影响我院病案疾病编码准确性的相关因素及干预对策

黄洁仪 谢旦 巫丽娟

[摘要]目的 探讨影响我院病案疾病编码准确性的相关因素，并提出干预对策。方法 选取2017年1月～2019年1月清远市中医院发生编码错误的100例病案资料。分析错误编码类型及错误原因，并据此提出干预措施。结果 100例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码（32.00%）、肿瘤编码（28.00%）、疑难杂症编码（23.00%）、合并症编码（17.00%）;100例病案资料编码错误原因为字迹潦草（20.00%）、书写不规范（13.00%）、主要诊断表述不明确（22.00%）、外部原因填写笼统（5.00%）、格式填寫不当（8.00%）、编码人员专业素质低（12.00%）、编码操作程序不规范（12.00%）、编码字库不全面（8.00%）。结论 主要诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码是我院病案疾病编码错误的类型，我院病案疾病编码准确性与医师、编码人员及编码字库不全面相关，临床据此实施干预措施可提高疾病编码准确性，为医院临床工作提供参考依据。

[关键词]病案;疾病编码;错误原因;干预对策

[中图分类号] R197.323          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0186-04

Related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital and intervention measures

HUANG Jie-yi   XIE Dan   WU Li-juan

Department of Medical Records and Statistics， Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Qingyuan   511500， China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the accuracy of disease coding in our hospital， and to propose intervention measures. Methods A total of 100 cases of coding errors in the Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2017 to January 2019 were selected. The type of coding errors and the cause of the error were analyzed， and intervention measures was proposed accordingly. Results One hundred erroneous codes types include primary diagnostic selection code （32.00%）， tumor code （28.00%）， intractable syndrome code （23.00%） and complication code （17.00%）. One hundred cases of coding errors were caused by poor handwriting （20.00%）， unstandardized writing （13.00%）， indistinct main diagnosis （22.00%）， unclear external causes （5.00%）， improper format （8.00%）， poor qualified coding staffs （12.00%）， non-standard coding procedures （12.00%）， and incomplete word stock of code （8.00%）. Conclusion The primary diagnostic selection code， tumor code， intractable syndrome code， and complication code are the types of disease coding errors in our hospital. The accuracy of disease coding in our hospital is not comprehensively related to physicians， coding staffs and word stock. Related intervention measures can improve the accuracy of disease coding and provide reference for clinical work.

[Key words] Medical records; Disease coding; Cause of the error; Intervention measures

病案是按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，客观、连续、完整地记录患者病情、诊疗、治疗效果和最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料[1-3]。疾病编码是通过编码表示疾病诊断及相关健康问题，并根据疾病特征按照设定标准进行分类，以利于疾病的分类管理、分析和保存，落实数字化管理，提升医疗管理质量[4-5]。临床若发生编码错误，则会致使检索或分析病情时发生失误，影响医院工作的顺利开展。本研究针对我院发生编码错误的病案资料进行原因分析，并据此提出干预对策，旨在为提高我院病案疾病编码准确性提供参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2019年1月清远市中医院发生编码错误的100例病案资料。病案资料中男52例，女48例;年龄13～85岁，平均（48.14±10.96）岁。

1.2方法

先确定疾症主导词，主要为疾症中的临床表现、疾症发病原因，或临床特征，若是以人名或地名命名的疾症则可将人名或地名作为主导词;主导词确定后，在字母索引中[国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）[6-7]第三卷]找出编码，并将找到的编码在ICD-10编码工具书中第一卷类目表中核对，验证其是否正确;对于肿瘤疾病则要求具有2个编码（疾病+性质），需再次操作，验证是否准确。

1.3观察指标

整理统计病案资料中出现的编码错误，并建立Excel数据库，详细记录、分类出现问题，分析其原因，提出改进意见。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 100例病案资料编码错误类型的统计情况

100例病案疾病编码错误类型中，主要诊断选择编码占32.00%，肿瘤编码占28.00%，疑难杂症编码占23.00%，合并症编码占17.00%（表1）。

表1   100例病案资料编码错误类型的统计情况

2.2 100例病案资料编码错误原因的统计情况

100例病案资料编码错误的原因与医生相关占68.00%，与编码人员相关占24.00%，与編码字库相关占8.00%（表2）。

表2   100例病案资料编码错误原因的统计情况

3讨论

疾病编码是病案首页管理的重要内容，不仅影响病案信息检索，也与医院等级、质量评估相关[8]。临床若发生病案疾病编码错误，则直接影响病例资料统计的准确性，并对医疗工作、资料检索、科研工作等造成一定影响，因此临床需加强编码质量的管理。

我院100例病案资料错误编码类型为主要诊断选择编码（32.00%）、肿瘤编码（28.00%）、疑难杂症编码（23.00%）、合并症编码（17.00%）。因为部分疾病常有合并症存在，或两种疾病合并发生，合并编码时不能分开，且部分肿瘤疾病名相似，疑难杂症不常见，这均会对疾病编码造成一定困难，故发生错误的概率较高。同时，本研究结果显示，100例病案资料编码错误原因为字迹潦草（20.00%）、书写不规范（13.00%）、主要诊断表述不明确（22.00%）、外部原因填写笼统（5.00%）、格式填写不当（8.00%）、编码人员专业素质低（12.00%）、编码操作程序不规范（12.00%）、编码字库不全面（8.00%）。具体分析如下：（1）医师原因。①书写因素。因医生工作性质及工作强度，临床医师书写诊断资料时常见字迹不清、笔画潦草、简化字形或简化病症名，或者应用个人习惯性字母缩写代替等不规范书写方式，或者不按照规定格式填写，此类书写往往不利于编码人员辨认，导致疾病名判断失误，进而导致编码错误。②诊断因素。ICD -10要求书写疾病诊断时以病因、部位、病理及临床表现等依次开始书写，如在进行肿瘤疾病诊断时需要明确、强调肿瘤部位、病理分型等，中毒或暴力损伤时需要标明外部原因，以利于临床诊断的明确。而部分医师在书写时不够规范，易引起疾病诊断的主要信息丢失，部分医师不理解或不注意疾病诊断书的书写对疾病编码的影响，易将病理结果当成主要诊断结果，影响编码准确性，或未表明合并症的主次症，将次症当做主症或分开填写，易导致疾病分类级编码错误[9-10]。（2）编码工作人员原因。①专业素质水平差。编码工作属于机械性工作，较为乏味，编码人员在长期工作中缺乏工作热情，部分甚至凭靠记忆、想象进行编码工作，或者在阅读医师病案时不够仔细，不进行查询，直接采用病案首页编码等，以上不良工作习惯均会增加编码的失误风险，直接影响编码准确性。此外，编码工作技术要求高、专业性强，编码人员不仅需要具有编码相关专业的综合技术，同时还需要具有良好的外语知识及丰富的医学知识，以利于疾病分类级编码工作的进行。但部分编码人员缺乏疾病相关专业知识，在遇到疾病名相似病症时，极易混淆，如腺鳞癌和腺样鳞癌，名称相近，但形态、性质存在区别，若不能有效辨别，则直接影响编码准确性。②不能规范编码操作程序。确定主导词、查找编码、核对编码验证正确性是常规进行编码查找程序，根据此程序进行编码工作，可提高疾病编码操作正确性。在实际工作中，部分编码工作人员为提高工作效率，节省时间，多将病案首页录入和疾病编码同步操作，故在编码时多依赖计算机的分类编码，而忽略1CD-10疾病编分类查询及编码原则，极易导致编码错误[11-12]。（3）编码字典库不完善。国际疾病分类标准是计算机内编码字典库的主要采用类型，主要内容包括常见手术及疾病编码，只包括编码，但不能反映出ICD 编码规则与要求;同时，随着医疗技术的不断发展、革新，字典库词汇更新速度跟不上医学发展，影响编码工作的开展。

根据上述原因，可采取以下干预对策：（1）加强医师的专业培训。评估我院医生对编码规则、病种编码目录等相关的认知，分组进行多形式培训，制定规范化、可行性方案，要求医生了解、掌握ICD相关规则及内容，并要求其将所学应用于临床工作中;同时，组织我院医生学习病症诊断名称书写规范，并要求字迹清楚，无简化字形或病症名缩写等不规范书写发生，以加深医师对疾病编码、分类的认知[13-14]。（2）培养编码人员的专业素质。ICD-10编码具有高度规范性，复杂性强，科学性高，涵盖临床多种学科，这给编码人员提出更高要求，不仅药具备编码知识、外语知识，还要掌握专业医学知识。临床需加强对编码人员相关能力的培训，并要求编码人员定期与临床医师、检验师、病理检查医师等联系交流，了解同类型疾病不同致病因，疾病可能导致的体征、症状、病理结果等，以利于在编码时有效辨别病症名相似疾病。同时，要求编码人员熟悉、掌握ICD-10分类编码原则，及时了解疾病诊断的最新进展及国内外医学概况，灵活运用主导词，并要求在编码前认真查阅码实验室辅助检查资料和手术记录等，若遇到查不到编码，则仔细阅读相关资料寻找线索[15-16]。（3）建立ICD 编码质控制度。我院根据1CD编码工作开展情况设立病案管理部门，制定并不断改进ICD 编码质控制度，以规范的形式促进编码工作开展。定期考核编码人员的工作质量，了解相关制度落实情况，并将考核结果与编码人员绩效、工资、奖金等挂钩，以增强编码人员的工作积极性及责任心，进而提高编码准确性。同时，按照卫生部门颁发的相关规定落实相关核心制度，以确保其体现在ICD 编码工作中。此外，建立医院ICD编码信息质量管控管理，全面总结编码工作开展情况，定期总结问题，并要求相关工作人员全员讨论，进行通报批评及自我批评，以尽可能提高工作责任心，增强工作质量，最大程度提高编码准确性[17-18]。

综上所述，我院病案疾病编码错误多为诊断选择编码、肿瘤编码、疑难杂症编码、合并症编码，我院病案疾病编码准确性与医师、编码人员及编码字库不全面相关，临床规范病历资料书写、加强编码工作人员专业水平及医学知识的培训、完善编码字典库可进一步提高疾病编码准确性，为临床工作提供参考依据。

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（收稿日期：2019-06-19  本文编辑：闫  佩）