上颌前磨牙牙根及根管形态的锥形束CT研究

孔倩颖， 梁立中， 王广勇， 覃诗淇

1.珠海市口腔医院种植科，广东 珠海（519000）； 2.中山大学附属第五医院口腔科，广东 珠海（519000）；3.安徽省黄山市中级人民法院司法鉴定处，安徽 黄山（245000）

变异前磨牙的根管治疗一直是牙髓专科的临床难点，其中根管遗漏是导致治疗失败的常见原因之一。治疗术前充分认识根管解剖形态，以进行完善的化学机械预备和三维封闭，是确保治疗成功的关键。上颌前磨牙根管系统复杂，常见为颊舌双根管或单根管［1］。近年陆续报道上颌前磨牙颊根可进一步分叉出近远中根管，出现类似磨牙化的变异，由此形成近中颊根、远中颊根、腭根三根管，其发生率平均为1.7%［2］。多数上颌前磨牙第三根管口隐蔽，此外上颌前磨牙还存在错综复杂的管间交通和低位分叉，给临床诊疗带来挑战［3］。本研究拟通过回顾分析锥形束CT（conebeam computed tomography，CBCT）扫描数据，对上颌前磨牙三根管的发生率和形态结构进行分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017～2019 年在珠海市口腔医院因诊疗需要行CBCT检查的患者影像资料，共收集患者412名（男性201例，女性211例，年龄18～58岁，平均年龄38 岁），779 颗上颌第一前磨牙，728 颗上颌第二前磨牙。纳入标准：所有病例上颌前磨牙牙根发育完整，无充填物、牙髓治疗和桩冠修复体，无牙根吸收，可清晰读取其解剖结构。本研究拍摄CBCT 均因诊疗所需，且纳入病例均获得患者知情同意。排除标准：妊娠患者，拒绝拍摄CBCT患者。

1.2 研究方法

使用 I-CAT 锥形束 CT（I-CAT CBCT，Imaging Sciences International LLC，USA）进行全牙列扫描，电压120 kv，电流5 mA，重建层厚0.2～0.25 mm，记录以下信息：①上颌前磨牙牙根数、根管数和根管类型（根据Vertucci 分类法）；②上颌前磨牙出现三根管的牙位、对称性；③三根管上颌前磨牙的不同截面形态，出现根管分叉的位置；④上颌前磨牙各类型根管的不同截面形态。

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0 软件，卡方检验比较上颌前磨牙三根管发生率的差异；当理论频数< 1 时，用Fisher 精确概率法进行统计。检验水平为α ＝0.05。

2 结 果

2.1 上颌前磨牙三根管发生率

纳入研究的1 507 颗上颌前磨牙中，16 颗具有三根管结构，三个根管分别为近中颊根、远中颊根和腭根。其中779 颗上颌第一前磨牙中，14 颗存在三根管，包括6 颗男性牙齿，8 颗女性牙齿，上颌第一前磨牙三根管发生率为1.8%，不同性别之间发生率无统计学差异（χ2＝0.236，P＝0.627）；728 颗上颌第二前磨牙中，2 颗具有三根管结构，均来自女性，上颌第二前磨牙三根管发生率为0.3%，不同性别之间发生率无统计学差异（Fisher 精确概率，P＝0.499）（表1）。上颌第一前磨牙三根管发生率显著高于上颌第二前磨牙（χ2＝8.304，P＝0.004）。

2.2 上颌前磨牙三根管的左右对称性

纳入研究的患者中，8 例患者于单侧上颌第一前磨牙出现三根管结构，3 例患者双侧上颌第一前磨牙均发现三根管结构，双侧对称率为27.3%。2 例患者于单侧上颌第二前磨牙出现三根管结构，上颌第二前磨牙无双侧对称三根管结构出现。

2.3 三根管上颌前磨牙的解剖形态

三根管上颌前磨牙的牙根外形可为单根、双牙根、或三牙根。14 颗三根管上颌第一前磨牙中，包括单根三管型1 颗，双根三管型6 颗，三根三管型7 颗；2 颗三根管上颌第二前磨牙中，包括双根三管型和三根三管型各1 颗，未见单根三管型结构（表2，图1）。

a：sagittal view of the maxillary premolars with a single root and three canals；b：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a；c：sagittal view of the maxillary premolars with double roots and three canals；d：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c；e：sagittal view of the maxillary premolars with three roots and three canals；f：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in the figure eFigure 1 Sagittal and cross-sectional CBCT images of the maxillary premolars of single，double and triple root canals（as shown by arrows）图1 单根、双牙根和三牙根三根管上颌前磨牙的矢状面和横断面CBCT 图像（如箭头所示）

根据 Vertucci 分类法［4］，本研究中三根管上颌前磨牙的根管类型均为Vertucci Ⅷ型。16 颗三根管上颌前磨牙中，除3 颗（18.8%）上颌第一前磨牙近远中颊根管分叉位于根上1/3，其余13颗（81.3%）前磨牙的颊根分叉均位于根中1/3，近远中颊根管分叉与釉牙骨质界的距离为3.3～5.4 mm，平均4.4 mm；16 颗三根管上颌前磨牙的颊-腭根管分叉均位于根上1/3（表3），颊-腭根管分叉与釉牙骨质界的距离为2.0～3.0 mm，平均2.4 mm。16 颗三根管上颌前磨牙都具有三个独立的根尖孔（图1）。

表3 三根管上颌前磨牙的根管分叉位置Table 3 Root canal bifurcation position of the maxillary premolars with three canals

2.4 上颌前磨牙的根管类型分布

在779 颗上颌第一前磨牙中一共发现七种根管构型，Ⅳ型根管最常见（61.9%），其次为Ⅱ型（20.0%）和Ⅰ型（8.9%），Ⅷ型根管发生率为1.8%。单根的上颌第一前磨牙根管类型多样，常见为Ⅳ型（36.0%）和Ⅱ型（35.1%），其次为Ⅰ型（15.5%），其余类型（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ型）发生率较低；双根的上颌第一前磨牙以Ⅳ型构型为主（98.2%）。在单根、双根、三牙根的上颌第一前磨牙均发现Ⅷ型根管构型。总体而言，779 颗上颌第一前磨牙中，8.9%为单根管（Ⅰ型），89.3%为各种类型的双根管，1.8%为三根管（Ⅷ型）。

在728 颗上颌第二前磨牙中一共发现六种根管构型，Ⅰ型根管最常见（46.8%），其次为Ⅲ型（22.3%）和Ⅱ型（19.5%），Ⅷ型根管发生率为0.3%。单根的上颌第二前磨牙根管以Ⅰ型为主（48.9%），双根的上颌第二前磨牙以Ⅳ型构型为主（96.6%），在双根、三牙根上颌第二前磨牙中各发现一例Ⅷ型根管。一共728 颗上颌第二前磨牙中，46.8%为单根管（Ⅰ型），52.9%为各种类型的双根管，仅0.3%为三根管（Ⅷ型）（表2，图2）。

3 讨 论

上颌前磨牙常见为双根管或单根管，出现三根管的情况非常少见，此变异形态类似上颌磨牙，三个根管通常包括两个颊根和一个腭根。回顾国内外研究，上颌第一前磨牙三根管发生率为0.4%～9.2%，平均发生率1.7%［2］。例如埃及地区的三根管发生率为1.4%［4］，波兰地区则高达9.2%［2］，西班牙地区为 2.6%［5］；德国波鸿市为2%［6］；中国上海为 0.7%［7］。而上颌第二前磨牙三根管发生率更低，在中国山东为 0.3%［8］，印度［9］和巴西［10］为 0.4%，埃及［4］和西班牙地区［5］分别为1.2%和1.6%，沙特阿拉伯地区报道的发生率最高为5%［11］。本研究收集1 507 个上颌前磨牙CBCT数据，结果显示上颌第一前磨牙三根管发生率为1.8%，与上述研究结果基本一致，上颌第二前磨牙仅发现两例具有三根管构型。多项研究结果差异甚大，可能与研究人群的地域和种族差异、研究方法和技术手段不同，样本量差异，以及研究的纳入标准不同有关。本研究选取的所有上颌前磨牙牙根结构完整，无充填物和修复体，以清晰观察其解剖结构，此纳入标准可能会遗漏部分患牙信息（如曾经行树脂充填或瓷修复、干髓治疗或塑化治疗等对CBCT 影像读取影响不大的上颌前磨牙），造成研究差异。此外本研究结果显示上颌第一前磨牙三根管对称发生率为27.3%，与Li 等［7］报道相似，而上颌第二前磨牙无对称的三根管病例出现。尽管三根管上颌前磨牙发生率不高，临床医师应提高寻找额外根管的意识，尤其当一侧出现三根管上颌前磨牙时，应留意对侧可能出现同样情况，提高变异根管的发现率。

三根管的上颌前磨牙形态多样，在根上、中、下任意位置均可出现根管分叉，分叉的位置高低是影响治疗难度及预后的关键因素，出现在根管中下段的低位分叉极易被遗漏造成治疗失败。Beltes 等［12］研究发现希腊地区的上颌第一前磨牙中，近远中颊根分叉的位置最常见于根中1/3，其次为根上1/3，少见于根尖，颊腭根分叉位置主要位于根中上1/3。Saber 等［4］对埃及地区上颌前磨牙根管结构的研究结果与之相似。而Peiris 等［13］则报道在斯里兰卡地区上颌前磨牙的根管分叉位置主要在根尖段。提示受种族演化和遗传因素的影响，上颌前磨牙根管形态存在显著地域差异。本研究结果显示16 颗三根管上颌前磨牙中，近远中颊根管分叉多位于根管中段，颊腭根分叉位置多位于根上段，有利于通过根管显微镜直视寻找根管口的位置，防止遗漏。但此类患牙根管治疗后如需桩冠修复，其颊侧根管的桩道预备仅限于未出现近远中分叉的冠方，并需谨慎设计桩道的大小及长度，防止根管壁过度切削甚至侧穿。

a：sagittal view of a Vertucci type I maxillary premolar；b：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure a；c：sagittal view of a Vertucci type Ⅱmaxillary premolar shows intercanal communication；d：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure c；e：sagittal view of a Vertucci type Ⅲ maxillary premolar；f：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure e；g：sagittal view of a Vertucci type Ⅳ maxillary premolar；h：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure g；i：sagittal view of a Vertucci type V maxillary premolar；j：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure i；k：sagittal view of a Vertucci type Ⅶ maxillary premolar；l：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure k；m：sagittal view of a Vertucci type Ⅷ maxillary premolar；n：from left to right，cross-section from the coronal third to the apical third corresponding to the position of lines 1-4 in figure mFigure 2 CBCT images in the sagittal plane and axial sections revealed different Vertucci types of the maxillary premolars（as shown by arrows）图2 上颌前磨牙多种根管构型的矢状面和横断面CBCT 图像（如箭头所示）

解剖变异上颌前磨牙治疗难度高，术前明确根管形态、避免遗漏变异的额外根管是治疗成功的前提。Ahmad 等［2］认为观察术前根尖片出现两种表现时，应注意患牙存在多根管的可能：第一，牙根中部近远中径大于或等于牙冠部的近远中径；第二，根管影像突然消失或者偏移牙根中心。怀疑患牙存在多根管时，应通过CBCT 明确根管形态，同时利用根管显微镜的照明放大功能，结合使用超声技术，识别髓室和根管入口的解剖细节，寻找额外根管。进行髓腔通路预备时，开髓洞型应从传统的椭圆形改成颊侧向近远中延伸并指腭侧的“T”形，以形成进入三个根管的直线入口［14］。

上颌前磨牙解剖形态可为单根、双牙根或三牙根，其内部根管系统形态复杂，变异多样，Li 等［7］报道上颌前磨牙存在所有Vertucci 8 种根管形态之余，还发现了两种罕见的根管解剖变异（1-2-1-2-1型和2-1-2-1 型），证实了上颌前磨牙形态多样化的根管系统。本研究共观察到7 种Vertucci 根管形态，其中上颌第一前磨牙以Vertucci Ⅳ型为主，而上颌第二前磨牙则以Vertucci Ⅰ型最为常见，结果与文献［8，15］报道一致。与双牙根和三牙根上颌前磨牙相比，单牙根上颌前磨牙的内部根管形态更为复杂多样，除了Ⅰ型根管，其它Vertucci 类型根管可出现各种错综复杂的管间交通、低位根管分叉以及难以清理的不规则峡区等，给临床诊疗带来挑战，术前应对根管形态作全面准确了解，提高治疗的成功率。

CBCT 逐渐应用于临床，通过三维成像技术，克服了传统根尖片图像重叠、变形等限制，可无创、快速提供清晰的牙齿冠状面、矢状面、横截面的形态结构，为口腔诊疗提供可靠依据。传统的透明牙染色法是研究根管形态的金标准，Neelakantan 等［16］报道 CBCT 可达到与透明牙染色法一样的准确率，是临床诊断复杂、变异根管的有效工具，术前CBCT 检查对发现变异根管、定位根管口具有重要辅助作用，此外相比micro CT 等样本量有限的体外研究方法，CBCT 更适于大样本分析牙根和根管形态。本研究通过CBCT 研究报道上颌前磨牙复杂多变的根管形态，为临床诊疗提供解剖依据。

综上所述，上颌前磨牙根管系统复杂，上颌第一前磨牙三根管的发生率显著高于上颌第二前磨牙，前者具有一定比例的对称率。医师诊疗前应留意根管解剖变异的可能，利用CBCT 和显微镜等设备充分了解根管形态，提高治疗成功率。