脑出血破入脑室的手术治疗进展

黄永福

（防城港市中医医院，广西 防城港 538021）

脑出血破入脑室病情凶险，死亡率高，因脑室系统堵塞，脑脊液循环受阻，导致颅内压急剧增高，是患者迅速死亡最直接的原因，故能否尽早、彻底地清除患者脑室内血肿铸型，处理脑积水，是提高患者生存率及生存质量的关键。近年来，众多学者采用侧脑室穿刺外引流术、开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、腰大池引流术等手术方法治疗，取得了良好效果。现就其手术治疗概况予以综述。

1 侧脑室穿刺外引流术

脑出血破入脑室后，血块阻塞脑脊液循环通路，容易形成梗阻性脑积水，引发颅内压升高。侧脑室穿刺外引流术应用于脑出血破入脑室有以下作用：①释放脑脊液降低颅内压；②缓解梗阻性脑积水；③释放血性脑脊液，清除颅内积血；④脑室外引流联合尿激酶灌注治疗，能进一步引流颅内血肿［1］。

对于脑出血破入脑室患者，同时行双侧脑室穿刺外引流术优于单侧脑室穿刺外引流术。邱乃锡等［2］观察统计了140例高血压脑出血破入脑室患者，其中70例行双侧脑室穿刺外引流术，余70例行单侧脑室穿刺外引流术，前者引流管通畅率为87.5%，明显高于后者的73.5%。路宁等［3］纳入94例高血压脑出血破入脑室患者，并随机分组，每组47例，分别行双侧脑室穿刺外引流术和单侧脑室穿刺外引流术，双侧组患者引流通畅率为89.36%，高于单侧组的72.34%。上述研究报道均显示双侧脑室穿刺外引流术优于单侧脑室穿刺外引流术，行单侧脑室穿刺外引流术的缺点是容易出现堵管现象，特别是当患者有脑室扩张时，行单侧脑室外引流术患者出现堵管后，往往会导致治疗效果不佳。潘卫忠等［4］将双侧脑室穿刺外引流术治疗高血压脑出血的手术方法应用于18例青藏高原患者，其中有13例患者预后良好。对于血肿体积较大的患者，在双侧脑室穿刺外引流的基础上进行血肿穿刺抽吸并脑室灌洗治疗，可加快血肿清除［5］。

脑室穿刺外引流置管时间不宜过长，当脑室穿刺引流管留置超过1周时，颅内感染几率会明显上升。而部分患者脑室内血肿较多，1周的时间不足以完全引流至脑脊液变清亮，如需要继续外引流，在脑室穿刺外引流术的基础上加做ommaya囊植入术可以较好地解决该问题，ommaya囊的应用能延长引流时间而不增加感染机会，远期可以减少脑积水的发生，改善预后［6-8］。脑出血术后颅内压的改变往往先于临床症状的出现，故颅内压监测有利于及时发现和处理病情变化［9］。脑出血破入脑室患者行侧脑室穿刺外引流术的同时还可行脑室内颅内压探条植入术，在引流血肿的同时可监测颅内压，根据颅内压值动态变化合理调整引流管的高度及引流量等指标，以便合理把握手术时机，有利于预防和改善恶性颅高压及预防脑疝形成，提高患者生存率，降低病残率和病死率［10-12］。

对于小脑出血破入脑室的患者，理论上行后颅窝开颅清除血肿后留置血肿腔引流管就能达到治疗目的，但在临床上常会出现血肿腔引流管引流不畅、血肿腔与第四脑室不连通等问题，可能出现梗阻性脑积水，故加做侧脑室引流术可以防治脑积水，提高治疗的有效率［12-14］。

2 开颅血肿清除术

开颅血肿清除术优势在于可以在直视下清除脑内、脑室内血肿，并在直视下止血，应用显微镜手术能提高手术精确度，减少手术损伤。如脑水肿明显，术中可以进一步行去骨瓣减压术，降低颅内压，改善脑灌注。在幕上血肿量超过30 ml或幕下血肿量超过10 ml时，开颅血肿清除术+脑室穿刺外引流治疗效果优于单纯脑室穿刺外引流治疗。李罡等［15］收集高血压性脑出血（幕上出血量≥30 ml）患者58例，分为两组，A组25例行经胼胝体入路显微镜下血肿清除术，B组33例行单纯侧脑室穿刺引流术，结果显示A组的术后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分及3周后格拉斯哥预后指数（GOS）评分优于B组（P<0.05）。陈荣彬等［16］回顾性分析70例接受手术治疗的高血压脑出血（幕上出血量≥30 ml）破入脑室患者的病历资料，其中行脑室外引流（EVD）+开颅血肿清除（HE）患者31例，单纯行EVD患者39例，前者术后GCS评分、术后6个月改良Rankin量表（mRS）及GOS评分均优于EVD组（P<0.05），结果与文献［17-18］报道一致。黄生炫等［19］选取64例小脑出血破入第四脑室并发急性梗阻性脑积水患者，随机分为2组，每组32例，观察组行双侧侧脑室额角外引流+后颅窝开颅血肿清除治疗，对照组单纯行双侧侧脑室额角外引流治疗，结果显示观察组疗效优于对照组（P<0.05）。

对于幕上出血量<30 ml或幕下出血量<10 ml的脑出血患者，开颅血肿清除术+脑室穿刺外引流治疗与单纯脑室穿刺外引流治疗的效果比较无显著性差异［16］。有学者［20-21］主张对于脑室铸型的患者，实行早期或超早期大骨瓣开颅（包括幕上开颅和幕下开颅），在显微镜下一次性清除全部或大部分脑内及脑室内血肿铸型，置管引流，扩大硬膜成型缝合，去骨瓣减压。该手术方法幕上开颅清除侧脑室积血后，翻转患者行后颅窝开颅清除第四脑室积血，虽能直视下清除脑室内大部分血肿，但手术损伤大、时间长，不符合微创理念。开颅清除侧脑室内血肿的手术入路有颞叶扩大翼点入路、额叶小骨窗入路、经胼胝体入路。其中经颞叶入路距离血肿距离基底节区或丘脑血肿部位直线距离最近，也能准确找到血管出血点，骨窗大，能很好地起到降颅压作用。额叶小骨窗入路优点是避免了对基底节及丘脑外侧的损伤，对功能性脑组织破坏较少，缺点是手术路径较长，开颅骨窗较小，难以起到缓解颅高压的作用，术后要加大脱水药的用量，而且基底节区出血有时责任血管位置暴露不理想，适合于丘脑内侧出血破入脑室。行经胼胝体入路可较好地清除脑室内血肿，而对脑实质损伤较小，适用于侧脑室壁破入脑室的脑室内血肿，但是对显微镜操作及入路解剖要求较高［22-24］。

3 神经内镜下血肿清除术

近年来，神经内镜在脑出血的应用越来越广泛。神经内镜具有照明良好、术野清晰的优点，通过显示屏幕多方位观察血肿腔深部，暴露充分，有利于找到责任血管、彻底止血［23-27］。神经内镜也存在自身局限性，如对严重脑水肿患者减压效果不佳，对于病情发展快、术前已发生脑疝者，仍应考虑选择去骨瓣减压手术治疗［28］。

神经内镜下清除脑室内血肿可在空气环境或水环境中进行，二者各有优劣。在空气环境中神经内镜直视下镜外直接使用吸引器清除脑室内血肿，其血肿清除效率比在水环境中通过神经内镜的工作鞘使用取瘤钳及吸引器的效率高，手术时间更短。但在空气环境中容易出现脑组织塌陷，其操作空间受到限制，而在水环境中，因有水的物理支撑作用，其操作空间相对较大，因此水环境中手术血肿清除率更高［29］。

在脑出血破入脑室患者的治疗中，神经内镜与脑室穿刺外引流比较，神经内镜能直视快速清除血肿并止血，缩短了血肿对传导束纤维的压迫时间，缩短了术后引流时间，降低了术后颅内感染发生率；缺点是操作相对复杂，不管是单人双手，还是双人操作，均需要经过专业训练以达到熟练程度［30-31］。神经内镜与显微镜下血肿清除术对比，脑出血破入脑室患者经内镜下外科手术治疗能够有效缩短带管时间，较好清除脑室内血肿，降低颅内感染率、再出血率和并发症发生率，改善预后［32］。神经内镜凭借技术优点，可更精确地清除各个角度的血肿，清除率更高，积血残留也相应减少［33］；镜鞘内操作也可减少对通道周围脑组织的牵拉损伤［30］；使用脑室镜处理颅内病变的同时，可以做三脑室造瘘术、透明隔造口术等，恢复受阻的脑脊液循环［34］。而神经内镜缺点是其鱼眼效应和缺乏三维视觉效果会造成所观察到的和真实效果存在差异，易造成损伤［30，32，35］。

4 腰大池引流术

从解剖特点来看，侧脑室、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、蛛网膜下腔、腰大池是相通的，故经腰大池引流也可以引流脑室系统内的积血。腰大池引流术并不适用于脑出血破入脑室的急性期，但在其他手术方式以及解除脑脊液循环通路梗阻之后，可作为进一步引流血性脑脊液的补充手段。与脑室穿刺外引流相比，腰大池引流的置管时间更长，感染率更低，故与单纯保守治疗或微创穿刺引流相比，在原有治疗基础上加用腰大池引流，可以加快脑室内血肿的清除，减少脑积水的发生，改善患者的预后［4，36-41］。

5 小 结

综上所述，针对脑出血破入脑室有脑室穿刺外引流术、开颅血肿清除术、神经内镜下血肿清除术等治疗方法，每种方法均有其优缺点，脑室穿刺外引流操作简单，手术损伤较小，但术中不能做止血处理，开颅血肿清除术中可以止血，但手术损伤较大，神经内镜更加符合微创理念，但有部分医院尚未普及。临床医师应根据患者具体病情、个人技术特长及设备配置情况选择合适的治疗方式。