浓缩生长因子应用于上颌前牙区骨缺损引导骨再生的效果评价

王亚敏， 周震， 刀俊峰， 陈祈月， 刘文静， 宋光保

1. 南方医科大学口腔医院牙周病科，广东 广州（510280）； 2. 南方医科大学口腔医院种植中心，广东 广州（510280）； 3. 南方医科大学口腔医院修复科，广东 广州（510280）； 4. 南方医科大学口腔医院海珠院区牙体牙髓科，广东 广州（510280）； 5.南方医科大学口腔医院特诊中心，广东 广州（510280）

上颌前牙区单牙缺失常由外伤、牙周病、根尖周病变等原因引起，缺牙区多伴有明显的唇侧骨吸收以及软组织塌陷，对于该类患者常需行骨增量手术以获得足够的牙槽嵴宽度和高度后才能进行种植手术。近年来，浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）在牙周及种植领域应用于促软硬组织愈合和再生［1-4］。笔者应用CGF 于上颌前牙区唇侧骨缺损区引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）取得明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取 2017 年 4 月至 2018 年 6 月在南方医科大学口腔医院就诊的拟行缺牙种植修复术的上颌单个前牙缺失伴唇侧骨缺损患者40 例，牙槽嵴宽度低于3 mm，牙槽嵴高度及邻牙骨高度正常，拟采取引导骨再生术行骨增量。40 例患者随机分成观察组和对照组，其中观察组男性12 例，女性8 例，平均年龄（30.5 ± 5.1）岁；对照组男性13 例，女性7例，平均年龄（28.6 ± 6.7）岁。观察组将液态CGF与骨移植材料混合并于胶原膜上覆盖CGF 膜行GBR 术，对照组采取常规骨移植材料盖胶原膜行GBR 术。纳入标准：①全身无严重系统性疾病，无拔牙或种植手术禁忌症、无严重的咬合功能紊乱或磨牙症、无未控制的邻牙根尖周疾病，无急性的局部感染、无进行性牙周炎或者牙周疾病，无放疗、双磷酸盐治疗史，无吸烟史。②依从性及口腔卫生维护良好，患者签字同意进行种植修复。本研究经过南方医科大学口腔医院伦理委员会批准。

1.2 主要仪器及材料

超声骨刀（赛法登特，意大利），天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷（北京意化健科贸有限责任公司，中国），海奥生物膜（烟台正海生物技术有限公司，中国），Medifuge 离心加速机（Silfradent，意大利）；锥形束CT（QR srl，意大利）

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者均行完善体格检查及血液检查，并于术前拍摄CBCT 测量术区牙槽嵴宽度。

1.3.2 CGF 的制备 术前采集患者上臂静脉血20 mL，分别注入两支试管各10 mL。试管在Medifuge 离心加速机中变速离心12 min 得到三层离心物，弃上层血清；一支液态CGF 用于制作CGF 膜，另一支液态CGF 用于混合骨粉。如图1。

a: extracting liquid CGF; b: generating CGF film; c: pressing CGF film;CGF:concentrated growth factorFigure 1 Preparation of CGF图1 CGF 的制备

1.3.3 引导骨再生手术过程 术前常规预防性使用抗生素，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉下于缺牙区行梯形切口，翻瓣，显露牙槽骨。观察组去除植骨区肉芽后去皮质化，于唇侧骨缺损区植入适量混合CGF 的天博骨粉及自体骨，覆盖胶原膜，膜钉固定胶原膜后覆盖CGF 膜于胶原膜表面与牙槽嵴顶，无张力缝合关闭创口。术后使用抗生素7 d，14 d 后拆线。一期术后6 个月复查CBCT，检查成骨效果。对照组仅采用常规GBR 技术行缺牙区骨增量。观察组典型病例手术过程如图2 所示。

1.4 术后效果评估

a: exposure of the operation area; b: collagen membrane of the bone graft cover; c: CGF membrane of the cover;CGF:concentrated growth factorFigure 2 Application of CGF to guide bone regeneration in the maxillary anterior teeth图2 应用浓缩生长因子于上颌前牙区骨缺损引导骨再生

1.4.1 术后检查 术后临床评估创口愈合情况。术后即刻拍摄CBCT，观察植骨情况；术后半年复查CBCT，观察成骨效果，评估骨量变化。

1.4.2 创口愈合的临床评估标准 按照Wachtel等［5］提出的早期愈合指数（early healing index，EHI）进行评估。EHI 将术后5 d 的创口分为5 级愈合状态，EHI 1 级为一期创口闭合后5 d 软组织瓣完全关闭，无纤维蛋白线。EHI 2 级为一期创口闭合后5 d 软组织瓣完全关闭，有纤维蛋白线。EHI 3 级为软组织瓣完全关闭，切口及相邻区域被纤维蛋白覆盖。EHI 4 级为软组织瓣关闭不完全，创口区域部分坏死。EHI 5 级为瓣闭合不完全，创口区域坏死。EHI 1 级、2 级或 3 级为一期愈合，EHI 4 级或5 级为二期愈合。创口评估由同一名医生完成，如图3。

a: healing was the primary intention in the observation group; b:healing was the secondary intention in the control group; CGF:concentrated growth factorFigure 3 Application of CGF to guide bone regeneration and soft tissue healing图3 应用CGF 引导骨再生软组织愈合情况

1.4.3 影像学检查评估 于术前、术后即刻、术后半年拍摄CBCT 测量牙槽嵴顶、嵴顶下3 mm 及6 mm 处的骨宽度值，取三个数值的平均数为牙槽嵴宽度。利用图像处理软件Image Pro Plus 6.0 测量，数据测量由同一名医生完成，反复测量3 次，最终结果取平均值，数值精确到0.01 mm，如图4。

a-c：effect of CGF-guided bone regeneration before，immediately after and 6 months after operation in the observation group；d-f：effect of guided bone regeneration before，immediately after and 6 months after the operation in the control group; CGF: concentrated growth factorFigure 4 The effect of CGF guided bone regeneration in the observation group was better than the control group图4 观察组应用CGF 引导骨再生效果优于对照组

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行数据分析，计量资料用表示，计数资料用百分率表示。计量资料符合正态分布时采用两独立样本t检验；不符合正态分布时，组间比较采用Wilconxon 秩和检验。显著性水平取α＝0.05。

2 结 果

2.1 患者基线资料比较

本研究中观察组男性12 例，女性8 例，平均年龄（30.5 ± 5.1）岁。对照组男性13 例，女性7 例，平均年龄（28.6 ± 6.7）岁。观察组缺牙时间为（6 ±0.3）个月，对照组缺牙时间（5.5 ± 0.8）个月。两组性别、年龄、缺牙时间差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 临床、影像学检查分析

观察组一期愈合20 例，二期愈合0 例；对照组一期愈合15 例，二期愈合5 例。观察组一期愈合率100%，对照组一期愈合率75%，观察组一期愈合率高于对照组，差异具有统计学意义（P＝0.017）。观察影像学资料，可见两组均有骨宽度明显增加，并且可见唇侧皮质骨形成。观察组和对照组的术前平均牙槽嵴宽度分别为（2.37 ± 0.31）mm、（2.42 ± 0.55）mm（P＝0.688），具有可比性；观察组和对照组牙槽嵴宽度变化值为（3.70±0.28）mm、（2.96±0.16）mm，观察组大于对照组（P<0.001），见表1。

表1 两组术前术后牙槽嵴宽度及骨宽度变化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm

表1 两组术前术后牙槽嵴宽度及骨宽度变化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm

Control group 2.42±0.37 5.38±0.41 2.96±0.16 P Observation group 2.37±0.35 6.07±0.38 3.70±0.28 Width of the alveolar ridge before operation Width of the alveolar ridge after operation Variation of the bone width t-0.41 5.53 10.01 0.688<0.001<0.001

3 讨 论

本临床研究结果显示CGF 应用于上颌前牙区的观察组较对照组获得了更高的一期愈合率和良好的新骨形成。一期愈合是牙周与种植美学手术中至关重要的一步，不良的愈合可导致创口裂开、组织缺损、以及纤维组织和增生性瘢痕的形成，所以良好的愈合是手术成功的关键［6］。CGF 作为血小板浓缩提取制品最新一代提取物，具有更高浓度的生长因子及纤维蛋白，促进组织再生能力更强［7］。该类提取物很早就在临床上用于促进组织愈合，有研究认为其在促进软组织愈合上有明显优势［8-10］，也有研究认为在局部施用的生长因子作用时间短而对创口愈合无法产生重大影响［11］。本研究的两组均进行了充分过量植骨、使用膜钉固定胶原膜，充分减张严密缝合。结果显示对照组存在5 例二期愈合，观察组均为一期愈合。若单独使用CGF 膜，其存在作用时间短，吸收快的缺点。观察组采用胶原膜联合CGF 膜即双层膜技术，结合了自体膜携带自身生长因子和异种来源的生物膜相对高的稳定性两方面的优势。研究认为CGF具有一定的促软组织生长的能力，与本研究中较高的一期愈合率结论相一致。除此之外，愈合情况与软组织瓣的设计、缝合、感染等因素都密不可分。

多数研究显示CGF 对于早期成骨有明显优势，也有研究指出在4 个月后差异不大［12-13］。CGF的优势在于其包含多种生长因子，作用机制在于各种高浓度生长因子与纤维蛋白原共同构成纤维网状支架。生长因子包括表皮生长因子、转化生长因子β、骨形成蛋白、血管内皮生长因子等，可促进细胞增殖、血管生成、基质合成、抑制破骨细胞、诱导骨组织异位成骨等等［14］。对照组二期愈合的病例可见术后半年部分肉芽组织长入新生骨表面，通常在二期植入手术中需要去除肉芽组织，种植同期行二次骨增量来满足种植需求，这也是一期愈合较二期愈合的成骨效果更好的一方面因素。研究也证实来自血小板浓缩提取的自体膜较胶原膜更能促进骨愈合［15-17］。CGF 内的活性成分可刺激成骨细胞在骨移植材料中的迁移、增殖及分化，有研究在上颌窦提升术中将CGF 单独置于提升后上颌窦膜分离后所形成的空间里并同期植入种植体，术后4～6 个月可见种植体周围新生骨［18-19］，说明CGF 具有良好的骨诱导性和骨传导性。动物学研究也显示CGF 混合自体骨明显优于单纯使用自体骨修复种植体周围骨缺损［20］。此外，观察组中骨粉与液态CGF 进行混合形成粘性骨块，较对照组松散骨粉更容易贴合植骨表面。人工骨粉混合CGF 后具有一定的骨诱导性和骨传导性，这使其相较于不具有骨诱导性和骨生成性的人工骨粉具有更优越的成骨效果［21］。

综上所述，CGF 来源于患者自身血液，具有良好的生物相容性、无抗原性，且费用较低制作简单，应用于上颌前牙区唇侧骨缺损引导骨再生取得较好的一期愈合率和骨增量。但是本研究存在观察时间较短，样本量较少，具有一定局限性等不足之处，在以后的临床研究中将延长观察时间，扩大样本量，为临床工作提供更多的研究基础。