腹腔镜与剖腹手术治疗胰岛素瘤疗效的Meta分析

范昕 韩贺 赵志泓 张利文 杨韩清 孙康 张建新 陈吉祥

1江苏大学附属医院普外一科，镇江 212000；2江苏大学医学院，镇江 212000；3江苏大学附属医院，镇江 212000

【提要】 检索2018年9月前发表的比较腹腔镜手术和传统剖腹手术治疗胰岛素瘤疗效的相关文献，最终纳入10篇文献共538例患者，其中156例接受腹腔镜手术，382例接受传统剖腹手术。提取数据，使用RevMan 5.3软件对观察的临床指标进行Meta分析。与传统剖腹手术相比，在切除的肿瘤长径、手术时间及切口感染、术后胰瘘、复发低血糖症状的概率无差别的前提下，腹腔镜手术组在减少术中出血量、降低并发症发生率、缩短患者住院天数方面明显优于传统开腹手术组。

胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤，虽然其发病率不高，约4/100万[1]，但随着影像学技术的进步和医疗水平的提高，临床上胰岛素瘤的检出率逐年上升。大多数胰岛素瘤是良性的，手术切除可以作为首选的治疗方式。传统的手术方式包括胰岛素瘤摘除术、胰体尾切除术和胰十二指肠切除术。1996年Gagner等[2]报道了首例腹腔镜下胰岛素瘤切除术， 2002年北京协和医院普外科报道了国内首例腹腔镜下胰岛素瘤切除术[3]，但由于胰腺位置较深、解剖复杂，腹腔镜胰腺手术的并发症明显高于其他部位。2014年发表的我国专家共识[4]并未明确推荐胰岛素瘤的微创手术方式，对腹腔镜下胰岛素瘤切除的安全性尚存在一定争议。本研究以Meta分析的方式对比腹腔镜手术和传统剖腹手术治疗胰岛素瘤的临床效果，为临床决策提供一定证据。

一、资料与方法

1．文献检索：通过计算机检索pubbed、cochrane library、EMBASE、clinical trials.gov、中国知网、维普期刊、万方数据知识服务平台2018年9月前发表的比较腹腔镜手术和传统剖腹手术治疗胰岛素瘤疗效的相关文献，不限语种。检索词包括insulinoma、laparoscopy、laparotomy、open、胰岛素瘤、腹腔镜，并用百度学术进行补充检索。检索方式遵循Cochrane Handbook，采用主题词+自由词方式，中文数据库只检索胰岛素瘤+腹腔镜。对检索到的文献，按照纳入标准和排除标准进行筛选，对纳入的文献进行扩大检索。

2．纳入标准和排除标准：纳入标准包括(1)国内外已经发表的文献或正在进行的临床试验；(2)研究对象为胰岛素瘤；(3)干预措施为腹腔镜手术或者剖腹手术；(4)至少统计术中出血量、手术时间、肿瘤长径、切口感染、总并发症发生率、发生胰瘘例数、住院天数、随访复发低血糖等症状之一；(5)同一作者的不同文章，按照纽卡斯尔-渥太华量表选择评分较高的文献。排除标准包括(1)研究对象为胰腺神经内分泌肿瘤；(2)只报道了胰岛素瘤的腹腔镜手术方式；(3)未提供完整临床数据，联系第一作者未回复；(4)重复文献。

3．文献筛选和数据提取：根据纳入标准和排除标准，按照制定好的数据提取表进行数据提取，核对提取数据是否一致。提取数据内容包括题目、作者、发表年限、研究年限、患者年龄、样本量、术中相关观察指标和术后相关观察指标等。

4．文献质量评价：对纳入的文献按照Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文献质量评价量表[5]进行质量评价。评价条目包括选择、暴露、可比性，满分为 9个+，≥6个+为高质量文献。

二、结果

1．纳入文献的一般特征及质量评估：共检索出669篇文献，临床实验1项，通过阅读题目、摘要、全文后排除重复文献508篇及不符合纳入标准的151篇，最终纳入文献10篇共538例患者[10-19]，其中中文2篇，英文8篇，均为回顾性分析。538例患者中行腹腔镜手术156例，传统剖腹手术382例。纳入文献的一般特征及NOS质量评分见表1。

2．分析指标：(1)手术时间。纳入文献8篇[11-14,16-19]，各研究间无明显异质性(I2=36%，P=0.14)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组和剖腹组的手术时间差异无统计学意义[4.1(-7.46～15.67)，P=0.49，图1]。(2)术中出血情况。纳入文献8篇[10-11,13-14,16-19]，各研究间无明显异质性(I2=43%，P=0.09)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组术中出血量显著少于剖腹手术组，差异有统计学意义[-22.95(-41.03～-4.88)，P=0.01，图2]。(3)切除的肿瘤长径。纳入文献7篇[11,13-14,16-19]，各研究间有异质性(I2=67%，P=0.006)。随机效应模型分析结果显示，腹腔镜组和剖腹手术组切除的肿瘤长径的差异无统计学意义[-1.24(-3.44～0.97)，P=0.27，图3]。(4)术后总并发症发生率。纳入文献8篇[10-11,13,15-19]，各研究间无明显异质性(I2=0，P=0.67)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组术后总并发症发生率显著低于剖腹手术组，差异有统计学意义[0.56(0.35～0.88)，P=0.01，图4]。(5)术后切口感染。纳入文献3篇[13,17,19]，各研究间无明显异质性(I2=0，P=0.88)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组和剖腹手术组术后切口感染率的差异无统计学意义[0.59(0.10～3.39)，P=0.56，图5]。(6)胰瘘。纳入文献8篇[10-11,13,15-19]，各研究间无明显异质性(I2=0，P=0.31)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组和剖腹手术组的术后胰瘘发生概率的差异无统计学意义[0.8(0.49～1.32，P=0.38，图6]。 (7)术后住院天数。纳入文献9篇[10-13,15-19]，各研究间无明显异质性(I2=0，P=0.90)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组术后住院天数显著短于剖腹手术组，差异有统计学意义[5.03(6.35～-3.71)，P<0.00001，图7]。(8)术后低血糖发生率。纳入文献8篇[10-12,14-16,18-19]，各研究间无明显异质性(I2=0，P=0.88)。固定效应模型分析结果显示，腹腔镜组和剖腹手术组术后低血糖发生率的差异无统计学意义(OR=1.68，95%CI0.48～5.95，P=0.42)(图8)。

表1 纳入文献的一般特征及NOS质量评分

注：-为无资料

图1 手术时间的Meta分析

图2 术中出血量的Meta分析

图3 切除的肿瘤长径的Meta分析

图4 术后总并发症发生率的Meta分析

图5 术后切口感染的Meta分析

图6 术后胰瘘发生率的Meta分析

3．发表偏倚：术后总并发症发生率和术后住院天数的漏斗图显示两侧基本对称(图9)，表明发表偏倚对本研究结果的影响较小。

图7 术后住院天数的Meta分析

图8 术后低血糖的Meta分析

图9 术后总并发症发生率(9A)及住院天数(9B)的漏斗图

讨论由于胰岛素瘤发病率较低，各医院腹腔镜胰腺手术的经验和技术差别较大，国内对比分析腹腔镜胰岛素瘤切除和剖腹胰岛素瘤切除的临床疗效报道非常少。因此本研究对上述两种手术方式治疗胰岛素瘤的临床效果文献进行了Meta分析。

手术时间的长短是影响胰腺手术并发症的独立危险因素[20]。本研究结果显示腹腔镜组和剖腹组的手术时间差异无统计学意义，提示腹腔镜手术并没有增加患者术后出现并发症的风险。然而腹腔镜组术中出血量显著少于剖腹组，这是因为镜下的放大作用可以使术者更清晰地观察和辨别血管，减少不必要的出血。目前3D腔镜技术的推广可以让术中有更好的空间位置感和纵深感，进一步减少腔镜手术操作中的出血量[21-22]。

腹腔镜和剖腹手术切除的肿瘤长径的差异无统计学意义，提示本Meta分析的术中和术后相关指标是在治疗对象大小无差异的前提下进行的，结果是有价值的。

术后并发症是评价胰岛素瘤切除疗效的重要指标。术后并发症包括胰瘘、切口感染、腹腔积液等，其中胰瘘是胰腺手术最重要也是最常见的并发症。据报道，腹腔镜胰腺手术的胰瘘发生率为8%～50%，低于剖腹组[24-25]。本组分析结果显示，腹腔镜组术后总并发症发生率显著低于传统剖腹组，但术后胰瘘发生率差异并无统计学意义，与文献报道[17,25-27]一致。胰瘘的发生主要与瘤体的位置有关，术中应尽量确定主胰管，准确区分瘤体和正常组织，术中注意保护主胰管，术后积极进行引流和必要的营养支持，不过早拔除腹腔引流管等。同时，医用材料的更新也为预防胰瘘的发生提供了一定的帮助，目前纤维蛋白胶和网膜补片已应用于临床[28-30]。

术后住院天数的分析发现，腹腔镜组术后住院天数少于传统剖腹组，这也是腹腔镜手术的优势，因腹腔镜对患者的创伤较小，有利于术后的胃肠功能恢复和早期下床活动，加快患者康复。但腹腔镜组患者发生切口感染的概率与剖腹组的差异无统计学意义，原因可能是现在医疗水平和护理水平的提高。

术后的远期疗效方面，有8篇文献对患者术后是否发生低血糖症状进行了随访，汇总后发现腹腔镜组和剖腹组术后发生低血糖症状的概率差异无统计学意义，表明在远期两种手术疗效无明显差异。

本研究尚存在一定的不足：(1)纳入的研究均为回顾性分析，研究对象不可避免有一定的选择偏倚；(2)由于胰岛素瘤发病率较低，造成样本量较小；(3)纳入的文献有2篇数据不够完整。

综上分析，与传统剖腹手术相比，腹腔镜手术不延长手术时间，不增加术后胰瘘和低血糖症状发生，更有利于患者术中的安全性和术后的康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突