不同镇痛模式对全膝关节置换术后快速康复的影响

隋忠元　王光达

【摘要】目的：研究不同镇痛模式对全膝关节置换术后快速康复的影响。方法：选取我院2018年3月-2019年3月收治的全膝关节置换术患者58例，行随机数字表法分为对照组29例、观察组29例。对照组行静脉镇痛方式，观察组行连续股神经阻滞镇痛方式。记录两组患者的术后6h、12h、24h、48h、72h的VAS评分，对比两组患者术后疼痛程度，并通过对比两组患者主动下床活动的时间以及术侧膝节主动屈伸情况判断术后运动功能恢复速度。結果：观察组VAS评分均比对照组，差异有统计学意义（P<0.05）：观察组术后下床活动的时间比对照组短，其差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后术侧膝关节术侧膝关节主动屈伸活动度大，其差异有统计学意义（P<0.05）;结论：对全膝关节置换患者行续股神经阻滞镇痛方式，能够快速缓解患者术后疼痛程度，加快患者术后运动功能恢复速度。

【关键词】全膝关节置换术;快速康复;静脉镇痛;连续股神经阻滞镇痛

【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2020）01-0171-01

面对全球人口老龄化日益严重，全膝关节置换术的手术数量逐年增加，但术后的疼痛不仅造成患者感官上的痛苦，也极大地影响了患者康复进程。随着快速康复理念（FST）这一新型的促康复模式在临床的推广，对患者围手术期实施有效的疼痛管理与干预，最大程度的降低由疼痛带来生理及心理上的不适，加快康复速度，这成为临床医生近年研究的热点。目前临床上使用较多的是硬膜外术后镇痛的方法以缓解患者的术后疼痛感。本研究选取我院58例全膝关节置换术患者分别行静脉镇痛方式和连续股神经阻滞镇痛方式，分析不同镇痛模式对患者术后恢复速度的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2018年3月-2019年3月我院收治的全膝关节置换术患者58例，采用随机数表法分为2组，各29例。对照组男13例，女16例;年龄45-76岁，平均年龄（60.15±10.63）岁;体重45-83kg，平均体重（68.64±12.11）kg。观察组男15例，女14例，年龄46-77岁，平均年龄（61.25±11.23）岁;体重43-80kg，平均体重（69.54±12.86）kg。统计学比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2入选标准

（1）纳入标准：①单膝关节置换患者;②符合相关手术及麻醉适应症;③患者及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①对本次所用药物过敏;②先天性神经肌肉疾病;③过度肥胖，BMI> 35kg/m²;④合并重要器官器质性变化;⑤凝血功能障碍。

1.3方法

所有患者在麻醉前均行监护ECG、Sp02及持续面罩吸氧，两组患者均使用腰硬联合麻醉，穿刺间隙L3-4，腰麻药物为0.5%罗哌卡因（山西普德药业有限公司，国药准字H20090271）3ml，在头侧3cm左右放置硬膜外管，在术后行泵注丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163405）镇静，手术结束后将硬膜外导管拔出。对照组行静脉镇痛方式，使用韩国奥美机械式输注泵进行静脉镇痛输液，静脉镇痛泵组成：30μg/kg的芬太尼（

江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）、5mg的盐酸托烷司琼（悦康药业集团有限公司，国药准字H20173339）与100ml的生理盐水的混合液。2ml/次，次/h，10min/次。观察组行连续骨神经阻滞镇痛麻醉方式，在患者腰硬联合麻醉前进行股神经置管。患者人手术室后在患肢的腹股沟韧带2cm左右的股动脉外侧1cm处进行穿刺。使用购于德国宝雅医疗的PAJUNK型号的神经刺激器联合同一公司的编号531151-31A的可留置神经丛阻滞套件通过穿刺点进行股神经定位，根据患者反应设置其电流，将电流设置为2Hz、1mA，若患者的股四头肌收缩膝盖有跳动迹象，将电流调整为0.3mA。若患者肌肉仍有肌肉收缩反应式，可行固定穿刺针，放置套件自带的导管于套管前端5cm左右。置管结束后，20ml的0.5%罗哌卡因经导管给药，20-30min后，测定患者的小腿内侧和大腿前侧的痛觉，全部消失则为导管位置满意。术后行静脉镇痛方式，使用韩国奥美机械式输注泵进行静脉镇痛输液，持续输注Sml/h的0.2%罗哌卡因，Sml/次，锁定时间为30min。所有患者若术后仍有较为严重的疼痛感，医生可根据患者疼痛情况肌肉注射50mg的哌替啶或者口服200mg的西乐葆。

1.4评价指标

（1）静态疼痛和运动疼痛程度。行疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）进行评定，0-10分评分，分数越高，表明疼痛程度越严重。（2）术后运动功能恢复速度分为两部分分别为患者下床活动的时间以及术侧膝节主动屈伸情况。其中记录下床活动的时间为：患者术后12h、24h、48h、72h由患者主管护士及康复师在医生指导下辅助患者站立，若患者可配合则予以保护下床站立、并鼓励其活动，并记录时间。术侧膝节主动屈伸情况通过主管医师在患者术后12h、24h、48h、72h、1周查看患者病情时使用专用关节角度量角器记录患者术侧膝关节主动屈伸活动度。

1.5统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据处理，以x±s表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1术后不同时间的疼痛程度

观察组不同时期及不同状态下的VAS评分均比对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2术后运动功能恢复速度

术侧膝节主动屈伸情况对照组患者术侧膝关节主动屈伸活动度术后的膝关节活动度更大，差异有显著性（P<0.05），具体见表2。

两组患者手术后可主动下床活动的时间为：对照组3.55±0.72d，观察组为2.61±0.82d，对照组患者可主动下床活动的时间较短，差异有显著性（P<0.05）。

3討论

FST理念是由丹麦学者Henrik Kehlet于2001年提出，其核心理念是在围手术期通过各种经过证实有效的方法干预以减少患者各种应激及并发症，促进患者术后快速的康复。而在关节外科加速康复外科（Enhanced Recovery AfterSurgery，ERAS）这一理念则是将外科手术医生、麻醉、康复、护理有机的组成一个团队，在围手术期共同协作依据患者病情选择适合的治疗方案，促进患者快速恢复的治疗历程。国内外的临床研究均证实疼痛是影响全膝关节置换术患者快速康复的主要因素，全膝关节置换术患者疼痛多集中于术后1-3d，且疼痛剧烈，运动时尤甚，严重影响患者术后康复，尤其是下肢运动功能的恢复。手术后的疼痛给还对患者心理造成巨大的伤害，严重降低了患者对于手术康复训练、抗凝等治疗的依从性降低，影响治疗效果，加大了围手术期风险，如何有效控制疼痛成为治疗团队必须有效解决的问题。

本研究结果显示，观察组静息状态和锻炼状态的不同时间段的疼痛评分均比对照组低，且运动功能评分高于对照组，表明，对全膝关节置换患者行连续股神经阻滞镇痛方式的镇痛效果更好，且更有利于下肢运动功能的康复。大量研究证明若达到完全让膝关节痛觉消失，需对支配机体膝关节神经功能的股神经、股外侧皮神经、坐骨神经和闭孔神经进行完全阻断，但多数全膝关节置换术患者反映的是膝后部疼痛，所以证明术后镇痛可以不进行坐骨神经阻断。而本研究中连续股神经阻滞镇痛方式的原理则是在全身麻醉前进行股神经置管，进行神经阻断，且又向导管中注射罗哌卡因确定麻醉效果，确定导管的位置是否准确，若位置准确则会在术后及术后恢复中起到麻醉的作用，从而缓解患者膝关节术后疼痛程度，加快术后肢体恢复进程。

综上所述，对全膝关节置换患者行连续股神经阻滞镇痛方式，能够快速缓解患者术后疼痛程度，提高患者术后恢复速度，值得大力推广。