伏立康唑合并奥美拉唑致暴发性肝损伤1例

刘会娟，李朝今

（三六三医院药剂科，四川 成都 610000）

1 病例资料

患者，男，63岁，体重65 kg，既往无病史，无食物药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无手术史。因车祸于2018年4月9日入某院。入院后检查：白细胞计数20.58×109/L，中性粒细胞百分比89.4%；肝功能均正常；肾功能、乙型肝炎检查示HBsAg、HBeAg、HBcAb、Anti-Hcv均未见异常。

2 诊疗过程

4.1 0 日行手术后予以甘露醇注射液（四川科伦A17040404）脱水治疗、苯巴比妥钠针（福建闽东力捷药业170507）0.1 g肌注一次抗癫痫、奥美拉唑（华北制药FBLR180607）40mg ivgtt qd抑酸等治疗。术后因持续发热予以头孢西丁（四川制药制剂171204B）1g ivgtt q8h联合和阿米卡星（宜昌人福药业1170518）0.2g ivgtt q12h连续7天抗感染治疗后停药。4月20日痰培养示黄曲霉菌。给予伏立康唑（四川美大康华康药业18041119）0.2g ivgtt q12h抗真菌治疗。给药前查肝功，ALT、AST、ALP均正常。第二日查肝功，ALT 2705.7U/L、AST 1142.1U/L、碱性磷酸酶（ALP）123.5U/L，患者无黄疸及其他不适。再次急查肝功

ALT6595.7U/L、AST2072.1U/L、ALP176U/L，IBIL 10.93 umol/L、DBIL 6.55 umol/L、TBIL 17.48 umol/L；肾功正常。立即停用伏立康唑，予异甘草酸镁注射液（正大天晴药业180809104）（200 mg，qd），谷胱甘肽片（100 mg，tid）护肝治疗，并且每日查肝功，至5.24日查肝功示：ALT 28.9IU/L、AST 36.9IU/L，恢复正常。

3 分 析

3.1 肝损伤原因分析

患者既往无肝脏疾病，入院检查示肝功正常，各项肝炎标记物均阴性，此期间，居住环境及生活饮食习惯无改变，病情无恶化，感染也有所控制，无胆道梗阻的表现，既往无病史，外科治疗后开始服用药物，发现肝损。查甲肝、戊肝、自身免疫性肝炎抗体结果显示全阴性。遂考虑患者的肝损与药物因素有关。

3.2 药物因素分析

阿米卡星和头孢西丁使用期间患者肝功并未出现异常且已停用故排除。

资料显示[1-3]，伏立康唑的肝毒性发生率为17.79%，且在基因型为CYP2C19慢代谢型的发生率更高[4]，该患者在使用伏立康唑之前肝功正常，使用后肝损出现，停药后又恢复，且排除其他药物，故推测本例肝损伤的发生和伏立康唑的使用有关。本例中肝酶升高速度快且高的情况不同于以往的报道，分析原因可能和该患者同时使用奥美拉唑有关。

伏立康唑是一种三唑类抗真菌药，主要通过肝药酶CYP2C19代谢，但CYP2C19酶具有基因多态性，15%～20%的亚洲人为弱代谢者。奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，同时为CYP2C19底物。伏立康唑与奥美拉唑同时应用时，伏立康唑的血药浓度升高也导致发生 DILI 的危险大大增加。

该患者从4月11日始应用奥美拉唑至应用伏立康唑并未停药，极有可能严重抑制伏立康唑代谢致其大量蓄积，加速和加重肝损伤的发生。也可解释肝损伤的时间如此迅速（24小时内）和转氨酶升高的如此之高。

3.4 药物性肝损伤发生后的药学监护

本例中临床药师发挥了很积极的作用，及时提醒医生做肝功检查，及早发现肝功异常，避免更严重的损害发生，减少了病人的痛苦和相关的损失。发现肝损伤后，临床药师迅速对患者所有用药逐一排查后认为：该患者使用伏立康唑只有24小时，停药、换药对疗效影响小；肝功能指标已达停药标准；综上建议停用伏立康唑。

4 总 结

在追求个体化精准化医疗的今天，若先明确患者的肝药酶代谢类型，结合患者的基因类型个体化使用相关药物，可以大大减少ADR/ ADE 的发生，降低用药风险。建议尽量避免奥美拉唑和伏立康唑的合并使用。