层级对应管理在血液透析护理中的应用效果

吴蕴娴 曹丽

数据显示[1]，我国现终末期肾病患者超过了50万，其中行维持性血液透析占比为10%。血液透析是临床治疗终末期肾病重要措施，经血液透析能实现对血液中毒素、多余水分的有效处理，从而保证机体内水、电解质代谢平衡，避免病情进一步发展[2]。但因血液透析治疗属于有创操作，且透析进程缓慢，易引发内瘘失功、导管感染[3]。层级对应管理即针对护理人员实施分层处理，基于层级对应原则，保证护患层次对应，从而改进护理质量[4]。本研究探讨层级对应管理应用于血液透析管理中对患者护理质量及护理依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年12月在我院血液透析护理管理中实施层级对应管理， 将2017年9—11月未实施层级管理时收治的血液透析患者60例设为对照组，将2017年12月至2018年2月实施层级对应管理后收治的血液透析患者60例设为观察组，对照组中男39例，女21例；年龄48～72岁，平均(53.25±3.24)岁；疾病分类：高血压肾损伤10例，慢性肾炎12例，糖尿病肾病13例，其他25例；透析时长：0.33～5年，平均(2.75±0.78)年；尿量305～1856 ml/日，平均(542.01±38.56)ml/日。观察组中男41例，女19例；年龄46～74岁，平均(53.58±3.08)岁；疾病分类：高血压肾损伤12例，慢性肾炎13例，糖尿病肾病14例，其他21例；透析时长：0.42～6年，平均(2.92±0.88)年；尿量323～1887 ml/日，平均(564.02±41.24)ml/日。纳入标准：不存在血液透析禁忌证；血液透析时间超过3个月，能坚持定期透析；自愿参与研究，且能正常沟通。排除标准：既往有精神病史；伴有恶性肿瘤等疾病；伴有其他脏器功能异常。两组性别、年龄、疾病分类、透析时长及尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规健康教育指导、心理护理、透析治疗指导、生活照护指导等护理措施[5]。观察组采用层级对应管理，具体如下：

1.2.1 层级设置 (1)护理人员层级划分。划分指标：工作年限、学历、职称、穿刺考核成绩；层级划分：基于划分指标确定护理人员等级，得到A1，A2，A3 3级，各级对应指标要求见表1。(2)血液透析层级划分划分指标。血流量、血管状态、评估频率。层级划分：基于划分指标划分级别，得到B1，B2，B3 3级，各级对应指标见表2。

表1 护理人员层级划分标准

表2 血液透析层级划分标准

1.2.2 层级对应及职责

1.2.2.1 层级对应原则 基于护理人员及血液透析层级划分结果，按照下述规则实现层级对应：第一组：B1→A1、第二组：B2→A2、第三组：B3→A3。

1.2.2.2 各级护理职责 (1)组建管理小组。成立层级对应管理小组，本科护士长任组长，负责管理各层级护理人员，并组织召开护理管理会议，对临床护理问题实施集中讨论，促进护理经验交流，以实现对护理质量的改进。(2)各级护士职责。A1：根据上级护士指导开展护理工作；密切观察病情；负责收集、整理患者数据资料；执行基础护理操作[6]。A2：根据上级护士指导开展相关工作；具有一定的护理经验及能力，能独自负责血液透析护理工作；能判断病情，并据此制定护理对策[7]。A3：能开展临床护理教学；患者具有独自护理能力；负责临床护理管理工作；参与临床护理科研工作；具备临床护理创新能力[8]。

1.2.3 分层培训指导

1.2.3.1 A1级护士-集中授课 (1)培训安排。A2→A1，A2级护理人员负责A1级护理人员培训工作。(2)培训实施。研究中A1级护士采取阶段化集中授课培训，将培训工作分为2个阶段：第1阶段共4 d，每天1课时，以临床护理理论知识全面培训为主，护理人员全面讲解血液透析理论知识，包括终末期肾病、血液透析原理等；第2阶段共3 d，每天1课时，以临床护理操作培训为主，护理人员结合受训者第1阶段培训表现，对其业务薄弱点实施强化培训[9]，以护理操作培训为主，包括穿刺、动静脉内瘘管理、血液透析治疗、日常自护等。

1.2.3.2 A2级护士-情景模拟 (1)培训安排。A3→A2，A3级护理人员负责A2级护理人员培训工作。(2)培训实施。创设情景“血液透析动静脉内瘘感染防控”，护理人员根据动静脉内瘘感染因素确定病情监测方案，包括穿刺部位观察、血管杂音听诊、血流量监测、静脉压监测及其他机体反应，A2级护士模拟演示监测方法并同步解说，说明监测步骤及要点；创设情景“血液透析动静脉内瘘管理”，护理人员根据情景演示动静脉内瘘管理操作，包括瘘侧腋下体温测定、敷料护理、热敷护理、内瘘日检、血管杂音听诊及瘘侧肢体保暖等，培训分2次实施，每次20～30 min[10]。

1.2.3.3 A3级护士-CBL教学 (1)培训安排。护士长负责A3级护士培训工作。(2)培训实施。护士长采用血液透析临床护理案例，如“动静脉内瘘感染血液透析”，并向受训护士提出问题“动静脉内瘘感染因素及机制是什么？”“动静脉内瘘感染处理措施有哪些？”“动静脉内瘘再感染防控管理如何开展？”，引导受训护士结合问题分析案例，通过查阅文献资料、参照临床经验制定防控处置措施，并通过小组讨论完善护理策略，以全面提升血液透析护理质量，共4课时[11]。

1.3 评价指标 (1)护理质量。参照科室临床护理考核标准及血液透析护理项目由护士长自行确定护理质量评价量表，量表Cronbach s’α=0.824，所涉指标包括基础护理(6个条目)、穿刺护理(4个条目)、内瘘护理(4个条目)、照护指导(5个条目)，各条目评价采取Likert 4级评分法，分制0～3分，分值越高，则护理质量越高。(2)护理依从性。护理依从性评估包括透析依从、用药依从、饮食依从、运动依从4方面，如能完全遵循医嘱坚持透析、用药、饮食、运动，则认定为护理依从。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者对护理质量评分比较(表3)

表3 两组患者护理质量评分比较(分,

2.2 两组患者护理依从性比较(表4)

表4 两组患者护理依从性比较(例)

3 讨 论

相关数据显示[12]，坚持行血液透析治疗能有效延长终末期肾病患者生存期10～20年，但血液透析治疗效果受多方面因素影响，包括感染因素、临床护理等，故需做好血液透析护理管理工作。层级对应管理通过划分层级，确保护理人员业务水平与各级血液透析需求相符，并实施强化培训，能显著提高患者护理质量和护理依从性。

本研究在血液透析中应用层级对应管理，根据护士工作年限、学历、职称、穿刺考核成绩划分层级，根据血流量、血管状态、评估频率划分血液透析层级，坚持层级对应，并结合层级护士实况确定培训方式及内容，能显著提升护理人员业务水平，强化其护理责任感。本研究发现，观察组基础护理、穿刺护理、内瘘护理、照护指导评分明显高于对照组(P<0.05)，本研究根据护士工作年限、学历、职称、穿刺考核成绩等指标划分层级，能实现对护士业务水平等各方面情况的全面分析以确定其不足，为护理质量改进明确了方向[13]；本研究面向A1级护士实施集中授课，包括理论知识讲解、护理操作演示，强调全面教学、强化指导相结合方式，能显著增强护理人员自护能力[14]；本研究针对A2级护士实施情景模拟教学，结合血液透析临床护理创设情景，并指导开展模拟演示，能强化其应急能力，以实现对特殊情况及时处理[15]；本研究针对A3级护士实施CBL教学，采用临床案例、提出问题、组织小组讨论，指导护理人员深入分析临床案例以寻找问题答案，并确定护理对策，能明显增强其护理创新能力。结果显示观察组患者护理依从性明显高于对照组(P<0.05)。本研究坚持护患层次对应，如B1→A1、B2→A2、B3→A3，充分考虑了血液透析护理需求，并据此匹配合适护理人员，促使其需求得到满足，能明显提升护理依从性；针对各级护士开展护理培训，包括集中授课、情景模拟、CBL，能强化护理人员护理责任感、提升其业务水平，可促进护理质量改进，有助于增大护理依从性。

综上所述，层级对应管理在血液透析护理管理中的应用，能改进临床护理质量，可提升护理依从性，值得推广应用。