PDCA循环对神经外科昏迷患者围手术期压力性损伤发生率的影响

陈红丽

压力性损伤是由于身体局部组织受到长时间压迫，出现缺血、缺氧及血液循环障碍所致的局部组织坏死，是住院患者最为常见的并发症，发生率高达12%[1]，尤其易发生在昏迷患者中。及时的评估、识别及上报,采取针对性干预措施，是预防和控制压力性损伤发生的关键环节[2]。PDCA循环是按照计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)及处理(Action)的顺序进行质量管理控制，使得流程及思维方式更加系统化、条理化和科学化[3],应用于护理管理中，可协助护理人员更加清晰地了解现存问题及解决问题的主次，更加主动地寻找管理弊端，并制定相应的改进措施，达到提升护理管理质量的效果[4]。本研究探讨PDCA循环对神经外科昏迷患者围手术期压力性损伤发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月我院收治的神经外科昏迷患者164例为研究对象，随机将其等分为对照组和观察组，观察组中男51例，女31例；年龄26～75岁，平均 (52.68±12.36)岁；疾病类型：脑出血26例，开放性颅脑损伤22例，脑挫伤19例，颅底骨折13例，其他2例。对照组中男52例，女30例；年龄25～75岁，平均(52.13±12.72)岁；疾病类型：脑出血25例，开放性颅脑损伤23例，脑挫伤20例，颅底骨折11例,其他3例。纳入标准：经CT或MRI确诊为昏迷；年龄≥18岁；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≤14分；术前未发生压力性损伤；家属知情并签署同意书。排除标准：术前有压力性损伤或严重皮肤疾病；糖尿病伴有严重并发症；有交流障碍或智力低下者；合并免疫功能缺陷；合并血液系统疾病。两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理，即患者入院后24 h内进行压力性损伤危险评估，每天评估1次并记录；密切观察病情变化；制定合理膳食计划，鼻饲者遵医嘱按时、按量开展管饲饮食；定时翻身拍背；保持舒适体位及皮肤干燥，每天交接皮肤情况。观察组在此基础上结合PDCA循环干预管理，具体方法如下:

1.2.1 计划阶段(P)

1.2.1.1 分析问题 (1)患者因素。神经外科昏迷患者因自主意识丧失、长期卧床、大小便失禁、不能主动进食、机体抵抗力下降等，增加了压力性损伤的发生概率。(2)外部因素。压力、剪切力、摩擦力及潮湿是压力性损伤发生的外部因素，昏迷使身体组织长期受压、大小便失禁，导致局部组织缺血、缺氧及坏死，皮肤受潮湿刺激，再加上营养不良等因素，极易导致压力性损伤。(3)其他。大多数神经外科昏迷患者照顾者缺乏对压力性损伤预防的知识，不能按时为患者翻身、擦拭身体等，也会因为过多的考虑经济问题导致护理不当，造成患者发生压力性损伤。

1.2.1.2 制定措施 (1)压力性损伤风险评估。评估工具：采用单一压疮评估量表(Braden量表)对患者的感知能力、潮湿程度、活动情况、移动能力、营养摄取情况、摩擦力及剪切力进行评估；使用压疮风险评估量表(Waterlow量表)评价患者皮肤类型、年龄分层、组织营养、失禁情况、进食方式、神经感觉、药物治疗反应及运动能力；使用压疮评估量表(Norton)量表对患者基本情况、神志状况、行走、大小便控制及活动程度进行评估；评估频率：根据压力性损伤风险程度制定相应的评估频率，高危患者早晚各1次，中危患者2 d 1次，低危患者每周1次，另外根据病情变化情况随时评估。(2)体位安置与变换。指导家属定期帮助患者变换体位，以减轻局部皮肤受到的压力、剪切力及摩擦力，患者取30°倾斜侧卧位，根据个体情况、皮肤耐受度、移动能力及减压装置等方面综合考量，制定符合其个体化的定期体位变换时间表和体位表。(3)皮肤管理。指导患者家属使用皮肤保护剂，如多层软硅胶泡沫敷料、水胶体敷料及复方新诺明粉等，以保持皮肤干燥。(4)健康教育。每周对神经外科昏迷患者家属组织1次集体授课，讲解压力性损伤起因、预防、识别及处理等，采取现场问答的方式,创立微信群或公众号等方式推送知识，提高患者家属对压力性损伤管理的认知能力及自护水平，定期对相关护理人员进行压力性损伤防治知识培训，及时更新护理人员的压力性损伤防治知识和理念。

1.2.2 实施阶段(D) (1)评估患者的全身状况、伤口发生部位、伤口大小和深度、渗液颜色、伤口气味、是否有窦道形成、潜行、腔隙及疼痛等方面。(2)分期处理。根据压力性损伤创面特征进行分期处理，如Ⅰ期压力性损伤应解除局部受压，改善局部血运，定时翻身处理，选用透明薄膜敷料或水胶体敷料；Ⅱ期压力性损伤应加强渗液检查及时更换敷料，防止细菌感染，渗液少时可选用水胶体敷料，渗液多时可选用泡沫敷料；Ⅲ期、Ⅳ期压力性损伤应彻底切除坏死组织，处理伤口渗液、潜行和窦道，使用银离子敷料预防和控制感染，促进肉芽组织生长。(3)伤口清洗。使用生理盐水、蒸馏水及pH中性皮肤清洗液清洁伤口，避免使用碱性肥皂或清洁液，防止对伤口造成刺激和损伤，不利于伤口愈合。(4)压力性损伤管理。建立压力性损伤三级监控管理制度和压力性损伤上报和追踪制度，提升护理人员的预防意识，做到持续动态评估，使评估常规化，提升预防机制和应对能力。(5)压力性损伤会诊制度。由科室专科护士和临床经验丰富的护理骨干组成伤口护理干预小组，设立压力性损伤会诊制度，充分利用有限护理资源，为患者制定个性化压力性损伤防治计划。(6)压力性损伤考核制度。建立各层级相关压力性损伤管理考核制度，确保护理质量得到持续性改进和提升，将压力性损伤、预警评估、翻身技术、压力性损伤分期、制度管理、预防措施、应急处理等内容纳入绩效考核，实行奖惩评优制度，以不断提升护理人员的积极性和责任感。 (7)设置专业培训。通过现场指导、PPT演示及健康讲座的方式不断加强护理人员的防范意识，包括压力性损伤护理管理的理论知识与实践操作。

1.2.3 检查阶段(C)

1.2.3.1 追踪执行情况 组建压力性损伤管理检查小组，对压力性损伤评估表使用的准确性和及时性、压力性损伤护理落实及规范情况、家属对压力性损伤护理知识及防范措施的认知程度、伤口处理措施及护理记录是否规范合理进行定期检查和追踪，做到持续质量改进。

1.2.3.2 查找解决方案 对检查过程中存在的问题进行汇总讨论，及时向上级反映，通过查阅文献和案例分析，并结合患者实际情况制定解决措施；确认上一阶段措施效果，查找与预期目标差距，将有效措施进行标准化和系统化，形成一个长效机制，将检查结果及出现的问题在下一阶段的循环改进和处理。

1.2.4 处理阶段 (A)

1.2.4.1 总结问题 各层级对于护理过程中所遇问题汇总分析和讨论，包括原因分析、手术体位摆放、减压措施、培训规范及考核制度等，根据实际情况中所获取的信息不断的修正和完善，根据护理效果改进措施，总结第一轮中PDCA循环的各项措施情况及效果，对每项措施进行评价。

1.2.4.2 经验循环 总结和分享成功案例，落实有效措施，不断进行经验优化和完善，将新成果或新出现的问题转入下一PDCA循环中，不断的以循证方式解决问题。

1.3 观察指标 (1)采用压力性损伤评估量表(Norton)对两组患者干预前的压力性损伤发生风险进行评估，根据评分分为轻、中、重度3个等级，其中19～23分为轻度，13～18分为中度，12分及以下为重度。统计各等级患者的例数。(2)采用压力性损伤评估程度表[5](NPUAP)评估干预后患者压力性损伤的发生情况，该量表将压力性损伤等级分为4期，I期为淤血红润期、II期为炎性浸润期，III期为浅度溃疡期，IV期为坏死溃疡期。总发生率=(淤血红润期+炎性浸润期+浅度溃疡期+坏死溃疡期)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，等级资料的比较采用Wilcoxon检验，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前的压力性损伤风险评估比较(表1)

表1 两组干预前压力性损伤风险分级比较(例)

2.2 两组患者干预后的压力性损伤总发生率比较(表2)

表2 两组患者干预后的压力性损伤总发生率情况比较 例(%)

3 讨 论

压力性损伤发生机制因组织缺血损伤、代谢障碍、再灌注损伤及细胞变性所致引发的一系列不良并发症[6]，如菌血症、败血症、骨髓炎及蜂窝织炎等，影响患者预后和术后生活质量，增加患者身心痛苦、延长住院时间，增加护理难度。以往临床压力性损伤护理管理大多以终末质控为主，忽视了各个环节的把控，达不到理想效果。神经外科昏迷患者病情危急且常伴有不同程度的肢体功能障碍[7-8]，因此其围术期更易发生压力性损伤风险。

PDCA循环是改善产品质量的过程，确保管理质量更具有规范性和流程性，是促进安全生产的有效保障[9]。随着临床广泛推广和应用，采取此质量管理工具对压力性损伤进行有效管理，便于护理人员及时掌握和了解患者压力性损伤的情况，激发护理人员积极性，使拟定的对策措施更具说服力、执行力及合理性，更能引发护理人员的重视，实现护理质量与安全管理的持续改进[10]。相关研究显示[11]，应用PDCA循环管理制定护理干预流程，可将繁杂的护理能够做到有的放矢，更加准确的把握不良症状的评估及上报的规律性，做到管控过程的连续性，护理人员在动态评估及监测频率上更具敏感性[12-13]，护理更加科学化和规范化。结果显示，观察组压力性损伤总发生率显著低于对照组(P<0.05)，达到护理质量持续动态改进的目的[14]，具有较高的临床价值。

综上所述，将PDCA循环干预应用于神经外科昏迷患者围术期的压力性损伤护理中，可有效减少患者压力性损伤发生率，使得压力性损伤护理的更具时效性和有效性，值得临床推广应用。