口周按摩联合试喂用于HIE合并吞咽障碍患儿的临床效果

王智超 李兴霞 张震

吞咽障碍是因舌、下颌、软腭、咽喉、双唇、食管等组织结构或功能受损，从而无法安全有效的将食物输送到胃内的过程。吞咽障碍是颅脑损伤患儿常见并发症，可能会引发窒息、反复吸入性肺炎以及营养不良等并发症，增加机械通气时间、用氧时间以及住院时间[1]。有研究显示，存在脑损伤及后期死亡的患儿中，有65%左右存在喂养障碍，77.8%存在缺氧性脑病(HIE)有吮吸吞咽。颅脑严重损伤患儿中，有68%～76%存在吞咽困难[2]，在增加家庭经济负担的同时，也严重危及患儿生命安全。本研究采用口周按摩联合试喂方法应用于HIE合并吞咽障碍患儿中，观察干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年1月我院收治的HIE合并吞咽障碍42例患儿作为研究对象，纳入标准：吞咽功能参照2013年中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组制订的中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识[3]中相关诊断标准确诊；HIE诊断符合缺氧缺血性脑病诊断标准[4]及分级标准，分级为中重度；年龄≤28 d；单胎足月生产；体质量3000～4000 g；住院时间10～30 d；家长对本研究知情同意，研究经医院伦理委员会批准同意。排除标准：甲状腺功能低下；患有遗传代谢性疾病；合并先天性神经系统发育畸形、神经系统意外的严重并发症、染色体异常；先天性畸形。随机将42例HIE合并吞咽障碍患儿等分为观察组和对照组。观察组中，男11例，女10例；HIE程度：中度17例，重度4例；平均出生体质量(3.57±0.64)kg。对照组中男12例，女9例；HIE程度：中度18例，重度3例；平均出生体质量(3.49±0.66)kg。两组患儿性别、HIE程度、出生体质量比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患儿撤去呼吸机辅助通气，各项生命体征稳定且符合喂养指征后进行干预。对照组采用鼻饲喂养，观察组给予口周按摩联合试喂。(1)护士培训。由工作4年以上的护士组建护理小组，统一对小组成员进行培训，考核通过后上岗。(2)口周按摩。在喂养前，对患儿实施口周按摩。护士清洗双手消毒后，左手托起患儿头部，右手示指和拇指在患儿双侧面颊按照顺时针方向和逆时针方向来回反复按摩2 min，新生儿皮肤柔嫩脆弱，按摩过程中保证力量适中，不能过于用力。按摩完后，对下颌下腺处皮肤按摩1 min，并顺时针和逆时针按摩患儿承浆穴1 min；将右手示指和拇指分别置于患儿左右口角下0.5 cm处，按照顺时针和逆时针方向进行按摩，时间为1 min，完成后，再将示指和拇指放置于患儿人迎穴上下按摩1 min。(3)口周按摩完成后，进行试喂之前，先对患儿进行感觉刺激，用示指或消毒的棉签轻轻按摩患儿舌后部、软腭、咽后壁、腭舌弓、咽腭，每个部位刺激时间为3 s以内，并观察患儿反应，若有呕吐表现，则每个部位刺激后，休息5 s再进行下一个部位刺激。用安慰奶嘴刺激患儿舌面，诱导其吮吸，在进行吮吸时，增加阻力。每次训练3组，每组训练5次，每组间隔时间为30 s。(4)用单手示指和拇指轻轻提捏患儿双侧下颌角进行口腔开闭训练，训练10次，加强患儿吮吸功能，可促进患儿嘴巴的闭合功能，减少漏奶量。在试喂过程中，若患儿出现剧烈呛咳、发绀时，应该立即停止喂养。对于试喂未完成的患儿，应给予鼻饲喂养。(5)加强患儿的被动和主动训练，帮助患儿舌部进行前伸、后缩以及咬肌的被动牵伸，颌关节的被动开合，嘴唇肌肉的被动收缩，帮助其喉上抬、屈曲颈部，让患儿被动产生吞咽动作。

1.3 观察指标 记录两组患儿喂奶时间、吞咽后口腔奶液残留量、完全经口喂养时间、胃管留置时间和住院时间，并记录两组溢奶和有吮吸动作率;统计患儿并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的采用秩和检验。计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组干预效果比较(表1)

表1 两组干预效果比较

注:1)为u值，2)为t’值，3)为χ2值。

2.2 两组患儿并发症发生率比较(表2)

表2 两组患儿并发症发生率比较(例)

3 讨 论

HIE指的是围产期窒息导致的新生儿脑缺氧缺血性损伤，宫内缺氧是造成该病的主要原因。早期脑损伤可影响口腔运动，严重脑损伤可引发吞咽功能障碍，包括吞咽和吮吸功能[5]。有研究报道，吞咽异常已经被视作潜在的新生儿脑损伤标志[6]。吮吸和吞咽功能的协调是成功喂养的前提，该功能依靠皮质、皮质下、脑干以及小脑功能，HIE可导致这些神经元途径受到影响，从而引发吞咽和吮吸功能障碍[7]。以往对于吞咽障碍患儿多采用留置胃管喂养，虽然可以为其提供营养，但会增加通气障碍、胃管依赖喂养、口腔感染以及口咽部分泌物增多等并发症[8]。鼻饲喂养也是治疗吞咽功能障碍患儿常见方法，但长时间鼻饲喂养也可能导致患儿口腔感觉刺激丧失，影响口腔运动功能发育，改变吮吸-吞咽-呼吸协调，延长胃管留置时间[9]。且采用胃管喂养或鼻饲喂养，均需要粘贴胶布，新生儿皮肤柔嫩、角质层薄、皮肤黏膜屏障功能差，反复使用胶布会导致皮肤发红、皮疹甚至皮肤受损感染的风险[10]。此外，留置胃管还存在固定不牢靠、容易脱落的问题，反复置入胃管还会造成食管黏膜损伤，破坏患儿机体内环境平衡，降低患儿机体抵抗力，增加感染几率[11]。因此，寻找一种可缩短患儿胃管留置时间，尽早全量经口喂养，对于改善HIE合并吞咽障碍患儿预后尤为重要。

新生儿进口喂养是一项相对复杂的活动，其涉及到运动、神经和自主等多个系统的整合、成熟、协调，才能完成吸吮-吞咽-呼吸的节律性的顺序变化过程[12]。口周按摩当前主要应用于早产儿喂养障碍，具有易掌控和操作简单的优点。主要是通过对患儿嘴唇、舌头、下巴、脸颊、软腭、咽部以及呼吸道肌肉进行轻柔的按压和刺激，提高患儿口腔周围的感知和反馈，改善口咽部肌力和肌张力和口部原始反射的建立，促进进食功能的发育，改善吞咽障碍[13]。本研究将口周按摩联合试喂应用于HIE合并吞咽障碍患儿，发现观察组喂奶时间、吞咽后口腔奶液残留量、完全经口喂养时间、胃管留置时间和住院时间低于对照组，观察组溢奶率低于对照组，观察组有吮吸动作率高于对照组，提示口周按摩联合试喂可显著改善HIE患儿喂养质量，缩短患儿喂养时间和住院时间，提高喂养效率。在安全性上，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，主要表现为喂奶时呛咳、肺部感染和呛奶窒息，其中对照组有1例患儿发生呛奶窒息，是由于护士操作不当导致，经积极处理后，患儿病情稳定。

综上所述，对于HIE合并吞咽障碍，给予口周按摩联合试喂的喂养方法效果满意，可提高患儿喂养质量，是一种有效的护理模式，有临床推广价值。