食管癌患者术后症状群护理管理的研究进展

沈俞萍

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

研究表明，食管癌（Esophageal Carcinoma，EC）手术或者辅助治疗手段能导致50%以上的EC患者在在术后恢复期出现疼痛、反流或者疲乏等症状[1]。同时，超过8成的EC患者无法完成较高水平的自我管理，症状管理现状较为不理想[2]，大部分EC患者术后会发生营养不良症状[3]，因此，EC患者的术后症状管理问题亟待解决。症状群管理（Management of Symptom Clusters, MSC）已成为近年来癌症术后管理方面的热点，为临床上公认的有效症状管理策略。癌症症状群（Symptom Clusters, SC）是指由两个或多个相对稳定且存在关联性的同时发作的症状组合[4]。对症状群进行研究，不仅能对症状进行完整评估，而且能帮助医护人员制定科学合理的干预措施，方便症状群管理研究工作的开展。本文基于近年来国内外在EC术后的症状群管理研究现状进行综述。

1 EC患者术后症状群的护理管理

1.1 早期高危症状群预警

早期预警机制建模基于EC患者特定症状群的评估得分，比较分析出高危亚组的临床人口学特征。早期预警机制的建立能为医护人员进行症状群的管理争取时间，提高干预效果。Jacobs等[5]分析了影响EC患者心理困扰症状群的预警因素，结果发现女性(OR=1.40)、身体症状(OR=1.54)、疼痛(OR=3.37)和疲乏(OR=0.63)为四个影响因素。因此，护理人员可根据研究结果对筛选干预对象进行精准化干预。吞咽困难或者反流等症状群的预警机制研究较少，尚需更多研究。

1.2 认知行为干预

EC患者因术后会有较长时间处于居家状态，所以症状群的自我管理非常重要。对患者进行心理认知行为干预培训后，患者的症状管理能力得到较大提高，生活质量也随之提高。Hiramatsu等[6]采取集束化的护理手段，培训患者多项症状管理能力，包括深呼吸训练、呼吸肌训练、呼吸辅助装置的使用训练、口腔清洁护理等居家训练方法，尽量降低术后EC患者居家期间产生咳嗽或者反流等症状。结果显示，培训后患者肺炎发生率为3.8%，远低于未培训对照组的22.4%。同时，培训后患者的疲乏、反流或者咳嗽等症状也都得到显著改善。冯芳茗等[7]建立“知识-技能-支持”模式干预患者的消化道症状群，对患者进行症状评估、药物使用以及症状汇报等多方面培训。同时成立专科小组，并制定症状管理手册，通过定期电话随访与患者保持联系，解决患者即时出现的问题。干预后患者的生活质量、功能状态以及症状体验等多方面均有提高。

1.3 运动锻炼的干预

EC术后患者因消化道系统重塑以及高发的饮食障碍等，导致患者营养缺失严重，术后恶液质体质发生率高，对康复运动提出较大挑战。田美丽等[8]研究指出，患者进行适当的运动锻炼有利于改善症状，促进身心健康，提高生活质量。Guinan等[9]安排EC术后1年的居家患者进行长达3个月的锻炼及训练，主要进行步行、跑步机和自行车等项目，以心律增加30%至60%衡量运动量。结果显示，运动锻炼干预后患者的疲乏及情绪症状群得以显著缓解。这与Bennett等[10]研究结果非常一致。探讨对EC术后患者有效的运动干预措施现已成为研究者关注的重要问题。医护人员应根据患者的自身健康安全的实际需求，选择合适且与患者生活习惯相符的运动方式。例如对我国的EC患者，则可以建议太极、慢跑或静坐等方式，能有效提高患者参与运动干预的积极性，同时需要向患者解释运动管理对于EC术后患者的恢复具有积极重要的意义，建立符合自身情况的个人训练目标。

1.4 穴位刺激疗法

近些年, 穴位刺激等中医疗法在癌症症状群管理方面得到较强的推广。沈翌卉等[11]结合EC患者术后出现不良消化道症状等选取中脘穴、气海穴、足三里和天枢穴等穴位，每个穴位按摩2分钟，每日2次。结果显示，上述穴位的按摩能显著缓解患者腹胀等消化道症状。毛婷等[12]选取了60例胸部肿瘤患者为研究对象，进行双侧足三里及内关穴等进行为期2周的穴位刺激干预，结果显示试验组患者食欲不振、便秘以及恶心呕吐等症状都得到显著缓解。相较于技术难度更高的针灸术，穴位刺激的实操性相对较强，甚至患者也能进行自行刺激，适合进行症状群自我管理。今后需重视中医知识，探讨缓解不同症状群的穴位，并结合临床实践，丰富中医疗法在症状群管理中的应用广度和深度。

1.5 远期随访的管理

EC患者的术后随访对于术后恢复过程的作用，建议加强症状群的后期管理力度。远期随访管理团队需重视对社区护理人员的培训，保证社区护理人员能够有效积极配合症状群的管理。姜玲君等[13]对EC术后居家康复患者实施链式管理干预模式管理症状群。首先，组建术后居家康复护理培训小组，结合患者症状培训饮食护理、合理用药以及伤口护理等多方面内容，重点培训社区护理人员。其次，社区护理人员需定期对患者进行现场随访或者电话随访等。干预后实验组患者不良事件发生率能够得到有效的控制。

术后随访过程中，患者症状评估以及临床决策方面的敏感性受到物理距离等客观因素的限制较为明显。加拿大实行的远程症状管理模式[14]，为随访的专科护士提供具体的操作流程，非常值得我国参考借鉴。具体包括：①症状严重程度评估；②基于症状严重程度的症状分类管理；③回顾症状用药情况；④回顾自我管理策略；⑤基于患者自身情况制定针对性计划。护士负责评估患者自我管理情况，并依据指南监督临床决策的落实。总体而言，目前国内在症状群管理流程方面的研究非常有限，EC专科护士仅凭经验对患者进行管理显然并不科学。在有限的医疗资源背景下，建立流程化的随访过程能使患者获取较为科学的指导建议和医疗信息。

2 小 结

EC患者因手术或者辅助治疗因素会在术后出现多种症状群，对于患者预后及康复具有较大的负面影响。多数患者的症状群构成存在一定的稳定性，存在所谓“核心症状”，然而因不同研究因治疗方式和统计方法不同，命名症状群时无法统一，这对“核心症状”的研究和症状群的管理提出较大挑战。EC干预措施的研究并不充分，与症状群病因和规律研究明显脱节，无法确定恰当的干预节点和干预重点。进行症状群的基础研究时，建议考虑中医特点制定相应的管理方案。症状群管理是长期相对艰巨的任务，需要重视症状群管理团队建设，并结合我国国情制定科学的管理流程，制定更加科学的干预措施来改善患者预后。