彩色多普勒超声联合二维灰阶血流(B-Flow)成像技术在血液透析患者动静脉瘘术后监测中的应用价值*

赵 峰 丁 颖* 彭 琨 张 伟 张 韬

肾功能不全发展至终末期时由于95%以上的肾小球发生病变，肾功能出现衰竭，这一病理阶段又称尿毒症期，患者可见呕吐、恶心、浮肿、少尿、贫血、皮肤瘙痒、有尿骚味、重度高血压等症状[1-2]。该类患者的治疗主要采用血液透析这一替代疗法，通过血液透析以维持尿毒症患者的生命、提高患者生存质量[3]。血液透析需要建立有效的血管通路，以使患者在透析时血液供应充足、确保顺利完成透析、减少并发症发生[4]。临床实践发现，动静脉瘘是透析患者一种重要血管通路，为透析患者的生命线[5]。因此，对动静脉瘘的构建进行监测、确保其构建成功至关重要。彩色多普勒超超声(color Doppler ultrasound，CDU)由于其无痛、无创、操作简便等优势，已逐渐取代血管造影术，用于动静脉瘘构建的监测，但有易受噪声、超声伪像等因素干扰的缺陷[6]。二维灰阶血流(B-Flow)成像技术是一种采用GE数字编码等超声技术、不依赖于血管或声速，可全景显示血流回声的影像显示手段，可更真实地反映血流等信息[7-8]。本研究旨在探索CDU联合B-Flow技术在血透患者动静脉瘘术后监测中的应用价值，以期为临床监测提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1-6月上海市浦东新区光明中医医院收治的60例需进行动静脉瘘手术的血液透析尿毒症患者，其中男性38例，女性22例；年龄30～80岁，平均年龄(62.51±5.48)岁。60例患者中原发病为糖尿病肾病21例、高血压肾病18例、慢性肾炎10例、肾小球疾病5例、肾动脉硬化6例。本研究已由医院医学伦理委员会审查并通过，患者及家属均已签署本次研究的知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合尿毒症临床诊断标准；②患者需进行血液透析治疗；③患者上肢前臂构建动静脉瘘；④年龄在30～80岁；⑤基本临床资料较完整。

(2)排除标准：①患者在上肢的上臂等其他位置构建动静脉瘘；②基本临床资料缺失；③伴恶性肿瘤，心、肝等重要器官功能衰竭等其他严重疾病；④合并严重的感染性疾病、传染性疾病及血液系统疾病等；⑤患有精神类疾病，无法配合研究。

1.3 仪器设备

采用Logiq S8型彩色多普勒超声设备(美国GE公司)；B-Flow技术监测设备(美国GE公司)；4008B型血液透析设备(德国费森尤斯有限公司)。

1.4 监测方法

(1)采用Logiq S8彩色多普勒超声检测患者构建动静脉瘘手术前、手术4周后以及手术3个月后的心功能指标，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、右心室横径(right ventricular internal dimension，RVID)、左心房前后径(left atrial inner diameter，LAID)及左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)等。

(2)采用CDU联合B-Flow成像技术监测患者动静脉瘘手术前、手术4周后及手术3个月后血流动力学指标，如桡动脉管径(radial artery diameter，RAD)、头静脉管径(cephalic vein diameter，CVD)、桡动脉血流量(radial artery volume flow，RVF)、头静脉血流量(cephalic vein volume flow，CVF)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，P SV)、血流量(blood flow，BF)及阻力指数(resistance index，RI)等。

1.5 观察与评价指标

(1)观察评价前臂动静脉瘘构建后动脉侧内径、静脉侧内径、瘘口内径及血栓、静脉瘤等并发症情况等。同时采用二维超声模式、彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)模式监测患者血流动力学情况，并与B-Flow成像技术相比较。

(2)自拟表格统计患者基本的临床资料，如年龄、性别、血液透析治疗时间等。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计处理分析，计量资料采用均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者动静脉瘘构建前后心功能指标比较

构建动静脉瘘3个月后，患者LVEF明显下降(t=8.626，P＜0.05)，RVID明显提高(t=8.261，P＜0.05)，LAID明显提高(t=9.455，P＜0.05)，LVEDV明显增大(t=7.844，P＜0.05)，见表1。

2.2 患者动静脉瘘构建前后血流动力学指标比较

构建动静脉瘘3个月后，患者RAD明显提高(t=17.872，P＜0.05)，CVD明显提高(t=33.889，P＜0.05)，RVF明显提高(t=19.333，P＜0.05)，CVF明显提高(t=2.898，P＜0.05)，PSV明显提高(t=23.845，P＜0.05)，BF明显提高(t=17.122，P＜0.05)，血流阻力RI明显降低(t=23.9017，P＜0.05)，随着动静脉瘘构建时间越久，上述指标变化更明显，见表2。

表1 患者动静脉瘘构建前后心功能指标比较()

表1 患者动静脉瘘构建前后心功能指标比较()

注：表中LVEF为左心室射血分数；RVID为右心室横径；LAID为左心房前后径；LVEDV为左心室舒张末期容积

表2 -1 患者动静脉瘘构建前后血流动力学RAD等指标比较()

表2 -1 患者动静脉瘘构建前后血流动力学RAD等指标比较()

注：表中RAD为桡动脉管径；CVD为头静脉管径；RVF为桡动脉血流量；CVF为头静脉血流量

表2 -2 患者动静脉瘘构建前后血流动力学PSV等指标比较()

表2 -2 患者动静脉瘘构建前后血流动力学PSV等指标比较()

注：表中PSV为收缩期峰值流速；BF为血流量；RI为阻力指数

2.3 患者并发症情况

60例患者构建动静脉瘘后，CDU联合B-Flow血流技术发现37例患者无并发症，23例患者出现一种或以上并发症。其中11例患者出现血栓(4例为头静脉局段形成血栓，7例为吻合口处形成血栓)；10例患者出现血管狭窄(4例为头静脉处狭窄，6例为瘘口处狭窄)；2例患者见头静脉瘤样扩张；1例患者见桡动脉内膜增厚；1例患者出现假性动脉瘤。

2.4 动静脉瘘术后3种方法监测结果比较

(1)动静脉瘘术后采用二维超声、CDFI超声以及CDU联合B-Flow成像技术分别监测动脉侧内径，发现术后桡动脉外周的阻力及波动指数下降，若出现狭窄、形成血栓，可见血管内血流不充盈、RI增大，甚则桡动脉血管见三相波形，见图1。

图1 不同方法监测动静脉瘘动脉侧内径图像

(2)动静脉瘘术后采用3种超声技术分别监测静脉侧内径，发现术后头静脉外周的阻力及波动指数下降，若出现狭窄、形成血栓，可见血管内血流不充盈、RI增大，见图2。

图2 不同方法监测动静脉瘘静脉侧内径图像

(3)动静脉瘘术后采用3种超声技术分别监测瘘口内径，二维模式及CDFI模式易受声速、血流等因素干扰，无法清晰监测出瘘口内径，B-Flow成像技术可准确监测到瘘口的内径及血流量，见图3。

图3 不同方法监测动静脉瘘口内径图像

(4)动静脉瘘术后采用3种超声技术分别监测静脉瘤内径，静脉瘤样扩张区域BF较小、声速角度及血流等因素产生干扰，部分区段血流不充盈，采用二维模式及CDFI模式无法判定是否伴有血栓，B-Flow成像技术可清晰监测到静脉瘤样扩张区域的内径及血流状况，见图4。

图4 不同方法监测静脉瘤内径图像

3 讨论

肾功能不全终末期的尿毒症患者目前最常用的治疗手段为血液透析，该疗法的关键是构建一条有效的血管通路—动静脉瘘。临床实践发现，若血液透析患者动静脉瘘的构建不良可引起多种并发症，如动静脉瘘构建时吻合口太小，则患者透析时回心血量较少、透析效果欠佳；吻合口太大，则患者透析时动脉内血液直接经瘘口流入心脏、易引发心衰等不良后果；构建动静脉瘘的血管若内径过窄，则血流量下降、易形成血栓等[9-11]。可见，动静脉瘘的成功构建，直接关系到患者透析治疗的效果。

对构建动静脉瘘的患者应进行及时监测，有助于并发症的早期发现及干预，以确保通畅的动静脉瘘取得良好透析效果、延长其使用时间[12]。早期血液透析治疗的患者多采用血管造影的方式进行动静脉瘘的有创检测，随着CDU技术的发展，CDU具有无放射性、无痛、无创、操作简便、诊断准确、重复性好等优势，已逐步取代传统的有创检测手段，目前动静脉瘘的监测主要采用CDU技术[13-14]。有研究发现，二维超声技术可监测到血管内径，但红细胞的回声易被超声伪影、噪声等干扰和掩盖，导致血管内径监测不精确[15]。B-Flow成像技术不依赖于血管或声速，不被取样框所限制，可更真实地反映深部血流信息，与彩超技术联合应用于动静脉瘘的监测[16]。

本研究中，患者构建动静脉瘘之后，心功能指标LVEF明显下降，RVID、LAID及LVEDV均明显增大，表明患者术后心功能水平出现下降。尿毒症需血液透析治疗的患者，由于病情迁延、体内代谢功能紊乱，甚至伴有内环境炎症、低蛋白血症等病变，体内代谢废物潴留、心肌营养不足等均可引发心肌纤维易变形和坏死，导致心脏的传导及代偿能力下降[17]。构建动静脉瘘之后尽管可为血液透析提供通常管道，但应密切关注患者的心功能指标，预防患者出现心力衰竭等严重病变[18]。

构建动静脉瘘后，监测患者血流动力学指标，发现RAD、CVD、RVF、CVF、PSV及BF均明显增大，血流阻力RI明显降低，随着动静脉瘘构建时间的延长，上述指标变化更明显，可见动静脉瘘的构建较成熟，可为患者提供血流通道。

本研究中37例患者术后无并发症，动静脉瘘内血流通畅，CDU联合B-Flow成像技术发现RAD、CVD明显增大，即桡动脉、头静脉的管径增粗，RVF、CVF明显增大，即桡动脉血流量、头静脉血流量明显加大，动静脉瘘构建成功；23例患者出现不同程度的并发症，超声监测发现CVD明显减小，但超声探头对头静脉管腔施压后未见血管明显变形，联合B-Flow成像技术未发现血流迹象或PSV下降，RI增强，表明术后头静脉内有血栓形成。CVD明显增大且头静脉血管壁增厚，CDU联合B-Flow成像技术发现PSV明显下降，表明术后头静脉出现瘤状扩张。RAD、CVD或瘘口内径明显减小，且超声探头对管腔施压后未出现变形，CDU联合B-Flow成像技术发现血流不充盈，表明术后动静脉瘘狭窄。与二维模式及CDFI模式比较，B-Flow成像技术可更清晰、准确的监测动静脉瘘术后血流动力学情况、血栓大小、静脉瘤样扩张及管径狭窄等并发症。

4 结论

CDU联合B-Flow成像技术对血透患者动静脉瘘术后监测中，可更清晰准确地监测动静脉瘘是否构建成功、对并发症进行早期监测，有助于尽早开展干预措施，避免严重后果，该技术值得进一步研究和推广。