程序化综合护理预防老年肝胆外科患者术后谵妄的研究

赵凤阳，黄叶莉，邱宝安

（解放军总医院第六医学中心，北京 100048）

术后谵妄是老年患者腹部大手术后常见的并发症。 Miyagawa 等［1］对213 例腹部大手术后老年患者的研究发现，术后谵妄发生率达48%。谵妄的发生影响老年患者术后的恢复，增加ICU 住院时间和花费，及时预防术后谵妄的发生能够取得较好的临床效益［2］。 术后谵妄是由患者年龄、营养状况、术中出血、术后疼痛、睡眠障碍、心理应激、护理质量等多因素综合导致的［3］。有研究显示， 护理上予以术后严密观察并及时给予镇静、镇痛、及早下地活动等措施，有助于减少老年患者髋关节术后谵妄的发生［4］。 前期研究发现，围手术期给予患者光照刺激，可改善其睡眠质量并减少术后谵妄的发生［5］。 本研究进一步观察护理主导的程序化综合护理对老年肝胆外科患者术后谵妄的影响。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2017 年5—12 月在解放军总医院第六医学中心肝胆外科治疗的老年患者100 例。 纳入标准：①年龄65～80 岁；②接受全麻下开腹手术治疗，术后入住ICU； ③患者或家属知晓本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①术前存在精神分裂症、癫痫、帕金森病、 阿尔茨海默病等严重认知障碍和神经退行性疾病； ②术前存在谵妄或服用预防或导致谵妄的药物；③盲人或严重视力障碍；④行急诊手术。样本量的计算中，对照组谵妄发生率参考有关研究取50%，假设本研究可减少术后谵妄的发生率约为60%， 即观察组发生率约为50%×（1-60%）=20%， 设定检验水准α=0.05、 β=0.1，失访率取0.05%，经计算每组需要样本46 例，为方便计算，每组取值50 例，共100 例。 患者分组前均由熟知研究方案的研究者对患者和家属进行相关说明，排除不接受随机分配方案的患者。将患者按照入院顺序进行编号（1～100），再从随机数字表中依次赋予每个编号1 个随机数字， 该患者对应的随机数字为奇数则设为观察组，偶数则设为对照组，如一组患者数量达到50 例则不再分配，分为观察组（n=50）、对照组（n=50）。 观察组患者中，男性24 例，女性26 例；平均年龄为（72.87±5.25）岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为11、29 和10 例，麻醉时间为（4.27 ±1.05） h；手术时间为（3.92 ± 1.01） h；术中出血量中位数为1 000（800～1 500） mL；手术类型包括胃癌根治术7 例、贲门癌根治术6 例、肝部分切除术17 例、胰十二指肠切除术4 例、胰体尾切除术3 例、胆囊胆管癌根治术2 例、腹膜后肿瘤切除术7 例、姑息性手术2例、脾切除术和门静脉分流术各1 例。 对照组患者中，男性27 例，女性23 例；年龄为（73.31 ± 5.09）岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者分别为7、31 和12例，麻醉时间为（4.16 ± 0.99） h；手术时间为（3.79 ±0.93） h；术中出血量中位数为1 100（800～1 400） mL；手术类型包括胃癌根治术5 例、贲门癌根治术4 例、肝部分切除术16 例、胰十二指肠切除术7 例、胆囊胆管癌根治术3 例、腹膜后肿瘤切除术9 例、姑息性手术3 例、结肠癌根治并肝转移瘤切除1 例、阑尾肿瘤切除1 例、 右半结肠切除术1 例。 两组患者在性别、年龄、美国麻醉医师协会分级、麻醉时间、手术时间、术中出血量、手术类型方面均无统计学差异（P＞0.05）。 本研究经医院伦理委员会批准（KY2017013）。 对照组1 例患者于术后7 d 内死亡，2 例患者于术后7 d 内出院；观察组3 例患者于术后7 d 内出院。

1.2 方法

1.2.1 对照组两组患者围手术期均采用标准的治疗管理方案。 对照组接受包括入院宣教、健康教育、疾病护理、术后引流和伤口护理、功能锻炼及出院指导等常规护理。

1.2.2 观察组观察组在常规护理的基础上采用程序化综合护理干预，主要从患者入院确定手术开始，在术前、 术后ICU 和病房治疗的各阶段， 以护理人员为主导，协调肝胆外科、麻醉科、心理科和神经内科医师进行综合护理干预。 通过借鉴以往研究成果［5］，并采用循证的方式检索相关资料 （包括肝胆外科患者术后谵妄的危险因素、护理角色、目前有效的综合干预措施），结合实际制订相关措施。 ①护理人员教育： 在患者入组前，对相关护理人员进行谵妄知识的培训，包括谵妄的临床表现、 危险因素和早期诊断， 以教育促进护士知识、技能和态度的转变［6］。 ②患者教育引导：由责任护士对患者在术前进行教育引导， 指导患者在术前和术后均能及时识别并报告谵妄相关危险因素， 并定时与护士进行沟通，增强患者疾病管理的依从性［7］。 ③患者心理安抚和社会支持： 在心理医师指导下开展心理护理，以加强患者的社会支持［8］；在患者入院后，首先由护理人员进行基本心理评估和心理需求问询， 对情绪不稳或心理需求较高、存在严重焦虑抑郁情绪者，请求心理医师给予心理疏导； 护理人员对所有患者进行手术宣教，内容包括术前准备、心理情绪与术后康复的关系、术后积极上报不适和心理需求等；术后，由护理人员和心理医师每日下午15：00—17：00 进行逐一查房，对出现焦虑、抑郁情绪的患者，由心理医师对其进行干预；加强患者和家属的沟通，增加患者与家属的交流时间，以减少患者的孤独感，帮助患者排解焦虑情绪。④光照刺激和睡眠环境保护：从术前2 天至术后第5 天，每天7：00—9：00 对患者实施光照刺激， 减少睡眠时间段内噪音、光照等环境刺激，并嘱患者养成固定的睡眠习惯， 对睡眠困难者及时请主管医师和神经内科医师处理［9］，以改善患者睡眠质量并恢复正常的昼夜节律；光照刺激方法参照前期研究方案［5］，采用美国Uplift Technologies 公司的DL930 光源进行光照，光源从患者侧面照射，距离患者为0.5 m、强度为10 000 lux。⑤疼痛管理：主管医师和麻醉医师密切配合，根据患者疼痛情况及时调整镇痛方案、优化疼痛管理；责任护士密切观察患者的疼痛情况， 于术后1～3 天早晚各评估患者疼痛1 次， 若有特殊情况及时报告主管医师予以处理；加强患者疼痛知识的宣教，解除患者镇痛药物成瘾顾虑，鼓励患者积极反馈镇痛诉求。以上护理措施除光照刺激外， 均自患者入院决定手术时开始实施至患者出院。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 主要观察指标由2 名不参与研究内容实施的护师评估患者术后7 d 内的谵妄的发生率。 于术后第1～7 天早上10：00—12：00、晚上18：00—20：00，评估人员采用ICU 患者意识模糊评估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）对患者进行谵妄评估。 CAM-ICU 量表是最常用的术后谵妄评估量表，具有很高的敏感度和特异性［10-11］，其包括4 项基本内容： ①精神状态突然改变或起伏不定； ②注意力散漫；③思维无序；④意识明显变化。若患者有①和②，并且存在③或④，即诊断为谵妄。 谵妄发生率=谵妄人数/测评人数×100% 。 若患者处于中到深度镇静状态（Richmond 躁动镇静量表得分小于3 分），则不进行评估，记录为镇静状态。

1.2.3.2 次要观察指标观察患者谵妄严重程度和持续时间。 采用简化的CAM 量表 （Short Form of Confusion Assessment Method，CAM-S）观察谵妄的严重程度［12］。 该量表已被证明具有很高的心理计量特质和客观信度，并且与谵妄结局密切相关［12］，其包含的四项条目与CAM-ICU 相同， 每项指标按症状严重程度分为缺如（0 分）、轻度（1 分）及显著（2 分）3 个等级。 总分0 分为正常，1 分为轻度谵妄，2 分为中度谵妄，3～7 分为重度谵妄。 谵妄持续时间根据CAM-ICU 量表评定，以d 计。

1.2.3.3 其他观察指标由评估人员计算ICU 停留和住院时间，以d 计。患者是否转出ICU 或出院的转归决定，由不参与本研究的主治医师确定。

1.2.4 统计学方法应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布且方差齐性的计量资料，以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本的t 检验；不符合正态分布或方差不齐的计量资料，以中位数（M）、四分位间距（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 秩和检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄持续时间、ICU 停留和住院时间的比较见表1。

表1 两组患者术后谵妄持续时间、ICU 停留和住院时间的比较 ［d，M（P25，P75）］

2.2 两组患者术后谵妄发生率的比较每日观察患者例数因术后镇静和机械通气（术后1 d）、死亡（对照组术后第2 天死亡1 例）和出院（对照组2 例患者于术后7 d 内出院， 观察组3 例患者于术后7 d 内出院）而存在差异，结果详见表2。

2.3 两组患者术后谵妄严重程度的比较见表3。

3 讨论

3.1 程序化综合护理模式能减少老年肝胆外科患者术后谵妄的发生率程序化综合护理模式是在循证医学的基础上，以规范化的护理流程管理为核心，通过评估、诊断、计划、实施的完整程序，使护理活动更有针对性、更加全面，从而达到促进或恢复患者健康的目的［13］。 本研究针对老年患者腹部大手术后谵妄的相关危险因素，如ICU 护士谵妄知识匮乏、术后疼痛管理不佳、睡眠和昼夜节律紊乱、心理状态不稳定等分别制订了相应的程序化综合护理干预措施， 能使护理措施贴近患者，实现了实时观察、评估和管理，从而降低了老年肝胆外科患者开腹手术后7 d 内谵妄总的发生率、降低了术后谵妄严重程度、 减少了术后谵妄的持续时间（P＜0.05）。 此外，本研究发现程序化综合护理仅可减少术后1～3 d 的谵妄发生率（P＜0.05），而术后4～7 d 谵妄的发生率虽有下降趋势但无统计学意义 （P＞0.05），这可能与术后谵妄的发生规律和本研究样本量较小有关。相关指南指出，术后谵妄主要发生于术后1～3 d，且存在逐日下降的趋势［14］，与本研究结果相似。

3.2 强化护患谵妄相关培训有助于降低谵妄的发生率有研究显示，护理人员对术后谵妄相关知识的缺乏是术后谵妄发生和持续的危险因素［6］。 为此，本研究成立包含护理人员、肝胆外科、麻醉科、心理科和神经内科医师组成的专业团队， 对护理人员进行术后谵妄的定义、危险因素、早期诊断和有效预防措施等的教育，并在此基础上制订术后谵妄的预防计划；同时，对患者及其照顾者也进行相关疾病知识的教育。 Tauro等［15］研究发现，多学科教育方式可提高护理人员术后谵妄的识别率，并改善谵妄的综合护理结局。Chen 等［7］研究指出，对老年腹部手术患者采取加强教育沟通、早期营养支持和功能锻炼， 可使术后谵妄的发生率下降约56%，与本研究结果相似。 Lundstrom 等［16］研究也发现，加强谵妄知识教育和重新制订医护管理计划，可降低谵妄的严重程度、缩短谵妄的持续时间。这些结果提示， 提高护理人员谵妄知识水平有助于降低患者术后谵妄的发生率。

表2 两组患者术后谵妄发生率的比较 （%）

表3 两组患者术后谵妄严重程度的比较 ［M（P25，P75）］

3.3 老年肝胆外科术后的谵妄需要综合护理干预有研究显示， 围手术期光照刺激可改善肝胆外科患者睡眠质量、降低术后谵妄的发生率［5］。本研究除教育引导外，还针对心理应激、术后睡眠障碍和术后疼痛等危险因素，实施了心理支持、光照干预和个体化疼痛管理等多学科干预措施。霍妍等［17］研究发现，对老年髋关节骨折术后患者实施心理干预、疼痛管理、睡眠管理等针对性综合护理干预措施， 可使术后谵妄的发生率下降近60%。 Freter 等［4］报道显示，通过改善睡眠质量、加强镇痛管理和引流管管理， 可使老年髋关节骨折术后患者谵妄的发生率下降约35%。 这些研究均提示， 针对睡眠、 疼痛和心理应激的多学科综合护理干预可降低老年患者术后谵妄的发生率， 但相关的神经生物学机制尚需进一步研究验证。

3.4 程序化综合护理实施注意事项本研究采用的程序化综合护理模式，以护理主导、多学科共同协作；注重术前、术后全程干预，以规避和纠正谵妄术前和术后的危险因素；干预方式包括护理人员和患者教育、心理支持、光照刺激和睡眠保护、优化疼痛管理等。本研究采用CAM-S 量表来评价谵妄的严重程度，该评分系统简单、可靠、重复性好、准确性高［12］。Guo 等［6］通过谵妄探测量表评价了包括护理教育、认知护理、环境改善、社会关系支持和改善睡眠的综合护理措施对早期术后谵妄严重程度的影响，结果发现，综合护理干预可降低术后1 d 内的谵妄探测量表得分，这与本研究结果相似。 但该模式也存在护理协调下的各学科合作、患者和家属的有效沟通及光照刺激标准化操作等实施难点。特别是光照刺激，需要专用仪器和特定的干预时间点、光照强度和光照持续时间，以达到改善睡眠和促进正常昼夜节律恢复的效果［18］。 同时，该程序化综合护理模式还需要在护理人员的主导地位、心理支持频次和针对性、睡眠保护优化（减少噪音、服用药物）等方面进一步优化。

4 小结

程序化综合护理可降低老年肝胆外科患者术后谵妄的发生率和谵妄严重程度， 减少术后谵妄持续时间和术后ICU 停留时间，具有一定的临床实用价值。本研究为单中心研究、样本量较小，今后可进一步扩大样本量进行多中心研究，以增强研究结果的可信度。