肩锁关节脱位的研究进展

崔 瑞 综述，王培民 审校

肩锁关节是由锁骨远端与肩峰内缘组成的屈戌关节。肩锁关节脱位是一种常见损伤，一般有明确的外伤史，多由于外展位跌倒时，直接暴力作用于肩部所致。常见于20～39岁青壮年，男、女发病比例9 ∶1，多因交通或运动损伤[1]，其中运动损伤占42.9%～50.0%，交通损伤占31.4%[2-3]。

1 肩锁损伤分型

目前肩锁关节损伤的分型有Allman分型、Tossy分型以及Rockwood分型[4]。① Allman分型。Ⅰ型：肩锁关节损伤；Ⅱ型：肩锁关节半脱位(有关节囊、肩锁韧带喙锁韧带损伤)；Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带全脱位。② Tossy分型。单纯扭伤(Ⅰ度)：肩锁韧带部分或完全撕裂，但喙锁韧带无损伤，X线检查显示锁骨远端发生轻度移位；半脱位(Ⅱ度)：肩锁韧带完全撕裂，同时伴有喙锁韧带损伤，X线检查显示50%锁骨远端上翘，使锁骨远端较肩峰高；全脱位(Ⅲ度)：肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂，锁骨与喙突之间的间距增大非常明显，X线检查显示锁骨远端完全移位。③ Rockwood分型。Ⅰ型：肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ型：肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；Ⅲ型：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增大25%～100%；Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，伴有喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ型：在Ⅲ型基础上，伴有喙锁间隙较正常增大100%～300%；Ⅵ型：在Ⅲ型基础上，伴有锁骨外侧向下脱位于喙突或肩峰下。

目前最常采用的是Rockwood分型，但随着肩锁关节脱位研究的不断深入，Rockwood分型已经不能满足临床需求。Kraus et al[5]在Rockwood分型基础上改进，将Ⅰ、Ⅱ型再各分为两种亚型，A：无或部分动态水平移位；B：完全动态水平移位。

2 肩锁损伤治疗

RockwoodⅠ、Ⅱ型一般建议非手术治疗，即以对症治疗为主，如消肿、止痛以及减少并发症；Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型建议手术治疗；Rockwood Ⅲ型的治疗具有很大争议。

目前有大量关于肩锁关节损伤的手术治疗及不同手术方案的临床疗效比较，但仍未得出何种手术方案最佳的结论，但可以明确的是手术治疗主要目的是恢复肩锁关节的稳定性，减少疼痛以及可能出现的并发症。其中肩锁关节的稳定性包括水平稳定性和垂直稳定性，主要由喙锁韧带和肩锁韧带维持，手术治疗多以重建喙锁韧带和肩锁韧带为主要目的。具体手术方式可以分为肩锁间固定、喙锁间固定、韧带修复重建三大类。

2.1 肩锁间固定

2.1.1肩锁关节穿针固定 肩锁关节穿针固定使用克氏针对肩锁关节进行固定，具有价格低廉、操作简单、手术创伤小等优点。克氏针在固定肩锁关节时，可同时修复喙锁韧带、肩锁韧带以及斜方肌和三角肌的损伤。但是由于具有固定后不稳定、克氏针断裂穿出、复位丢失等多种严重并发症，现已很少用于临床。目前克氏针固定多作为术中临时固定使用。为此，研究者们对穿针固定进行改良。最近有一篇回顾性研究提出，在克氏针固定的基础上联合张力带进行加固用于治疗肩锁关节脱位，可以获得比较好的临床效果[6]。也有研究者提出在穿针固定的基础上加以喙锁间固定，如喙锁拉力螺钉、Bosworth螺钉等[7-8]。

2.1.2锁骨钩钢板固定 锁骨钩钢板固定适用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，临床疗效确切，患者可以更早地进行功能锻炼和体育运动，是目前临床上比较常用的治疗方法。然而近期有文献报道钩钢板固定术后易出现肩峰下骨溶解、肩峰下撞击、持续性疼痛、僵硬、钢板周围骨折以及肩袖损伤等并发症[9-11]。其中肩峰下骨溶解是钩钢板固定术后最常见的并发症。Shen et al[12]认为肩峰下骨溶解与患者本身锁骨远端-肩峰角存在相关性，在应用钩钢板时存在不匹配的情况。除了患者自身解剖结构的不同外，锁骨钩钢板的钩角与术后并发症的发生也密切相关。钩角越小越会增加对锁骨中1/3的压力，而钩角越大则增加了对于肩峰的应力，当钩角控制在0°～ 40°时可以实现钢板与肩峰下表面精确接触而不是点状接触，可减少术后并发症的发生[9, 13-15]。生物力学研究发现，较长的锁骨钩钢板或者在术中将钢板放置得深一些，可以避免术后出现锁骨或肩峰的骨折[16-17]。一般认为在韧带修复完成后应尽早拆除钢板，避免内置钢板术后各种不良反应的发生。

2.2 喙锁间固定

2.2.1Bosworth螺钉固定 Bosworth螺钉固定是用1枚螺钉穿过锁骨并固定在喙突基底部以代替喙锁韧带为肩锁关节提供稳定性，其优点是创伤小、操作简单以及价格低廉。与TightRope袢钢板手术方式相比，放射学及临床效果相当[18]。与穿针固定相比，Bosworth螺钉没有破坏肩锁关节的完整性，术后出现肩锁关节炎的风险降低[19]。Tiefenboeck et al[8]提出Bosworth螺钉联合克氏针固定肩锁关节在长期的随访中获得了较好的临床疗效，在至少2年的随访中，86%的患者对术后结果满意，68%的患者可以参加各种体育运动，73%的患者日常活动不受限制。但在Bosworth螺钉固定期间可能出现如螺钉断裂、移位等问题，需要在术后6周左右二次手术取出。另外，Bosworth螺钉取出术后可能出现韧带钙化、骨关节炎等并发症[8]。

2.2.2TightRope袢钢板系统 TightRope袢钢板是将钛钮放置在锁骨之上以及喙突之下，并用缝线过骨隧道将钛钮连接起来，模拟喙锁韧带，从而重建肩锁关节。目前有大量的文献研究报道[18,20-22]TightRope袢钢板在临床上取得了较为满意的结果。喙锁韧带可承受的最大轴向负荷是598 N，TightRope袢钢板能提供更高的强度[21, 23]。除此之外，由于TightRope袢钢板是微创手术，患者术后可以获得比较好的外观。尽管TightRope袢钢板系统拥有不少优点，但是临床上也时有发生肩锁关节复位丢失。有研究者[24-25]认为，TightRope袢钢板系统只能提供垂直方向上的稳定性，却不能提供水平方向上的稳定性，因而出现动态后向移位。从临床结果上看，TightRope袢钢板系统除了不需要二次手术移除内固定物外，临床效果并不优于锁骨钩钢板或克氏针固定[26-28]。为此，Hann et al[24]在TightRope袢钢板的基础上增加了过肩锁关节的经皮环扎以加强肩锁关节的水平稳定性，在2年的随访中仅有5.8%的患者出现肩锁关节完全的动态后向移位以及41.1%的患者出现部分动态后向移位，显著低于单独的喙锁间固定。不过生物力学研究显示，在TightRope袢钢板系统的基础上增加跨肩锁关节的直接固定不能显著增加肩锁关节的垂直稳定性[21]。

2.3 韧带修复重建

2.3.1改良Weaver-Dunn法 Weaver和Dunn于1972年首次报道应用患者自身喙肩韧带重建肩锁关节的损伤，并随后进行改良，主要包括锁骨远端切除，将喙肩韧带从肩峰离断后转移至锁骨远端。改良Weaver-Dunn法可用于急慢性肩锁关节脱位，特别是发生肩锁关节炎而出现持续的锁骨外侧慢性疼痛的患者。

2.3.2韧带解剖重建 韧带解剖重建是将肌腱从喙突基底部绕过，然后穿过在锁骨上已经钻好的内外侧两个骨隧道，并将肌腱的两端缝合于锁骨上。为了防止复位丢失，Tauber et al[29]在重建喙锁韧带的同时对肩锁关节进行额外加固，以增强肩锁关节的稳定性。韧带解剖重建有着突出的优势，特别是在延期手术或非手术失败的患者治疗上表现出满意的临床效果。与改良Weaver-Dunn法相比，韧带解剖重建在肩关节功能评分及功能和影像学结果方面优势显著[30-31]。

韧带重建的材料主要包括自体肌腱移植和人工韧带。目前自体肌腱的选择有半腱肌、掌长肌建、股薄肌腱等，其中最常使用的是自体半腱肌移植。生物力学研究表明，自体半腱肌可以提供与未损伤喙锁韧带相当的强度[32]。随着关节镜在临床上的推广，可在关节镜下对喙锁韧带进行解剖重建，然而在后续的临床研究中出现了较高的并发症发生率，如喙突骨折、锁骨骨折、复位丢失、感染以及术后粘连等，限制了其在临床上的应用。

人工韧带主要是LARS韧带，其可为肩锁关节提供早期可靠的稳定性，允许患者进行早期活动，而且并发症较少。Lu et al[33]在研究中纳入24例肩锁关节脱位的患者，均采用LARS韧带进行治疗，在随访的36个月中，20例患者获得解剖复位，仅有4例患者出现轻度的复位丢失。Tiefenboeck et al[34]使用LARS韧带进行喙锁韧带重建，在长达平均7.4年的随访中，患者均获得满意的临床和功能结果。关于LARS韧带用于治疗肩锁关节脱位的研究目前仍然较少，证据等级较低，LARS韧带是否可以提供坚强稳定且持久的固定仍需要大量的高质量随机对照研究去证实。

3 小结与展望

随着医疗技术的进步，肩锁关节脱位的治疗得到了很大的提升，特别是关节镜的使用，但依然存在各种并发症困扰着外科医生。肩锁关节脱位的并发症可发生于非手术治疗和手术治疗中。RockwoodⅠ、Ⅱ型非手术治疗失败多是因为患处持续的疼痛以及并发的肩锁关节炎，一般手术切除锁骨远端5 mm，患处疼痛即可得到有效地缓解。由于此法不可避免地影响了肩锁关节的稳定，所以当患者仅有肩锁关节炎而无持续疼痛时，不建议切除锁骨远端[35]。Rockwood Ⅲ型损伤因非手术治疗失败或延迟治疗而转为慢性时，70.6%的患者出现肩胛骨运动障碍以及58.3%的患者继发肩胛骨位置异常、内下缘突出、喙突疼痛及错位和肩胛骨活动障碍等，通过康复训练有望得到恢复[36]。

临床上在治疗肩锁关节RockwoodⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤时观点基本一致，虽然有个别文献[37]提出对Rockwood Ⅴ型损伤行非手术治疗，并且取得了良好的临床效果，但缺乏大型的随机对照研究。较为常见的Rockwood Ⅲ型在治疗方法上仍有较大争议，有研究者[38]尝试通过Meta分析解决争议，但未得到满意结论。现在较为折中的观点是，在损伤初期予以非手术治疗，然后重新评估患者的临床情况，再决定是否继续非手术还是手术治疗。然而这势必会增加了非手术治疗失败患者的治疗周期，无形中增加患者的医疗费用以及影响患者的生活质量。目前关于Rockwood Ⅲ型损伤的治疗上临床证据仍显不足，未来需要更多的高质量随机对照研究来证实何种治疗方案更优，这也给临床工作者提出更大的挑战。