网织红细胞血红蛋白含量对轻型地中海贫血患者妊娠期铁缺乏状态的应用评价

彭 碧， 马永能， 杨渝伟， 曾覃平， 蒋 伟， 万红芳

（1.绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心检验科，四川 绵阳 621000；2.绵阳市中心医院检验科，四川 绵阳 621000；3.绵阳市第三人民医院 四川省精神卫生中心产科，四川 绵阳 621000）

地中海贫血（简称地贫）是我国南方各省市常见的遗传性疾病之一，目前尚无有效的治疗方法。成年地贫患者绝大多数为轻型地贫，临床症状轻微或无症状，若女性患者处于妊娠期可加重贫血的发生。地贫患者一般存在铁过载现象，但地贫孕妇可发生缺铁现象[1]。孕期缺铁可增加妊娠高血压、胎儿生长受限、早产及产褥感染等的发生率，严重者还可引起新生儿的缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA），导致智力发育障碍及情感认知异常等。因此，地贫孕妇需要及时补铁，以获得良好的治疗效果和妊娠结局[2-3]。近年来，网织红细胞血红蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，Ret-He）作为铁缺乏早期诊断及疗效评估的新指标[4-5]受到了广泛关注。Ret-He可为孕妇提供更有价值的缺铁信息[6]，但关于其在地贫患者妊娠期铁缺乏方面的研究较少。本研究拟探讨Ret-He、血清铁蛋白（serum ferritin，SF）及血细胞参数在判断轻型地贫孕妇铁缺乏状态中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年4月绵阳市第三人民医院产科门诊孕12～32周的孕妇311例。其中铁缺乏孕妇101例（ID组），年龄（28.1±4.7）岁；IDA孕妇55例（IDA组），年龄（28.6±5.8）岁；轻型地贫孕妇49例（轻型地贫孕妇合并缺铁者24例、未合并缺铁者25例）（轻型地贫组），年龄（27.9±4.9）岁。另选取同期绵阳市第三人民医院健康孕妇106名（健康对照组），年龄（28.3±5.0）岁。所有对象3个月内未接受过铁剂治疗，并排除基础性疾病、肿瘤或其他类型血液病，且均行地贫基因检测明确诊断。4个组之间年龄差异无统计学意义（F=0.140，P=0.937）。

1.2 诊断标准

妊娠期IDA符合中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》的诊断标准[7]。妊娠期铁缺乏诊断标准：SF＜20 μg/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L；妊娠期IDA诊断标准：SF＜20 μg/L，Hb＜110 g/L。轻型地贫诊断标准：经基因检测确定有1个或2个α珠蛋白基因缺失或缺陷（包括静止型和轻型α-地贫）或1个β珠蛋白基因缺失或缺陷（轻型β-地贫）。

1.3 方法

1.3.1 全血细胞计数及Ret-He测定 采用乙二胺四乙酸抗凝真空采血管采集所有对象清晨空腹静脉血2 mL，立即颠倒混匀，2 h内采用XN-1000全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测红细胞（red blood cell，RBC）及网织红细胞（reticulocyte，Ret）相关参数。RBC参数包括RBC计数、Hb、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。Ret参数包括网织红细胞绝对值（reticulocyte absolute value，Ret#）及Ret-He。

1.3.2 SF测定 采集所有对象空腹静脉血3 mL，静置约30 min，1 850×g离心，分离血清，采用UniCel DxI800全自动化学发光免疫分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及其配套试剂测定SF。

1.3.3 地贫基因诊断 采用跨越断裂点-聚合酶链反应（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR）检测3种常见的缺失型α-地贫基因突变类型；采用反向杂交-聚合酶链反应（reverse dot blotpolymerase chain reaction，RDB-PCR）检测β-地贫17种常见突变类型。地贫基因诊断试剂盒购于潮州凯普生物化学有限公司，检测仪器为ETC 811型基因扩增仪（苏州东顺兴业科学仪器公司）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料采用s表示，多组间比较采用单因素方差分析，2个组之间比较采用LSD-t检验。各项指标与不同疾病的关联程度采用多项Logistic回归分析，与患者贫血程度、缺铁状态的相关性采用多元线性回归的偏相关分析，判断轻型地贫孕妇铁缺乏的价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铁缺乏组、IDA组、轻型地贫组及健康对照组各项指标的比较

铁缺乏组、IDA组、轻型地贫组及健康对照组之间各项指标差异均有统计学意义（P＜0.01）。2个组间比较，除RBC和MCHC在各组两两之间的差异有统计学意义（P＜0.05）外，其余各指标差异表现不尽一致。见表1。

表1 不同孕妇组SF和主要血细胞参数的差异

2.2 SF和血细胞参数与疾病间的关系

采用多项Logistic回归分析SF和各项血细胞参数与各疾病的关联程度，剔除引起明显多重共线性或回归系数经Wald χ2检验P＞0.10的指标。结果显示，SF[比值比（odds ratio，OR）=0.563，P＜0.001]与铁缺乏的关联密切；SF（OR=0.688，P=0.001）和Hb（OR=0.441，P＜0.001）与IDA的关联密切；Ret-He（OR=0.243，P＜0.001）和Hb（OR=0.515，P＜0.001）与轻型地贫的关联密切。见表2。

表2 SF和血细胞参数与各疾病组的关系

2.3 ID组、IDA组和轻型地贫组SF、Hb和Ret-He与贫血程度、缺铁状态的关系

将贫血程度分为正常（Hb≥110 g/L）、轻度（100≤Hb＜110 g/L）和中度（70≤Hb＜100 g/L），以SF＜20 μg/L为缺铁状态。偏相关分析结果显示，IDA组和轻型地贫组Hb与贫血程度相关[偏相关系数（rp）＝-0.780，P＜0.001]，SF与缺铁状态相关（rp值分别为-0.640、-0.330，P值分别为＜0.001、0.001）；轻型地贫组Ret-He与贫血程度相关（rp＝-0.516，P＝0.002）；铁缺乏组、IDA组和轻型地贫组Ret-He与缺铁状态相关（rp值分别为-0.269、-0.289、-0.199，P值分别为0.025、0.017、0.036）。

表3 铁缺乏组、IDA组和轻型地贫组Hb、SF及Ret-He与贫血程度、缺铁状态的相关性

2.4 Ret-He对不同贫血孕妇缺铁状态的诊断性能

ROC曲线分析结果显示，Ret-He判断铁缺乏孕妇、IDA孕妇及轻型地贫孕妇缺铁状态的临界值分别为＜27.6 pg、＜27.2 pg、＜23.3 pg，此时的特异性分别为85.7%、87.2%86.2%，敏感性分别为54.0%、62.2%、88.2%。见图1和表4。

图1 Ret-He判断铁缺乏孕妇、IDA孕妇及轻型地贫孕妇缺铁状态的ROC曲线

表4 Ret-He对不同贫血孕妇组缺铁状态的诊断性能

3 讨论

地贫是珠蛋白基因缺失或突变所致的单基因遗传性疾病。因慢性溶血、铁利用障碍及肠道铁吸收增加，地贫患者往往处于铁过载状态，不容易缺铁。女性轻型地贫患者一般能顺利妊娠和分娩，但由于妊娠期胎儿生长发育对铁需求量增加，可发生缺铁[1-3]，使地贫患者在妊娠期受到病理性和生理性因素的双重影响，导致贫血进一步加重。因此，早期诊断地贫孕妇有无铁缺乏，对保证胎儿的正常发育与生长，减少并改善不良妊娠结局具有重要意义。

临床上对于铁缺乏的筛查主要依赖常规血细胞参数和铁代谢指标。骨髓铁染色虽然是铁缺乏的金标准，但属创伤性检查，不宜作为妊娠期的常规筛查手段；传统的血细胞参数如MCV、MCH，在铁缺乏早期未表现贫血或刚发生贫血时变化不明显[8]。有研究结果表明，孕妇的MCV和MCH会随孕周的增加而先升后降，导致其对妊娠期铁缺乏或IDA的检测敏感性下降[9]。本研究结果显示，仅轻型地贫组MCV和MCH明显降低，铁缺乏组和IDA组与健康对照组比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），与文献报道一致[10]。SF检测是临床上广泛用于替代骨髓铁染色诊断铁缺乏的“金标准”，目前中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[7]推荐将SF＜20 μg/L作为妊娠期铁缺乏的判断标准。然而，SF极易受炎症影响，特别是孕早期、孕晚期，由于炎性因子生理性升高，使孕妇SF水平升高，可能导致孕妇体内铁储备被高估。Ret-He是通过激光流式细胞技术测定单个Ret所获得的新参数，与外周血Hb浓度具有很好的相关性，可直接反映新生RBC中Hb的合成水平[11]，且不受炎症、分娩等急性时相反应的影响。因此，Ret-He较SF更稳定，对铁缺乏的诊断可能更加早期和敏感[5]。

本研究结果显示，在众多指标中仅Hb、Ret-He和/或SF与铁缺乏、IDA和轻型地贫孕妇密切相关。在IDA孕妇和轻型地贫孕妇中，SF与缺铁状态相关。在铁缺乏、IDA和轻型地贫孕妇中，Ret-He与缺铁状态相关。因此，对于铁缺乏孕妇而言，仅Ret-He与缺铁状态相关，且ROC曲线分析显示其对铁缺乏孕妇缺铁状态有诊断价值，与国内学者提出的“Ret-He对妊娠期妇女早期缺铁诊断较优”的报道基本一致[12]，但敏感性和特异性有较大差异。究其原因，陈哲周等[12]根据Hb和SF水平将孕妇划分为ID组和IDA组，并未排除地贫非贫血孕妇，因此不能排除抽样误差导致的差异。

由于Ret-He是Ret体积与Ret Hb浓度的乘积，细胞体积的减低可导致Ret-He降低。本研究结果显示，轻型地贫孕妇的Ret-He明显低于铁缺乏和IDA孕妇（P＜0.01）。究其原因，由于一部分孕妇合并铁缺乏，可能加重了MCV的减小，从而导致Ret-He降低更加明显。众多研究结果显示，在不同人群中，Ret-He诊断铁缺乏的临界值和诊断效率不尽相同[8，13-14]。本研究结果显示，相对于铁缺乏或IDA孕妇，Ret-He对轻型地贫孕妇缺铁状态的诊断效能更加突出。在不同组别的孕妇中，Ret-He判断缺铁状态的临界值各不相同（铁缺乏组＜27.6 pg，IDA组＜27.2 pg，轻型地贫组＜23.3 pg），但对3个组缺铁状态的诊断特异性相当（铁缺乏组85.7%，IDA组87.2%，轻型地贫组86.2%），而诊断敏感性轻型地贫组为88.2%，高于铁缺乏组（43.7%）和IDA组（62.2%）。由于Ret-He对轻型地贫孕妇铁缺乏的判断临界值远低于IDA孕妇，因此产科医生对不同孕妇群体铁缺乏还需进行甄别。

由于无法采用骨髓铁染色这一“金标准”来判断孕妇铁缺乏，因此孕妇缺铁状态以中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[7]推荐的SF＜20 μg/L来判断，这比普通人群诊断IDA的诊断标准（SF＜12 μg/L）高[15]，可能会高估孕妇真实的缺铁状态，导致Ret-He的诊断效能受一定影响。但就本研究结果来看，Ret-He不仅可用于轻型地贫与IDA或铁缺乏孕妇的鉴别诊断，而且对轻型地贫孕妇铁缺乏具有很好的筛查价值。