基于Wagner分级的认知行为干预对糖尿病患者足部状况与自我效能的影响

杜欣媚 麦娴静 潘雪平

糖尿病足是糖尿病性神经、血管病变及感染等因素综合作用结果,相关数据显示[1],我国糖尿病患者中糖尿病足平均患病率为5.7%,患病人数超过900万,且国内3级医院截肢患者中因糖尿病足截肢者约占27.3%。糖尿病早期临床表现有四肢末端麻木、爪状趾畸形及胼胝等,后期临床表现有溃疡、感染、Charcot关节病等,甚至存在截肢风险。陈美莲[2]报道显示,45%～80%的糖尿病足能早期筛查、干预实现有效预防,且经临床治疗糖尿病足能得到有效控制。Wagner分级是糖尿病足常用分级方法,其根据糖尿病溃疡、感染及神经病变情况将其分为0～5级,且级别越高临床表现越严重[3]。本研究在糖尿病患者中应用基于Wagner分级的认知行为干预,探讨其对足部状况及自我效能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1—12月收治的糖尿病患者50例,纳入标准：经临床诊断、Gavin's加权积分法确诊为糖尿病足；与WHOPNTF诊断标准相符；FPG≥7.0 mmol/L且餐后2 hFPG≥11.1 mmol/L；伴有周围血管神经病变症状；认知沟通能力正常。排除标准：伴有急性感染性疾病；伴有其他糖尿病严重性并发症；与糖尿病治疗适应证不符。将其随机等分为对照组与观察组,对照组中男18例,女7例；年龄43～68岁,平均(56.25±6.28)岁；病程2～6年,平均(3.84±2.15)年；FPG7.00～9.02 mmol/L,平均(8.24±0.85)mmol/L。观察组中男19例,女6例；年龄45～67岁,平均(56.47±6.45)岁；病程2～7年,平均(3.96±2.32)年；FPG 7.43～9.74 mmol/L,平均(8.64±1.15)mmol/L。两组患者性别、年龄、病程及FPG水平比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组予以常规检查及治疗指导、饮食指导、常规心理疏导、常规足部护理及健康教育等[4]。观察组在对照组基础上加以基于Wagner分级的认知行为干预,具体如下：

1.2.1 Wagner分级干预 (1)Wagner分级法。Wagner分级法分为0～5级6个级别,各级别划分标准如下：0级，暂且无溃疡,但存在足溃疡风险；1级，足部表面溃疡,但无感染症状；2级，较深溃疡且伴有软组织炎,但无脓肿及骨感染症状；3级，足部深度感染且伴有脓肿及骨感染；4级，存在局限性坏疽；5级，出现全足性坏疽[5]。(2)Wagner分级结果。入院后,基于Wagner分级法对糖尿病患者实施分级,结果:0级9例,1级11例,2级3例,3级2例。

1.2.2 分级认知干预 (1)问题引导式教育。0级、1级:常规教育结束后,向其发放“糖尿病足问题卡”,所涉问题有“糖尿病足病因”、“糖尿病足病情发展”、“糖尿病足溃疡防控”、“糖尿病足治疗措施”等。护理人员指导其查阅“糖尿病足健康手册”、病友交流等方式寻找问题答案,并在问题卡上填写答案,问题卡下发5 d后,护理人员借助晨间访视收集问题卡,根据答题情况判断其健康认知水平,并现场解答问题,以强化认知[6]。(2)自护互助交流圈。2级、3级：护理人员主导构建“糖尿病足自护互助交流圈”,圈员包括护理人员、糖尿病、糖尿病足康复患者5例,并基于微信平台创建线上交流群；护理人员微信群推送糖尿病足自护视频,包括足部卫生护理、感染防控、踝泵运动等,每天1段,每段3～5 min,提醒其观看、自学；组织康复与治疗期线下交流,康复以“治疗期糖尿病足自护”为主题,从饮食、卫生、运动、治疗4方面介绍自护经验,现场教授自护操作,如踝泵运动等,护理人员纠正指导[7]。

1.2.3 分级行为干预

1.2.3.1 免疫三氧治疗—2、3级 (1)治疗工具。臭氧治疗仪、血液保存袋、抗凝剂等。(2)治疗实施。研究基于MAH法实施免疫三氧治疗,静脉穿刺采血100 ml,并滴注生理盐水,采用注射器取一定浓度的臭氧100 ml,将其与血液混合2～3 min,而后回输血液,回输完毕后采用0.9%的生理盐水冲洗管道,每天1次,连续实施7 d,臭氧入血浓度分别为20%、25%、30%、40%、30%、25%、20%[8]。

1.2.3.2 踝泵运动治疗—0～3级 (1)踝泵运动。指导患者取平卧位,平伸双下肢,缓慢上勾脚尖,至最大限度后维持该状态10 s,而后下压脚尖至最大限度,并维持该状态10 s；指导其以脚踝为中线练习绕踝旋转,顺、逆时针交替练习,每天运动3次,每次10～20 min,以进餐2 h后运动为宜[9]。(2)运动指导。护理人员需督促患者开展踝泵运动,运动心率为40%～50%的储备心率,保持10 min以上；密切观察其运动后反应,如出现头晕、恶心、呼吸急促及下肢无力等症状,则应立即停止运动,并向医师报告。

1.2.3.3 足部熏洗干预—0、1级 (1)熏洗组方。选生甘草、红花、川穹、苏木、制草乌、伸筋草各10 g,透骨草20 g,艾叶15 g,煎煮出汁。(2)足部熏洗。取药液400 ml加温水3.5 L,温度为65 ℃,指导患者双足悬空置于熏洗药液上方,并在熏洗桶口覆盖毛巾以保温,熏蒸足部10 min；待药液温度为37～40 ℃后,指导其将双足置于药液内浸泡20～30 min,并持续添加热水以维持熏洗液温度,每天1次[10]。

1.2.3.4 足部按摩推拿—0级 足部熏洗结束后,涂抹按摩霜并叩击足部以确定耐受度,选取肾上腺、输尿管、膀胱、尿道、腹腔神经丛对应反射区,基于单指叩击,每次3遍,每遍3 min；选取涌泉穴、三阴交穴、公孙穴,采用拇指进行点按,两足交替按压,每天1次,每次20～30 min,按摩结束后指导其饮用300～400 ml温开水[11]。

1.3 观察指标 (1)足部状况。选用TCSS评分于干预后4周评价患者足部状况,包括神经症状、神经反射、感觉试验3部分,神经症状有足部痛感、麻木、无力等6大症状,每个症状1分,共6分；神经反射有膝、踝反射,如单侧反射正常为0分、减退为1分、消失为2分,共8分；感觉试验有温度觉、震动觉、位置觉及轻触觉等5项,每项1分,共5分,TCSS共19分,分值越高,则症状越严重[12]。(2)自我效能。选用GSES量表于干预2、4周后评定患者自我效能水平,量表共10个条目,各条目均采取Likert 4级评分法,分别为完全不正确、少数正确、多数正确及完全正确,对应分值1～4分,总分10～40分,评分越高表示自我效能水平越高[13]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本t检验,检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者足部状况评分比较(表1)

表1 两组患者足部状况评分比较(分,

2.2 两组患者自我效能评分比较(表2)

表2 两组患者自我效能评分比较(分,

3 讨 论

统计数据显示[14],超过25%的糖尿病患者可并发糖尿病足,且超过80%的糖尿病患者可出现感染症状。临床研究发现[15],糖尿病足患者中糖尿病足溃疡发生率为15%～25%,糖尿病足溃疡的发生显著增加了截肢及死亡风险。为实现对糖尿病足的有效防控,强化临床治疗效果,还需积极完善临床护理。

本研究在糖尿病患者中应用基于Wagner分级的认知行为干预,借助Wagner分级法对糖尿病实施级别划分,并据此确定认知、行为干预措施,包括问题引导式教育、自护互助交流圈、免疫三氧治疗、踝泵运动治疗、足部熏洗干预等。研究发现,观察组患者神经症状、神经反射、感觉试验评分均显著低于对照组(P<0.05),护理人员采用Wagner分级法将糖尿病患者分为0～5级,指导0～3级患者开展踝泵运动治疗,能促进肌肉组织利用葡萄糖,可显著增强胰岛素受体亲和力,从而实现对血糖水平及血脂代谢的有效调节,同时,还能促进血液循环,改善足部缺血问题,有助于控制感染、促进溃疡愈合；护理人员指导0级、1级患者开展足部熏洗及按摩推拿,足部皮肤吸收药疗,借助热力、按压作用促进经络传导,能改善气血运行状态,可加快机体内杂物排出,保证了血液循环通畅性；研究针对2、3级患者实施免疫三氧疗法,能显著改善血清 IL-8、IL-17等水平,有助于缓解组织缺氧及炎症反应、增强机体免疫功能。本研究观察组患者自我效能GSES评分显著高于对照组(P<0.05),结合Wagner分级结果,对0级、1级患者实施问题引导式教育,在常规教育基础上提出健康问题,引导患者据此进行自学以获取问题答案,而后基于解答、再教育强化教育效果,能显著强化溃疡、感染防控意识,有助于增强其自我效能；护理人员构建自护互助交流圈,线上推送视频、线下组织交流，积极传授糖尿病足自护知识及技能,能显著增强其自护能力,使其对糖尿病足知识、治疗、护理具有清晰认知,以提升其自我效能水平。

综上所述,基于Wagner分级的认知行为干预在糖尿病患者中的应用,能改善其足部状况,提高其自我效能,值得临床推广应用。