的检查痛苦。但不建议应用于高度怀疑PE患者的急诊过程中，不具有排查价值。并且，D-二聚体水平能够反应出血栓变化状态，可以作为溶栓及抗凝治疗的疗效观察指标，治疗期间D-二聚体持续升高，提示治疗措施无效；D-二聚体水平先降后升，提示血栓复发。

2.1.2 血氧含量

PE患者气促等临床症状易导致肺内过度通气，从而引发低氧血症及低二氧化碳血症，通过血气分析检测患者血液内氧气和二氧化碳含量，也能够对COPD合并PE患者提供辅助确诊。

2.2 临床确诊检查

肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，诊断效果直观清晰，但存在着一定不良反应和并发症，基于此胸部X线检查、肺通气/灌注核素扫描、磁共振肺动脉造影等也成为了COPD合并PE的常见临床诊断措施。并且由于下肢深静脉血栓是PE患者的主要病因，因此下肢彩色多普勒超声检查也是临床中常见的辅助确诊检查。

2.2.1 胸部X线检查

研究结果显示，胸部X线检查中，COPD合并PE患者肺部阴影浸润程度明显高于单一COPD患者，可显示出肺血管纹理变细或消失、胸腔积液、胸膜Hampton’s隆起等肺动脉阻塞征，操作简便，费用低廉，且具有一定的特异性及灵敏性，并且对疑似患者实施胸部X线检查有助于排除其他疾病引起的呼吸困难、胸痛、咳血症状，及时采取对症治疗，是临床中较为常见的检查方式[2]。

2.2.2 肺通气/灌注核素扫描（V/Q扫描）

V/Q扫描属于简捷无创性的检查方法，虽然特异性一般，但对于远端肺栓塞诊断价值较高，COPD合并PE可见肺段分布的灌注缺损，并存在肺通气与灌注显像不匹配等典型指征。并且V/Q扫描能够直观显示出肺部栓塞范围，并对栓塞程度进行定量判定，在不耐受造影剂患者的临床确诊检查过程中应用较为广泛。但V/Q扫描易受到其余影响患者肺部通气状况及血流状况疾病的干扰，需紧密结合临床其余指标进行诊断。

2.2.3 CT肺动脉造影(CTPA)

肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，患者造影影像中呈现出血管腔充盈缺损，或剪枝征可作为诊断特征。但肺动脉造影是有创性检查，存在一定的肺动脉压力增加、肝肾功能损害等并发症及死亡风险，需根据患者身体状态灵活进行选择。现阶段临床中多采用CTPA进行诊断，与传统肺动脉造影相比，具有安全无创、操作简捷、精确度高等显著优势，能够直接反映出患者肺动脉及其分支充盈缺损程度、血栓范围、大小及堵塞程度，对于低度至中度疑似PE患者通过CTPA能够直接确诊或排除，已逐渐成为PE的最重要临床确诊手段，在急诊检查中应用十分广泛。但CTPA对肺动脉的远端分支肺栓塞的临床诊断效果不佳，孤立亚段血栓需通过进一步检查才能够确诊。

2.2.4 磁共振肺动脉造影(MRPA)

对段以上肺动脉栓塞诊断的特异性较高（可达95%以上），能够直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区，常见征象为患者肺部动脉内不规则充盈缺损及血管阻塞现象，适用于造影剂过敏患者的临床诊断。

2.3 下肢彩色多普勒超声检查

下肢深静脉血栓是PE患者的最主要病因，对于PE疑似患者，可通过下肢彩色多普勒超声检查进行辅助确诊，临床疑似PE患者通过下肢彩色多普勒超声检查发现近端DVT，可考虑确诊为PE。

3 COPD合并PE治疗方案

COPD合并PE患者的临床治疗方案在祛咳、止痛、化痰、氧疗、抗感染等对症治疗基础上，给予抗凝及溶栓治疗。常见抗凝药物主要有华法林、肝素等，起效较慢，不良反应发生率高。随着抗凝药物的持续研发，现阶段主要使用Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂药物进行抗凝治疗，口服起效快，不良反应发生率低，临床治疗效果较好，但对于严重肾功能障碍患者不宜使用。

对COPD合并PE患者给予溶栓治疗能够迅速溶解并清除肺动脉内留存血栓，缓解肺动脉高压，改善右室功能，有效降低病死率及复发率。常规可采取静脉滴注链激酶、尿激酶及rt-PA等溶栓剂的方式进行治疗，或采取最新肺动脉内局部溶栓法，将药物直接注射到患者肺动脉血管之中，提高治疗效率。但突然进行大量补液或加重患者右心室负担，不利于病情控制，补液量应控制在500ml内为宜，有助于维持患者心输出量及血压恒定。且肺动脉内局部溶栓法的出血风险及注射剂量仍待研究。对于COPD合并PE抗凝禁忌患者或复发患者，可考虑经皮放置静脉滤器植入术进行预防及治疗，最大限度地阻挡并捕获血栓，降低PE复发率。

对PE进行预防是降低COPD患者致残率、致死率的最有效措施，COPD患者应适当运动，尽量避免长期静坐，或通过穿戴弹力袜、使用空气压力泵等物理措施进行预防。

结合世界卫生组织及我国人口调查结果，现阶段我国COPD患者已接近1亿人，COPD已逐渐成为了危害我国中老年患者生命健康的严重呼吸道疾病[3]。本文总结并分析了现阶段COPD合并PE患者D-二聚体检测、血气分析检测、胸部X线片、V/Q扫描、CTPA、MRPA及下肢彩色多普勒超声检查等常见诊断方法，并在COPD常规治疗基础上，采取抗凝、溶栓方式进行治疗，以期提高COPD患者对于PE并发症的警惕性，及早确诊并进行治疗，改善患者预后。